清热化痰法联合西医常规治疗慢性阻塞性肺疾病疗效的Meta 分析*

李代深，陈斯宁，郑景辉

（1.广西中医药大学，广西 南宁530001；2.广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁530011）

慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种具有气流受限特征的疾病，其气流受限多呈进行性发展、不完全可逆，是严重危害人类健康的常见病多发病，总患病率达8.2%[1]。慢性阻塞性肺疾病属中医“肺胀”、“喘症”、“咳嗽”范畴。调查研究表明，痰热壅肺型是慢性阻塞性肺疾病急性发作期最常见的证候[2]，清热化痰法联合西医常规治疗是治疗慢性阻塞性肺疾病的常用治法，目前对该法的疗效评价不一，对疗效的系统综述较少。本研究采用Cochrane 系统评价方法，以评价清热化痰法联合西医常规治疗慢性阻塞性肺疾病疗效的影响。

1 材料与方法

1.1 纳入标准

①清热化痰法联合西医常规治疗慢性阻塞性肺疾病随机对照试验（RCT）或半随机对照试验（CCT），要求病例资料完整，文献研究假设及方法相似，各组间均衡性好。②研究对象：COPD 患者，不受年龄、性别及种族的限制。试验选择研究对象依据目前公认的、权威的西医诊断标准以及中医诊断标准。③试验组使用的干预措施：以清热化痰方药+西医常规治疗。对照组使用的干预措施：西医常规治疗。2 组西医常规治疗包括：氧疗、化痰药物、支气管扩张药物、糖皮质激素药物（以吸入为主）、抗菌药物。④结局评价指标：临床疗效。参照《中药新药临床研究指导原则》[3]或《中药临床药理学》[4]评定疗效。

1.2 排除标准

①文献综述、个例报导、重复报告、动物试验、专家治疗经验文献或无对照的临床试验。②文献中所选病例合并有严重的器质性疾病及（或）严重的并发症。

1.3 检索策略

检索中国医院数字图书馆的中国期刊全文数据库（CNKI）、万方数据库、维普中文期刊数据库、Pubmde 数据库、Embase 数据库从建库至2014 年11 月公开发表的文献。中文检索主题词：“清热祛痰”、“清热化痰”、“清肺祛痰”、“清肺化痰”、“慢性阻塞性肺疾病”、“COPD”。根据不同数据库情况进行主题词联合关键词、自由词综合检索。

1.4 质量评价

采用Jdada 质量计分法[5]。分为1～5 分（1～2 分为低质量研究，3～5 分为高质量研究）。

1.5 资料提取

由两位研究者根据纳入标准阅读所获文献的标题、摘要进行初筛，查找并阅读文献全文进行复筛，判断其是否符合纳入与排除标准，意见不一致时通过讨论或参考第三方意见。

1.6 统计分析

采用Cochrane 协作网提供的RevMan 5.2 软件进行随机效应模型Meta 分析。首先进行异质性检验，以P＜0.05 为检验水准，当纳入文献异质性检验结果P>0.05 时，采用固定效应模型作Meta 分析。反之，当纳入文献异质性检验结果P＜0.05 时，则采用随机效应模型作Meta 分析。计数资料用比值比（OR），计量资料用加权均数差（WMD），计算95%可信区间（CI）。然后采用敏感性分析检测Meta 分析结果稳定性，对多于5 篇分析结果，采用漏斗图分析潜在的发表性偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果

根据检索策略初步检索到中文文献196 篇，英文文献18 篇，共214 篇。根据本研究设定的纳入标准与排除标准，共排除文献206 篇，包括188 篇中文文献及18 篇英文文献，最终纳入8 个随机对照研究[6-13]，共693 例患者，试验组346 例，对照组347 例。

2.2 方法学质量评价

纳人8 篇文献均描述采用“随机数字表”，所有文献均未提到随机方案的隐藏。所有文献均未提到盲法。所有文献均未提到退出与失访。Jdada 评分均为2 分，均属于低质量文献。见表1。

