9号小针引导25G脊麻针在剖宫产术中的应用

孟哲贤 李艳超 潘道波

9号小针引导25G脊麻针在剖宫产术中的应用

孟哲贤 李艳超 潘道波

目的 探索9号小针引导25G（0.5mm）脊麻针在剖宫产中的应用。方法 择期单胎足月剖宫产产妇200例，ASAⅠ～Ⅱ级，随机均分为R、H组（n=100）。R组常规于L3～4间隙正中入路行硬膜外和腰麻联合麻醉，术毕硬膜外术后镇痛。H组使用9号小针引导25G（0.5mm）脊麻针于L3～4间隙正中入路行单次腰麻，术毕行静脉术后镇痛。观察2组间穿刺操作时间，穿刺成功率，麻醉前（T1）、麻醉后2min（T2）及手术后（T3）血流动力学指标，术后24h及72h背痛率，从穿刺疼痛、术中疼痛及术后疼痛等方面评价患者满意率。结果 2组间产妇年龄、孕周、体质量、麻醉平面、心率差异无统计学意义；组内比较患者术中血流动力学：与T1相比，T2时患者血压下降(P＜0.05)；与R组相比，H组麻醉操作时间降低(6.5±2.2min vs 15.8±3.5min,P＜0.05)，术后背痛率降低(P＜0.05)，患者满意度增高(99% vs 91%,P＜0.05)。结论 9号小针引导25G（0.5mm）脊麻针在剖宫产中的应用有明显的优越性，可以推广。

小针；脊麻针；剖宫产

硬膜外麻醉时穿刺时骨膜损伤、肌肉血肿、韧带损伤及反射性肌肉痉挛均可导致背痛。截石位手术因肌肉松弛可能导致腰部韧带劳损。现在常用的腰硬联合麻醉包为22号硬膜外穿刺针引导行腰麻，穿刺损伤较大。笔者在临床中发现可以使用9号针引导25G脊麻针进行单次腰麻。本文探索了9号小针引导25G（0.5mm）脊麻针在剖宫产中的应用。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 择期单胎足月剖宫产产妇200例，ASAⅠ～Ⅱ级，随机分为2组，常规组(R组）和小针引导组（H组）各100例。排除标准：严重妊娠并发症者；肝肾功能障碍或心血管疾患；凝血功能障碍；脊柱畸形；椎旁感染。

1.2 操作方法 常规组行硬膜外-脊麻联合麻醉。按照现代麻醉学中的方法选L3～4间隙正中入路硬膜外腔隙穿刺成功后，用25#腰穿针穿刺进入蛛网膜下腔，回抽脑脊液顺利后注入麻醉药0.5%布比卡因注射液（重比重）2.5mL，置管，调节麻醉平面至T5～7。术毕硬膜外术后镇痛（配方：罗哌卡因100mg，芬太尼0.5mg昂丹司琼8～100mL，2mL/h）。小针引导组选L3～4间隙，局麻，使用一次性10mL注射器黄色针头（9号，31mm）正中穿刺突破棘上韧带后，将一次性腰硬联合麻醉包中25#腰穿针直接套在针头内进行穿刺。仔细体会，可有两次突破感，回抽脑脊液顺利后注入麻醉药。术毕使用静脉术后镇痛（配方：芬太尼1mg，布托啡诺5mg，昂丹司琼8～100mL，2mL/ h）。如果碰到骨质，将腰穿针退到针头内，再将针头调整方向后重新穿刺。

1.3 观察指标 穿刺操作时间，穿刺成功率，麻醉前（T1）、麻醉后2min（T2）及手术后（T3）血流动力学指标，术后24h及72h背痛率，从穿刺疼痛、术中疼痛及术后痛等方面评价患者满意率。满意度调查时分为满意、比较满意和不满意，以满意和比较满意患者的和来计算总体满意率。

1.4 统计学方法 所有资料使用SPSS16.0软件进行统计学处理。计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组产妇年龄、孕周、体质量、麻醉平面差异无统计学意义。见表1。

