Q开关1064 nm激光联合长脉宽1064 nm Nd: YAG激光治疗黄褐斑临床观察

葛红梅， 禚风麟， 胡文龙



论 著

Q开关1064 nm激光联合长脉宽1064 nm Nd: YAG激光治疗黄褐斑临床观察

葛红梅， 禚风麟， 胡文龙

目的 探讨Q开关1064 nm激光联合长脉宽1064 nm激光治疗黄褐斑的疗效及安全性。方法 将80例黄褐斑患者随机分为两组，每组40例。治疗组：采用Q开关1064 nm激光联合长脉宽1064 nm激光治疗；对照组：单独使用Q开关1064 nm激光治疗。连续治疗10个周期，治疗过程中记录不良反应，治疗前后进行mMASI评分，并对患者满意度进行调查。结果 两组间治疗前后mMASI评分下降率均有统计学意义(P<0.05)；且与对照组相比，治疗组患者治疗后mMASI下降更明显，差异有统计学意义(分别为3.96±2.35和6.03±3.57，P=0.003)。治疗组满意率85.0%,对照组满意率60.6%，两组间的满意率比较有统计学意义(P<0.05)。所有患者未见严重不良反应。结论 Q开关1064 nm激光联合长脉宽1064 nm激光治疗黄褐斑优于单纯采用Q开关1064 nm激光，能明显提高治疗有效率和患者的满意度。

黄褐斑; Q开关1064 nm激光; 长脉宽1064 nm激光

黄褐斑是临床常见的一种获得性色素增加性皮肤病，好发于面颊、前额、上唇、鼻部和下颌等部位[1]。是东方女性最常见的一种损容性皮肤病，严重影响着患者的容貌及身心健康。自2010年10月至2015年7月，笔者采用Q开关1064 nm激光与联合长脉宽1064 nm激光治疗黄褐斑，获得满意的效果。现报道如下。

1 临床资料

本组共80例女性患者，年龄25～54岁。其中：蝶形型48例，面上部型20例，面下部型3例，泛发型9例；Fitzpatrick皮肤类型分类：Ⅲ型51例，Ⅳ型29例；Wood灯分型：表皮型26例，混合型54例。排除标准：⑴既往有光敏感病史；⑵妊娠期妇女；⑶合并有肝、肾功能不全，有血栓形成及心肌梗死倾向等疾病；⑷其他疾病 (如：雀斑、Riehl黑变病、太田痣等)诱发的局部色素沉着。将80例患者随机分为两组，治疗组和对照组各40例。均获患者知情同意。

2 手术方法

2.1 操作方法

患者与操作者均戴上防护眼镜。治疗组和对照组患者均采用Q开关1064 nm激光治疗，每次间隔2周，共治疗10次。根据患者年龄、肤色、色斑情况及照射时皮损处的反应设置激光参数。持治疗头呈90°垂直于皮肤表面，与皮肤间距4～5 cm平行均匀照射，一般3～4次。治疗剂量原则上根据患者皮肤的治疗反应来判定，以皮肤治疗后微红为度，6～8 mm光斑，能量密度1.5～3.0 J/cm2、频率10 Hz。对照组单纯用Q开关1064 nm 激光治疗。治疗组在Q开关1064 nm激光治疗后随即予以Laser Genesis激光治疗。光斑5 mm，脉宽0.3 ms，能量10～15 J/cm2，频率10 Hz。根据患者皮损活动性、颜色深浅、自身耐受程度来调节参数。治疗头应垂直皮肤表面，距离2～3 cm，均匀扫描全面部。一次治疗总光斑数累计8 000～12 000。术后冰敷20～30 min至灼热感消失。治疗期间禁止使用化妆品。