表1 纳入研究文献基本特征与方法学质量评价

2.3 Meta 分析

2.3.1 临床疗效

共纳入8 篇文献[6-13]，其中1 篇[8]文献中有效率为100%，软件自动剔除，剩余7 篇文献。P=0.97>0.05，I2= 0% 为同质性研究，采用固定效应模型进行Meta 分 析， 结 果 显 示：[OR =5.36，95% Cl（2.94，9.78），（P＜0.00001）]。提示试验组的临床有效率优于对照组，见图1。

2.3.2 PaO2

共纳入2 篇[6，13]文献，P=0.006＜0.05，I2= 87% 为异质性研究，采用随机效应模型进行Meta 分析，结果 显 示：[WMD=8.14，95%Cl （1.31，14.97），（P ＜0.05）]。提示试验组治疗后PaO2数值高于对照组，见图2。

2.3.3 PaCO2

共纳入2 篇[6，13]文献，P= 0.0003＜0.05，I2= 92%为异质性研究，采用随机效应模型进行meta 分析，结果显示：[WMD=-7.33，95%Cl（-13.75，-0.92），（P＜0.05）]。提示试验组治疗后PaCO2数值低于对照组，见图3。

图2 试验组与对照组PaO2 改善情况Meta 分析

图3 试验组与对照组PaCO2 改善情况Meta 分析

2.3.4 FEV1

共纳入2 篇[6，12]文献，P=0.11>0.05，I2= 62% 为同质性研究，采用固定效应模型进行meta 分析，结果 显 示：[WMD=0.09，95%Cl （-0.01，0.20），（P>0.05）]。提示试验组治疗后FEV1数值未优于对照组，见图4。

2.3.5 FEV1/FVC

共纳入3 篇[6，8，12]文献，P=0.33>0.05，I2=0% 为同质性研究，采用固定效应模型进行meta 分析，结果显示：[WMD=2.75，95%Cl（0.85，4.65），（P＜0.05）]。提示试验组治疗后FEV1/FVC 数值高于对照组，见图5。

图4 试验组与对照组FEV1 改善情况Meta 分析

图5 试验组与对照组FEV1/FVC 改善情况Meta 分析

2.4 敏感性分析

在临床疗效比较的Meta 分析中，经过逐一排除某一研究后再重新进行Meta 分析，结果与未排除之前相比较，未见发生大的变化，说明敏感性低，结果为比较稳定可信，即可认为清热化痰法联合西医常规治疗慢性阻塞性肺疾病疗效的Meta 分析结果较为可靠。

2.5 发表偏倚

以临床疗效改善情况作倒漏斗图进行分析，结果显示倒漏斗图有对称的趋势，说明存在着一定的

发表偏倚。见图6。

图6 纳入文献临床疗效改善情况漏斗图

2.6 安全性评价

共纳入8 篇文献中，仅有1 篇[7]报道治疗组治疗后肝肾功能、大小便常规等检查未见明显异常的情况，其余文献均未见提及是否有不良反应的发生情况。

3 讨论

慢性阻塞性肺疾病是以气道、肺实质和肺血管的慢性炎症为特征。有研究报道，清热化痰方药可直接抑制核转录因子和炎性因子的释放，同时还可以清除氧化剂，提高患者的抗氧化能力，从而达到进一步抑制炎症反应的作用[14-15]。本Meta 分析表明，清热化痰法联合西医常规治疗慢性阻塞性肺疾病临床疗效方面优于对照组（P＜0.05），可以显著改善患者的临床症状，提高患者的生活质量；其PaO2、PaCO2、FEV1/FVC 等指标改善均优于对照组（P＜0.05），FEV1改善未优于对照组（P>0.05）。

4 问题与展望

本次Meta 分析中，较全面地回顾了清热化痰法联合西医常规治疗慢性阻塞性肺疾病临床研究的基本情况，同时也发现，在这些研究中，较多研究设计都存在着较多的问题，例如纳入文献质量普遍低下，遵循标准程度不足，研究设计缺陷比较明显。这些问题的存在，在一定程度上影响了其结论的可靠程度，从而影响了Meta 分析的结论。仅以本项Meta 分析作为基础，目前对于中医的清热化痰法联合西医常规治疗慢性阻塞性肺疾病疗效尚不能得出最终的结论。因此，中医药、中西医结合的临床科研还需要在研究设计等方面进行进一步规范与提高，开展更多前瞻性、大样本、多中心的随机对照试验。

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