表1 产妇的一般资料（±s）

表1 产妇的一般资料（±s）

组别例数年龄（岁）孕周（周）体质量（kg）平面（T）H组10028.5±6.438.6±1.068.5±7.16.2±0.9 R组10028.0±5.338.5±0.867.3±5.96.4±0.7

2.2 患者术中血流动力学显示与T1相比，T2时患者血压下降(P＜0.05)，心率无明显变化。见表2。

2.3 与R组相比，H组麻醉操作时间降低(P＜0.05)，术后24h及72h背痛明显降低(P＜0.05)，患者满意度增高(P＜0.05)。大部分腰痛患者随着时间的延长逐渐好转无需处理，但是R组有两例患者疼痛较重，需要使用止痛药物治疗；而H组患者没有进行特殊处理逐渐好转。见表3。

表2 产妇血流动力学指标（±s）

表2 产妇血流动力学指标（±s）

注：与H组比较，aP＜0.05；组内与T1比较，bP＜0.05

组别数据时点SBP（mmHg）MAP（mmHg）HR（次/分）T1118.7±12.287.0±9.690.1±14.5 H组100T2102.0±13.1b72.8±13.3b93.3±18.2 T3115.3±10.180.0±8.6b91.3±15.7 T1118.6±10.386.2±7.890.5±15.2 R组100T297.4±14.8ab68.8±14.1b91.7±23.0 T3114.4±11.579.6±8.1b90.4±15.8

表3 产妇穿刺操作时间、穿刺成功率、术后背痛率、满意率比较

3 讨论

腰麻联合硬脊膜外麻醉与传统硬膜外麻醉与脊麻相比，具有起效快，方便追加麻醉药，延长麻醉时间，便于术后硬膜外镇痛等优点。然而在一些短小手术中硬膜外追加药物的机会很少，一些膀胱镜手术术后疼痛轻微或不痛，通常不进行术后硬膜外止痛，在这样的手术病例中硬膜外腔置管价值不大，硬膜外穿刺目的只是为了进行针内针腰穿。常规做硬膜外麻醉穿刺时，一般使用的是16G穿刺针，其外径为1.6mm。其圆盾形的尖端切口在穿刺中使棘上韧带受到损伤，导致术后腰背疼痛。在进行硬膜外穿刺时，将穿刺针固定在棘上韧带的正中对顺利进行穿刺很重要。而这种穿刺针针头圆盾，很容易发生移位而无法固定于正中，反复穿刺，更加重了棘上韧带的损伤。损伤引起局部无菌性炎症和反射性肌肉痉挛，从而产生术后腰痛。有研究发现硬膜外穿刺操作导致的腰背疼痛率达到16.7%[1]。肥胖、患者体位及手术持续时间也是术后腰痛的独立危险因素[2]。麻醉操作时硬膜外腔注入气体大于3mL也增加术后腰痛的发生率[3]。这种腰痛虽然较轻微并且有一定的自愈性，但有时持续数周甚至更长时间。居于上述原因我们将腰麻-硬膜外联合阻滞麻醉进行了改良，采用黄色针头（9号，外径0.9mm）引导腰麻针进行单次腰麻。由于25G腰穿针较细，硬度不够，往往无法穿过肌肉及韧带且无法在组织内确定穿刺的方向，穿刺操作时间延长[4]。本研究设计采用9号细针引导细针腰穿时无需常规硬膜外穿刺，进一步降低创伤。在本研究中，R组术后24h和72h的腰痛发生的例数分别是29例和12例，而H组的腰痛发生明显降低，为8例和1例。在随访中我们发现大部分产妇腰痛随着时间的延长逐渐好转无需处理，但是R组有两例患者疼痛较重，需要使用止痛药物治疗。我们发现9号细针恰好可以让腰穿针通过，可以大大地提高腰穿针的抗弯折能力，从而使腰穿针能够穿透肌肉和韧带，还能引导腰穿方向，方便操作。本研究的操作时间为（6.5±2.2）min，明显比常规操作时间短。分析其原因为本操作方法取消了很多步骤如破皮、试负压等。郭善亮等[5]直接使用25G脊麻针进行腰麻，他们的研究中成功率为92%，而我们的方法成功率达到98%。而且失败2例是刚刚研究开始的时候，经验不足。随着操作患者的增多，手法日益熟练，成功率大大提高，后期的研究没有失败的患者。笔者个人的经验是两点，一是要将9号针固定于脊间正中，二是穿刺碰到骨质时要将腰穿针退到9号针内，再将9号针退出1～2cm后调整方向穿刺。