2.2 疗效评价

2.2.1 MASI评分 使用修改版黄褐斑皮损面积和严重度指数(mMASI) 评分，由两位皮肤科医师评价每例患者治疗前及疗程结束后黄褐斑皮损消退情况。mMASI=(D+H)×A，其中A=黄褐斑累及区域，0分(正常)，1分(黄褐斑面积占所在区域皮肤面积<10%)，2分(10%～29%)，3分(30%～49%)，4分(50%～ 69%)，5分(70%～89%)，6分(90%～100%)；D=色斑加深程度，0分为不加深，1分为轻微加深，2分为一般加深，3分为明显加深，4分为严重加深；H=皮损密度，0分为密度非常，1分为密度低，2分为中等密度，3分为密度稍高，4分密度非常大。基本治愈：mMASI评分下降百分率≥80%；显效： mMASI评分下降百分率≥50%；好转：mMASI评分下降百分率≥10%；无效：mMASI评分下降百分率<10%。

2.2.2 满意度评估 疗程结束后4周由患者对疗效进行满意度评价，分为非常满意、满意、一般、不满意。

2.3 统计学处理

数据用SPSS17.0软件进行统计分析。治疗组、对照组两组间mMASI评分下降百分比比较采用t检验，两组间治疗疗效、患者满意率比较采用卡方检验，其中P<0.05为差异具有统计学意义。

3 结果

MASI 评分：治疗组治疗前为10.37±2.87分，治疗后为3.96±2.35分；对照组治疗前为10.09±3.30分，治疗后为6.03±3.57分。治疗组与对照组治疗前的MASI 评分比较，P>0.05差异无统计学意义。治疗后的MASI 评分比较，P<0.05差异有统计学意义(，图1)。有效率：治疗组为83.5%,对照组为57.4%，两组间差异有统计学意义(表1)。治疗组患者满意率85.0%，对照组患者满意率60.6%， 两组间满意率差异有统计学意义(表2)。

图1 治疗组和对照组治疗前后mMASI评分

Fig 1 Pre-treatment and post-treatment mMASI scores in the two groups.

表1 医师对两组的临床疗效评价

Tab 1 Evaluation of clinical effects by doctors in the two groups 例(%)

组别基本治愈显效好转无效有效率治疗组7(17.5)26(65.0)5(12.5)2(5.0)83.5*对照组4(10.5)18(47.4)12(31.6)4(10.5)57.4

注：*与对照组有效率比较，χ2=5.674，P=0.017

表2 两组患者满意度评价

Tab 2 Evaluation of clinical effects by patients in the two groups 例(%)

组别非常满意满意一般不满意满意率治疗组12(30.0)22(55.0)4(10.0)2(5.0)85.0*对照组5(13.2)18(47.4)10(26.2)5(13.2)60.6

注：*与对照组满意率比较，χ2=5.933，P=0.015

治疗组和对照组所有的患者在激光治疗后，即刻出现暂时性轻微红斑，冰敷 20～30 min后消退。对照组2例患者因为皮肤敏感，治疗后发生风团反应，经冰敷后消退；1例患者在前期治疗过程中，出现了轻度色素沉着，随着后续治疗逐渐消失。所有患者均未出现水疱、瘢痕、色素减退等不良反应(图2)。

图2 激光治疗黄褐斑手术前后对比(治疗组) a. 治疗前 b. 治疗后1个月

Fig 2 Comparison between the preview and the postview of melasma treated by laser therapy in the treatmental group. a. preview.b. postview at 1 month.

4 讨论

黄褐斑是一种发生在面部的难治性色素障碍性皮肤病, 目前发病机制尚未完全明确，治疗方法主要有口服及外用药物、果酸换肤和激光治疗等。有学者发现高能量的Q开关激光引起炎症后色素沉着的概率极高[3]。近年来，诸多实验验证了低能量Q开关1064 nm Nd:YAG 激光治疗黄褐斑的有效性[4-5]，并提出这是由于亚细胞选择性光热的作用。但其缺点是靶组织吸收少爆破不够，若单一提高能量，会造成对周边皮肤组织和基膜的损害，有增加色素沉着的风险。为了加强激光效果，国内外的学者们纷纷开始探索新的治疗方式[6]，希望通过激光的联合治疗，解决一种激光起效慢或无效的情况。

