CT、MRI对髓核游离型椎间盘脱出症诊断价值对照分析

姚灵生

CT、MRI对髓核游离型椎间盘脱出症诊断价值对照分析

姚灵生

目的 探讨CT、MRI不同扫描方法及扫描序列对髓核游离型椎间盘脱出症的诊断价值。方法 对42例髓核游离型椎间盘脱出症的CT、MRI表现与手术所见进行对比分析。结果 42例经手术证实均为髓核游离型椎间盘脱出症，CT诊断34例，诊断符合率为80.95%，MRI诊断41例，符合率为97.62%。两者对髓核游离型椎间盘脱出症诊断差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 CT和MRI对髓核游离型椎间盘脱出症诊断均有较高的准确率。较之CT 而言，MRI在诊断髓核游离型椎间盘脱出症中有更高的价值。

腰椎间盘脱出；髓核游离；核磁共振

椎间盘突出症是由于椎间盘退行性病变及外力作用引起的椎间盘纤维环外凸或破裂、髓核组织突出刺激和压迫椎管内神经根血管脊髓或马尾神经所致的一种综合征。Modic将其分为膨出、突出、挤出、髓核游离4型。而髓核游离型椎间盘脱出是由于椎间盘退变及外力作用引起的髓核突破纤维环及后纵韧带等，脱离椎间盘平面进入上下椎管的椎间盘突出症，脱出之椎间盘与原椎间盘游离，完全分开，相对其他型腰间盘突出类型少见[1]，但其临床症状明显，可出现各种神经感觉和运动功能障碍，比如马尾综合征等。及早诊断及时手术，患者症状可完全恢复。因此及早作出明确诊断，意义重大。CT、MRI简便易行、诊断准确率高，是检查椎间盘突出症最常用的两种方法，通过对42例经临床手术确诊为髓核游离型椎间盘脱出患者的CT、MRI诊断结果进行对比评价分析，了解两者在髓核游离型椎间盘脱出的影像学诊断准确性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究资料来源于2011年10月～2014年8月河南省安阳市中医院收治的42例经CT、MRI诊断为椎间盘脱出髓核游离，并有病理结果的患者，其中男24例、女18例，42例均为髓核游离型腰椎间盘脱出症，年龄34～68岁，平均年龄（52±1）岁，病程1个月～6年。

1.2 检查方法 CT检查方法：CT型号为飞利蒲Brilliance 128层CT；矩阵为1024×1024，螺距为1，0.625mm的层厚；对患者进行无间隔连续性扫描；疑似病例可加做0.4mm薄层高分辨重建。对不典型患者需鉴别诊断时进行多期动态增强扫描，设置螺距为1，0.625mm的层厚，经肘静脉注射非离子型造影剂，剂量1.5～2.0mL/kg，注射速度3mL/s,动脉期为30s，静脉期为50～60s延迟时间120s,视增强效果而确定继续延迟时间，一般不超过360s。

MRI检查方法：采用Philips achive1.5T高场双梯度MRI扫描仪行常规检查，患者仰卧位，常规采用矢状位、横轴位,必要时加做冠状位。扫描序列及参数，矢状位T1WI:TR/TE（重复时间/回波时间）400/10ms；T2WI:TR/TE 3000/100ms；T2WI(spectral attenuated inversion recovery,SPAIR)（频率选择反转恢复衰减）:TR/TE 2500/100ms。FFE（fast field echo）（快速梯度回波序列）T2WI:TR/TE255/14，层厚4mm，层距0.4mm，FOV（视野）30cm×30cm矩阵180×240，连续扫描12～15层，激励次数2～4次。横断位，扫描序列为TSE T2WI：TR/TE 3000/120ms，层厚4mm，层距0.4mm，FOV 20cm×20cmt矩阵340×240，连续扫描3～5层，激励次数 6次。增强扫描为T1WI TSE序列，GD-DTPA（钆喷酸葡胺）对比剂剂量0.2mmol/kg,行三期增强扫描，采用矢状位、横轴位及冠状位扫描。

1.3 统计学方法 采用SPSS17.0软件处理数据。计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

42例经手术证实均为髓核游离型腰椎间盘脱出症，采用CT、MRI分别扫描处理，两者准确率方面，CT诊断出34例，误诊为肿瘤3例、5例漏诊，准确率为80.95%(34/42)；MRI诊断41例，仅有1例误诊为肿瘤，准确率97.62%(41/42)，2组比较差异有明显统计学意义（χ2=4.480，P=0.034）。提示较CT组，MRI对髓核游离型椎间盘脱出症诊断准确率显著。两者漏诊率方面，CT组漏诊率11.90%（5/42）明显多于MRI组漏诊率0%（0/42）,因此2组比较有统计学意义（P=0.024），提示较CT组，MRI对髓核游离型椎间盘脱出症诊断漏诊率低。误诊率方面，CT组误诊率7.14%（3/42）与MRI误诊率2.38%（1/42）（χ2=0.415，P=0.519），提示CT与MRI对髓核游离型椎间盘脱出症诊断误诊率相当。

