别忽视伤病险理赔中的医院等级因素

文/段伟平

理赔成了一条难走的“取经路”。其实，这里边除了个别保险代理人的因素外，投保人是否也应该从自身找找原因呢？

时下，保险已经成为人们生活的一部分，可以说，对于保险人们已经从陌生到熟悉，从一味抵触到慢慢接受，不再像过去那样 “谈险色变”。在平时人们谈起保险来，也能说上个一二三四。但是到了真遇到险事需要理赔的时候，却又不是那么顺风顺水，而是麻烦多多。因为理赔而闹纠纷的事件也不时见诸于媒体，保险公司提出的理由要么是不合规定，要么是什么地方违反了条规。总之，理赔成了一条难走的 “取经路”。其实，这里面除了个别保险代理人的因素外，投保人是否也应该从自身找找原因呢？如果是因为投保人自身的原因，忽略了一些必须准备的事项，最后导致不能理赔，那就实在太冤枉了。下面这则案例，相信会对你谨慎投保顺利理赔有所帮助。

[案例回放]

李晓虹10岁的儿子发生意外，左脚骨折，李晓虹夫妻俩急忙把儿子送往某市二级甲等医院，在经过及时手术治疗后，儿子的骨折得到了医治，没有留下不良的后遗症。可这个医院治疗人员比较多，在住院3天后，医生建议孩子转到了这家医院联合设置的一所地区性医院就医。

李晓虹想：这家医院要治疗的病人这么多，如果在这里继续治疗，可能也得不到医生全心的治疗，在伤情稳定的情况下，转入这家医院的下属医院也算稳妥。于是，按医生的建议，孩子转到了地区性医院。

经过一个多星期的治疗，孩子的伤好了，医疗费共花去3000多元，这时李晓虹想起为儿子买了医疗险和意外伤害险，就去保险公司索赔。可李晓虹万万没想到，保险公司告之她只能理赔二级医院的费用，而在那家下属地区医院的费用却不能理赔。

李晓虹听到这个消息，傻眼了。当时自己是送孩子到二级医院的，可是由于医院人满为患才转向地区医院，患者在无奈的情况下，却要自己蒙受医疗费用损失，李晓虹心里实在不服气，但保险公司拿出保险合同规定理赔的医院要求：二级以上的医院级别。李晓虹面对合同也无话可说，自己的苦水自己咽，后悔自己当初没把合同的细节看清楚。

[原因剖析]

时下各大城市的一些大医院往往人满为患，无法满足病员的需求，大医院便与地段医院尝试合办的模式。尤其是联合病房，一些大的医院在病房供不应求时，往往会与地区医院合办联合病房，但是联合病房定性还不明确，尚未纳入社保医疗、住院基金以及商业医疗保险可报销的范畴，所以目前联合病房还不属于承保范围内的医院，投保人在治疗时要加以注意，分清医院的级别，不要以为与大医院联合的地段医院同样是享受一样的医院级别。

[专家建议]

因此，投保人在投保时就应主动了解清楚哪些医院才能获得理赔，以避免出险后不必要的麻烦。

要认清医院的级别。医院按功能、任务不同划分为一、二、三级：一级医院：是直接向一定人口的社区提供预防、医疗、保健、康复服务的基层医院、卫生院。二级医院：是向多个社区提供综合医疗卫生服务和承担一定教学、科研任务的地区性医院。三级医院：是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教学、科研任务区域性以上的医院。各级医院经过评审，按照医院分级管理标准确定为甲、乙、丙三等，三级医院增设特等，共三级十等。

因为保险合同中规定的医院，一般是指具有系统性诊疗程序或手术设备的，经国家卫生行政部门认定的二级或二级以上综合性医院和专科医院，但不包括观察室、联合病房和康复病房、地段医院、疗养院、乡 （镇）卫生院、外宾病房、家庭病床等。

不可否认，在生活中不可预料的事情太多，假如李晓虹的儿子的情况万分危急，不能赶往远处的二级以上医院，为了生命和安危，只好送往最近的地段医院治疗抢救。等到日后理赔，若理赔级别不够保险公司的规定，就得不到理赔。但是在情况紧急的情况下，家长心急如焚，也不会去理会那家医院是三级还是一级。

目前国外的医院理赔制度已经比较完善。国外只要是具有医师执照的医生诊断治疗的费用，保险公司都予以理赔，不存在联合病房的医疗发票不能报销的问题。但由于我国医师考核体系还不完善，目前推行这样的制度还为时尚早。据了解，保险公司之所以规定医院的级别，是因为不加限制，就不能控制医疗救治费用，而一定级别的医院具有相应的信誉保证，能减少道德风险。但目前也有一些保险公司在意外险这样的险种中，明确提出理赔不需要考虑医院级别，体现“人性化”的理赔制度。

当然，有时住院即使治疗的是二级医院，你在理赔上也会遇到困难。提醒投保者：投了医疗费用的保险，客户在出险时就要注意治疗的医院是否符合保险合同规定的条件。因为，有些保险公司在合同中注明了具体的理赔医院，客户出险时只有选择了保险公司规定的医院治疗才可以顺利得到理赔。因此，目前不少理赔纠纷都是因为未到保险公司的指定医院去治疗而引起的。一般保险公司都要求客户到指定的医院就医，以便理赔。

有些保险公司没有写明医院的级别要求，而是在全国范围内指定可以理赔的医院，客户可以通过客户服务电话来了解情况，避免因为医院不符合规定而得不到理赔。遇到特殊情况，采取就近原则，比如发生外伤、有生命危险等，无法去符合条件的医院时，一定要让医院方出具相关证明，可先在就近医院，与保险公司联系后，并在情况缓解时尽快转到符合条件的医院。