Kim等[7]研究提示，在色素形成乃至黄褐斑形成的过程中，可能有血管内皮生长因子的作用。而长脉宽1064 nm激光可选择性地被含氧血红蛋白吸收，目前在临床上已被广泛应用于治疗血管性皮肤病。我们使用准长脉宽1064激光(脉宽0.3 ms)治疗面部潮红、毛细血管扩张，也取得了很好的临床效果。对于准长脉宽1064应用于黄褐斑的治疗机制，以及对血管型黄褐斑是否更具有治疗优势，我们还需做进一步分型研究。

此外，有学者研究发现皮肤屏障受损在黄褐斑的发病中起着重要作用[8]。临床观察显示，黄褐斑患者病变部位角质层含水量、皮脂含量降低，经表皮水分流失增高,皮肤屏障功能严重受损。Elia等提出，干燥、皮肤屏障受损亦会导致皮肤色素沉着[9]。国内何黎等学者的研究提示，恢复皮肤的屏障功能有助于治疗黄褐斑。1064 nm激光因其波段的特殊性，被水、血红蛋白、黑素同时吸收，故亦可作用于皮肤的胶原层，使深层的胶原纤维和弹力纤维重新排列组合，恢复皮肤弹性和光泽[10]。有研究表明长脉宽1064 nm激光能安全有效的提高皮肤弹性、皮肤屏障功能、真皮厚度及胶原蛋白的含量。

我们采用Q开关1064nm激光联合长脉宽1064 nm激光治疗黄褐斑，结果发现，单用Q开关1064 nm激光治疗黄褐斑有效率为57.9%，这和国内其他研究报道相似[11]，而联合治疗有效率可达83.5%，两组对比有明显统计学差异，且治疗组满意度也明显高于对照组，而联合治疗不良反应未见明显增加。但是本研究未涉及两组患者的长期随访，尚不能比较两组间黄褐斑的复发情况，有待以后进一步研究。

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Clinical observation of Q-switch 1064 nm Nd: YAG laser combined with long-pulsed 1064 nm Nd: YAG laser in treatment of melasma

GEHong-mei,ZHUOFeng-lin,HUWen-long.

(DepartmentOfDermatology,BeijingFriendshipHospital,CapitalMedicalUniversity,Bejing100050,China)

Objective To explore the clinical efficacy and safety of Q-switch 1064 nm Nd: YAG Laser combined with Long-pulsed 1064 nm Nd: YAG Laser on treatment of melasma. Methods Eighty patients with melasma were randomly divided into the treatment group (40 cases) and the control group (40 cases), respectively. The cases in the treatment group were given Q-switch 1064 nm Nd: YAG Laser combined with Long-pulsed 1064 nm Nd: YAG Laser, while those in the control group was only treated with Long-pulsed 1064 nm Nd: YAG Laser. All patients

10 consecutive courses of treatment. Side effects were observed. The clinical efficacy and patient satisfaction rates were assessed by mMASI score. Results The mMASI score was decreased in both the treatment and control groups and showed significant difference after treatment (P<0.05). Compared with control group, the mMASI score after treatment was lower in treatment group (3.96±2.35 and 6.03±3.57 respectively,P=0.003), Satisfaction rate of the treatment group was 85.0%, while in control group it was 60.6%, there were statistically significant between the two groups (P<0.05). No severe adverse reactions were founded. Conclusion Combining therapy can promote the efficacy and patient satisfaction rates of melasma without severe side-effects.

Melasma; Q-switch 1064 nm Nd: YAG Laser; Long-pulsed 1064 nm Nd: YAG Laser

100050 北京，首都医科大学附属北京友谊医院 皮肤科 第一作者：葛红梅(1977-),女，安徽滁州人，主治医师，硕士. 通信作者：禚风麟，100050，首都医科大学附属北京友谊医院 皮肤科，电子信箱：zflsunny@hotmail.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.12.012

R454.2

A

1673-7040(2015)12-0736-03

2015-10-28)