髓核游离型椎间盘脱出症CT表现：CT表现为位于椎管内的软组织密度影，其密度与母体椎间盘相仿。见图1、2。有时可见病灶钙化，以位于突出母体椎间盘后缘硬膜囊外上或下方居多，其次为位于其相应椎间孔区。增强扫描病灶无强化或病灶周围环形强化[2]。见图6。这种强化以延迟扫描更为明显。脱出椎间盘之椎间隙常狭窄。见图5、6。

图1 CT平扫轴位表现为硬膜囊左侧的软组织密度影（图1～4为髓核游离型椎间盘脱出症同1患者）

图2 CT平扫矢状位显示为L4～5平面椎管内软组织密度影，其密度与母体椎间盘相仿。L4～5椎间隙略狭窄

髓核游离型椎间盘脱出症MRI表现：常规SE序列游离髓核表现为位于椎管内的结节状在T1WI上呈中等或低信号，但较脑脊液信号稍高，T2WI上，呈中等或低信号。见图3、7。信号常常不甚均匀。以位于突出母体椎间盘后缘硬膜囊外上或下方居多，其次为位于其相应椎间孔区，位于硬膜囊内及硬膜囊后者少见。MRI较典型表现为在FFE T2WI序列上表现为与母体椎间盘呈相同信号影，可借此与椎管内其他肿块性病变鉴别。见图8，增强扫描病灶无强化或病灶周围环形强化，以延迟扫描周边强化更为明显。见图4，其总体强化效果要比CT强化效果高。

图3 MRI常规SE序列T2WI L4～5平面椎管内结节状低信号，信号不甚均匀

图4 MRI增强扫描T1WI L4～5平面椎管内病灶周围环形强化

图5 CT表现为L4～5平面椎管内软组织密度影，其密度与母体椎间盘相仿，椎间隙狭窄（图5、6）（图5～8为髓核游离型椎间盘脱出症同1患者）

图6 CT增强扫描病灶无强化

图7 MRI常规SE序列T2WI L4～5平面椎管内结节状低信号，信号不均匀

图8 MRI FSE序列上表现为L4～5平面椎管内结节状与母体椎间盘呈相同信号影

3 讨论

3.1 游离髓核的病理基础 髓核游离型椎间盘突出较椎间盘突出症其他类型少见，属于椎间盘损伤型疝出[3]，髓核游离好发于L4～5，L5～S1椎间盘，脱出的髓核表现为与母椎间盘不相连续的硬膜外肿块，形成独立的团块。它可能出现在后纵韧带前或后，也可以离开原椎体间隙上下侧方移位，偶尔可以进入硬膜囊内，可向上、下或侧位延伸，极少数延伸至硬膜囊背侧。结果引起椎管狭窄，神经根受压。路闯等[4]将游离型腰椎间盘突出症分为4型。Ⅰ型(为椎体后移位型):Ia,髓核游离移位至上位椎体后方；Ib,游离移位至下位椎体后方。Ⅱ型(为椎间孔移位型):Ⅱa,脱出髓核游离移位至椎间孔内；Ⅱb,脱出髓核游离移位至椎间孔外。Ⅲ型(为硬膜囊内型):脱出髓核游离移位至硬膜囊内。IV型(为硬膜囊后型):脱出髓核游离移位至硬膜囊后方。其中以Ⅰ型最多，约占56.24%；Ⅱ型次之，约占28.12%；Ⅲ型、IV型较少，分别占9.37%和6.25%。

髓核游离型椎间盘脱出一般分为急性脱出和慢性脱出。急性脱出常有纤维环断裂，部分或全部髓核脱出游离椎管内。慢性脱出，多由椎体负荷过重，加之对硬膜长期波动性刺激，髓核脱出并突破硬膜，进入蛛网膜下腔及神经根袖内[5]。