术后满意度调查时发现H组在穿刺时对麻醉操作99例患者满意，而R组为85例患者满意。因为在H组有大部分患者没有感觉到疼痛。而R组有部分患者操作时疼痛难忍，需要补加局麻药，且麻醉操作的疼痛大大增加了患者在随后手术时的精神紧张，这是该组满意率降低的原因之一。理论上术后硬膜外镇痛效果好，不良反应发生低。但是本研究中对术后镇痛的满意度调查时发现H组99例患者满意高于R组的90例患者。因为患者早期运动使导管脱落，导致后期镇痛失败。在本研究中，虽然将导管妥善固定，仍然有10例患者导管脱落，这部分患者术后疼痛是患者满意率降低的主要原因。

综上所述，9号小针引导25G（0.5mm）脊麻针在剖宫产中的应用具有操作简单迅速，操作疼痛轻，患者满意度高的优点，但该方法不能置入硬膜外导管，术后只能使用PCIA的术后镇痛方式，只适合于小于2小时手术的麻醉。

[1] 李兆军.硬膜外穿刺后的腰背痛[J].临床麻醉学杂志，2001，17(11): 647.

[2] Hakim SM,Narouze S,Shaker NN,et al.Risk factors for new-onset persistent low-back pain following nonobstetric surgery performed with epidural anesthesia[J].Reg Anesth Pain Med,2012，37(2):175-182.

[3] 王光,朱国强,王燕,等.硬膜外注入空气量对穿刺后腰背疼痛的影响[J].实用疼痛学杂志，2006，2(1):31-32.

[4] 贾怀阳.25G穿刺针用于蛛网膜下腔阻滞可行性的临床研究[J].山西医药杂志,2011，40（11）：1152-1153.

[5] 郭善亮，刘小兵，周绪峰，等.25G脊麻针单穿腰麻在急诊剖宫产中的应用.实用临床医学，2014，15(7):46-47.

Objective To explore the 9th small needle guide 25G (0.5mm) needles used in spinal anesthesia in cesarean section. Methods Elective single embryo term cesarean section 200 cases, ASAⅠ-Ⅱ, were randomly average divided into group R and group H. Maternal were accepted in accordance with conventional methods of epidural and spinal anesthesia in group R. Epidural analgesia were used after surgery. Maternal were accepted the 9th small needle guide 25G (0.5mm) gap spinal anesthesia needle in the middle of the road trip L3-4single spinal anesthesia. Intravenous postoperative analgesia were used after surgery. Puncture operation time, success rate, changes in hemodynamics before anesthesia (T1), after anesthesia 2min (T2) and after surgery (T3), 24h and 72h after back pain rate from puncture pain were observed between two groups. Evaluation of patient satisfaction rate from the puncture pain, intraoperative and postoperative pain. Results Maternal age, gestational age, weight, anesthesia, heart rate were no significant difference between two groups. The blood pressure drops in T2when compared with T1(P＜0.05). Compared with the group R, the operation time of anesthesia decreased (P＜0.05), Lower back pain after surgery (P＜0.05), patient satisfaction increased (P＜0.05) in group H. Conclusion The 9th small needle guide 25G (0.5mm) needles used in spinal anesthesia in cesarean section has obvious advantages, can be extended.

Small needle; Spinal anesthesia needles; Cesarean

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.31.015

湖南 415000 湖南省常德市第一人民医院麻醉科 （孟哲贤 李艳超 潘道波）

孟哲贤 E-mail：731419545@qq.com