椎动脉颅外段与颅内段闭塞的TCD血流动力学比较

张莹 刘红英 刘卫彬 高庆春

椎动脉闭塞是引发后循环缺血的主要原因之一，临床主要依据数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）检查结果和椎动脉解剖特征分为颅外段闭塞和颅内段闭塞。本研究以DSA为“金标准”，采用经颅多普勒超声（transcranial doppler，TCD）检测，比较颅外段闭塞患者与颅内段闭塞患者两者的血流动力学差异。

1 对象和方法

1.1 观察对象 来源于2005－01－2015－04广州医科大学附属第二医院收治的后循环缺血性脑卒中患者62例，男45例、女17例，年龄40～73岁，平均（61±7）岁。纳入标准：（1）所有患者均行TCD、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）或计算机断层扫描（computed tomography，CT），MRI或CT提示后循环缺血性脑卒中；（2）颅外段闭塞：椎动脉枕骨大孔段（V4段）之前闭塞；（3）颅内段闭塞：椎动脉V4段之后闭塞。剔除标准：（1）颈动脉、基底动脉重度狭窄或闭塞患者；（2）锁骨下动脉狭窄患者。所有患者以DSA报告为依据，分为颅外段闭塞组和颅内段闭塞组。颅外段闭塞组32例，男23例、女9例，年龄40～68岁，平均（62±8）岁；颅内段闭塞组30例，男22例、女8例，年龄43～73岁，平均（60±7）岁。随机选取同期因神经科疾病住院、DSA检查结果阴性者34例为正常对照组（对照组），男22例、女8例，年龄45～72岁，平均（60±7）岁，其中，TIA患者16例，腔隙性脑梗死患者14例，头痛、头晕等患者4例。此组患者均经CT或MRI排除前循环大面积脑梗死及后循环梗死。3组间年龄、性别差异无统计学意义（P＞0.05）。

DSA检查采用GE－innova 3100血管造影机。椎动脉狭窄程度的测量按照北美症状性颈动脉狭窄试验法［1］计算，狭窄率（%）＝（1－狭窄处血管直径）／远端正常血管直径×100%。狭窄分级标准为轻度0～50.0%（不包括50%），中度50.0%～70.0%（不包括70%），重度70.0%～99.9%及闭塞。

1.2 方法 TCD检查 采用德国DWL公司的 Multi－Dop X型诊断仪；经枕窗探测双侧椎动脉及基底动脉。记录各动脉的收缩期峰值流速（peak systolic veloeity，PSV）、血管搏动指数（pulsatility index，PI）及频谱形态。

1.3 统计学处理 使用SPSS17.0软件进行分析。计量资料均符合正态分布，用均数±标准差描述，各组内患侧与健侧比较采用t检验；3组间均数比较采用方差分析，进一步两两比较采用LSD法。检验水准α＝0.05。

表1 三组椎动脉血流动力学比较 （）

表1 三组椎动脉血流动力学比较 （）

注：与正常对照组比较，＊P＜0.01；与颅内段闭塞组比较，﹟P＜0.01；与同组健侧比较，△P＜0.05，△△P＜0.01；对照组以左侧为健侧，右侧为患侧

健侧颅外段闭塞组 32 30.94±16.29＊△△ 73.62±19.89＊ 0.78±0.28＊﹟△组别 例数 PSV（cm／s）患侧 健侧PI患侧1.01±0.20颅内段闭塞组 30 26.01±12.96＊△△ 62.39±15.72＊△△ 1.53±0.19＊ 0.95±0.13对照组 34 36.67±10.64 36.29±10.47 0.92±0.13 0.94±0.17 F值0.000 0.000 0.000 0.192 10.427 17.212 22.427 2.256 P值

2 结果

颅内段闭塞组30例中，6例（20%）TCD检查于颅内段未探及血流信号，24例（80%）于入颅近段可及“单峰”血流频谱，随深度加深血流信号逐渐减弱，至远段血流信号消失。颅外段闭塞组32例中，TCD检查可探及低流速圆钝频谱27例（84.38%），低流速切迹频谱2例（6.25%），未探及血流信号3例（9.38%）。