3.2 CT及MRI影像检查结果分析 CT影像检查结果分析:CT扫描时间短，费用低，无禁忌证，设备普及，成为常规椎间盘突出症的首选方法，特别对椎间盘钙化、积气显示明确，现诊断技术也较为成熟。然而对髓核游离型椎间盘脱出症诊断及鉴别诊断具有一定局限性，本组42例常规CT扫描出34例，误诊为肿瘤3例、5例漏诊，漏诊率为11.90%，其可能原因：(1)常规CT扫描范围小，仅能行横断位成像,造成扫描范围外病灶遗漏，MDCT虽然克服了前者缺点，但其不能仅靠平扫来鉴别病变性质。(2)扫描间隔过大，游离的髓核可在椎管上下移动，范围可达10～20mm。部分脱出的髓核可游离至椎管内，不在相应椎间隙水平，扫描间隔过大，不能扫到游离髓核或仅扫到游离髓核的一小部分。势必造成漏诊或误诊。(3)CT软组织分辨力较低，对于密度相近的组织分辨能力差，如果患者椎管脂肪组织少，硬膜囊及神经根等椎管内组织与游离髓核为等密度，将易于出现漏诊或误诊，甚至将脱入椎管内的髓核组织误诊为肿瘤组织。

MRI影像检查结果分析:本组观察髓核游离型椎间盘脱出使用矢状位T1WI，T2WI，FSE序列及轴位T1WI序列。一般来说，游离髓核在T1WI上呈中等或低信号，但较脑脊液信号稍高，T2WI上，呈中等或低信号，FFE序列上游离髓核与母体椎间盘信号相同均为高信号。利用各序列信号特点，不仅可以观察游离髓核信号改变，而且可以直接显示纤维环破裂程度，以及脊髓、神经根受压情况，在矢状位T2WI上，脑脊液呈高信号，髓核呈较高信号，可清楚显示母体椎间盘髓核缩小，同时显示游离髓核的移动位置和形态，有利于明确游离髓核与硬膜囊、脊髓、神经根的位置关系，有助于临床术前精确定位与定性诊断。较之其他影像学方法，MRI对游离体的检出手术位置符合率为100%[6]。MRI检查对髓核游离型椎间盘脱出有1例误诊为神经源性肿瘤，是由于其位于硬膜囊后，且呈环形强化特点，故造成误诊；后仔细审片发现病灶FFE序列与母体椎间盘呈相同信号特点，且病变本身不强化，应诊断为髓核游离型椎间盘脱出。此例由于读片仓促导致误诊。

3.3 髓核游离型椎间盘脱出症的鉴别诊断 髓核游离在椎管内形成肿块样表现，需与椎管内神经源性肿瘤、脊膜瘤、硬膜外血肿和硬膜外脓肿相鉴别。其鉴别诊断能力以MRI较有优势，其中与常见肿瘤相鉴别如下。(1)游离髓核的MRI信号与母体椎间盘或相邻椎间盘信号接近或略低信号，和椎管内肿瘤MRI信号存在差异。(2)髓核游离常伴椎间隙变窄，髓核明显缩小或空虚、椎间盘变性、椎体终板炎，而椎体骨质破坏，椎间孔扩大常为椎管内肿瘤的伴随征。(3)增强扫描髓核边缘环形强化，中心不强化，而神经源性肿瘤及脊膜瘤常呈持久性均匀性或不均匀性明显强化，神经源性肿瘤可成哑铃状改变，脊膜瘤强化可出现“硬脊膜尾征”。(4)动态观察，急性游离髓核在6个月后可吸收变小，而肿瘤则会逐渐变大[7]。血肿有特征性信号不难鉴别。硬膜外脓肿有椎间盘炎所致临床症状典型，DWI序列上脓肿呈明显弥散受限的高信号改变，以此可资鉴别。

3.4 对本研究结果探讨 髓核游离型椎间盘脱出的游离髓核在椎管内的位置不同其患者可有不同表现，大多数游离髓核位于后纵韧带之下并向上或向下延伸，大多数并不穿破此韧带，有少数病例游离髓核可穿通韧带进入椎管，此时游离髓核进一步向侧方、上方、下方甚或向后方延伸移位，引起相邻处椎管狭窄；脊髓或神经根受压，极少数穿破硬脊膜的腹侧，可进人硬膜囊内[8]。CT、MRI对髓核游离型椎间盘脱出症诊断均有较高的准确率。较之CT而言MRI凭借其丰富的扫描参数和多序列扫描在诊断髓核游离型椎间盘脱出症中有更高的价值。本研究结果表明，CT对髓核游离型椎间盘突出诊断准确率为80.95%；MRI诊断准确率可以达97.62%。2组比较有明显差异。周康荣等[9]也认为MRI可从任意平面清晰地显示椎管内外组织成分的相互位置关系，所提供的信息比较全面详细，诊断的准确率优于脊髓造影、CT扫描等；加之MRI无辐射，软组织对比和分辨力高，能为髓核游离型椎间盘突出症早期临床及手术治疗提供重要依据。因此MRI可作为髓核游离型椎间盘突出症的首选诊断方法。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.31.022

河南 455000 河南省安阳市中医院医学影像科 （姚灵生）