2.1 两组中患侧与健侧血流动力学比较 结果见表1。对照组双侧椎动脉PSV、PI差异均无统计学意义（P＞0.05）。椎动脉颅外段闭塞组及颅内段闭塞组患侧椎动脉PSV均低于健侧（分别t＝－11.469，t＝－7.313，均P＝0.000）。颅外段闭塞组患侧椎动脉PI低于健侧（t＝－2.242，P ＝0.021），颅内段闭塞组高于健侧（t＝－14.702，P＝0.000）。

2.2 组间比较 结果见表1。3组间患侧椎动脉PSV、PI比较差异均有统计学意义（均P＝0.000）。三组间两两比较，颅内段闭塞组患侧椎动脉PSV低于对照组（P＝0.000），亦低于颅外段闭塞组，但差异无统计学意义（P＝0.072）；颅内段闭塞组患侧PI高于对照组及颅外段闭塞组（均P＝0.000）；颅外段闭塞组患侧椎动脉PSV及PI均低于正常对照组（P＝0.000）。

三组间比较，健侧椎动脉PSV差异有统计学意义（P＝0.000），PI差异无统计学意义（P＞0.05）。三组间两两比较，颅外段闭塞组及颅内段闭塞组健侧PSV比较差异无统计学意义（P＞0.05），但此两组均高于对照组（P＝0.000）。

3 讨论

后循环缺血性脑卒中患者椎动脉颅外段闭塞后，TCD检查中，少数患者椎动脉颅内段无法检测到血流信号，大部分患者却仍可探及到血流信号，表现为低流速低阻力频谱，推测这种现象为椎动脉颅外段闭塞后，来自于颈外动脉、颈深动脉、甲状颈干、肌支等侧支开放供血至颅内段所致。此外，在TCD检查中仍有少数患者的椎动脉颅内段表现为低流速高阻力型细小切迹频谱，如同椎动脉1期盗血频谱，出现此种频谱的原因，考虑为椎动脉近端即颅外段闭塞后，远端（即颅内段）压力明显降低，而瞬间出现血流折返。本研究发现，后循环缺血性脑卒中患者椎动脉颅内段闭塞，TCD表现为低流速高阻力频谱，甚至是单峰频谱，与Kimura等［1］研究结果一致。然而椎动脉发育不良在TCD检测中，亦表现为这种低流速高阻力频谱，两者难以鉴别［2］。此种情况下，应通过TCD检测椎动脉全长，即沿着椎动脉分别减少和提高检测深度，若随着深度增加，血流信号逐渐减弱直至消失，考虑椎动脉闭塞可能性很大；倘若椎动脉全长都是这种低流速高阻力频谱，则提示是单侧椎动脉发育不良可能性大。

周瑛华等［3］指出，双侧椎动脉血流速度及血管PI对称性的比较，对TCD诊断椎动脉闭塞性病变有重要参考价值。本研究亦支持这一结论，本研究发现，椎动脉颅外段闭塞及颅内段闭塞组健侧椎动脉PSV均高于正常对照组，考虑原因为患侧椎动脉闭塞时，健侧椎动脉出现代偿，导致血流速度增快，依靠增加血流量从而供应基底动脉及其远端分支。亦有研究表明［4］，当一侧椎动脉严重狭窄或闭塞后，健侧椎动脉管径出现代偿性增宽，将有利于减少后循环缺血的发生。从理论上分析，增宽的管径也会导致椎动脉血流速度增快。这也间接支持了本研究的上述结论。

综上可见，对于后循环缺血性脑卒中的患者可以采用TCD检查，根据其椎动脉颅内段血流动力学变化特点，诊断出椎动脉闭塞及其闭塞的节段，这将有助于临床医生及时诊断并减少患者的检查费用。

［1］Kimura K，Yasaka M，Moriyasu H，et al.Ultrasonographic evaluation of vertebral artery to detect vertebrobasilar axis occlusion［J］.Stroke，1994，25：1006－1009.

［2］Min JH，Lee YS.Transcranial doppler ultrasonographic evaluation of vertebral artery hypoplasia and aplasia［J］.J Neurol Sci，2007，260（1／2）：183－187.

［3］周瑛华，华扬，凌晨，等.血管超声对椎动脉闭塞的血流动力学评价［J］.国际脑血管病杂志，2009，17（8）：568－572.

［4］Sakamoto S，Ohba S.Transient headache related to enlargement of the contralateral vertebral artery after vertebral artery occlusion［J］.Surg Neurol，2008，70（5）：463－465.