前列腺痛的量化分析与治疗

周正兴陈红兵程 冬张 超马成民马 克刘 骋李 波王旭昌李清华朱敬波梁朝朝张贤生郝宗耀. 安徽医科大学第三附属医院泌尿外科（合肥　3006）; . 安徽医科大学第一附属医院泌尿外科

·临床经验·

前列腺痛的量化分析与治疗

周正兴1陈红兵1程 冬1张 超1马成民1马 克1刘 骋1李 波1王旭昌1李清华1朱敬波1梁朝朝2张贤生2郝宗耀2
1. 安徽医科大学第三附属医院泌尿外科（合肥230061）; 2. 安徽医科大学第一附属医院泌尿外科

在泌尿外科门诊中，前列腺炎比较常见，而前列腺疼痛所占比例不小，目前多数学者形成共识，前列腺痛是慢性非细菌性前列腺炎的一种特殊类型，其治疗方案个体化较强，疗效评估方法不一[1]。视觉线形模拟标尺评分法（VAS）在多个学科中运用，借鉴应用于前列腺痛的评估，方便易行，可以客观评估患者病情及预后。本研究旨在量化评估前列腺疼痛患者的疼痛程度，分析其原因并依据量化程度给予相应的治疗，客观评估治疗效果。

材料与方法

一、临床资料

1．一般情况：本组168例，年龄18～47岁，平均（23.42±5.49）岁，病程半个月至8个月，平均3个月。已婚89例，占52.9%。97例第一次就诊，71例在就诊前有抗生素及各种不同治疗史。其中42例有过不洁性生活史， 19例既往有非淋菌性尿道炎病史，15例精神高度紧张。

2．入选标准：（1）会阴部、阴囊、耻骨上区或者后尿道疼痛；（2）沿腹股沟区牵涉痛，可达髂前上棘附近；（3）刺激性排尿困难症状；（4）直肠指诊提示前列腺体积大小正常、质韧，触痛阳性；（5）前列腺液常规镜检正常或者白细胞＜20 个/HP，前列腺液培养呈无菌生长。

二、方法

1. 治疗方法：对所有前列腺痛患者治疗前均采用VAS评分，评出各疼痛类型的患者积分，建立数据库，采用ɑ-R阻滞剂、非甾体消炎药（塞来昔布）、前列腺按摩、温水坐浴、红外线理疗等综合治疗，对精神紧张、心理敏感患者采用思想疏导、抗抑郁等对症治疗，疗程2周至8个月不等，治疗后再次依据VAS评分，建立数据库。

2. 疼痛量化评估方法：用VAS法：对所有就诊患者给1 张问卷，每张问卷上画有2 个标尺，记录患者自述的疼痛情况，包括疼痛的部位、性质、程度和持续时间，由患者自己选择。治疗前后患者分别打分表示疼痛程度。每个标尺长10 cm，每1 cm 为1个刻度，共10 个刻度（每个刻度代表1分）。标尺两端标有从0～10 的数字。数字越大，表明疼痛强度越大。0 为无痛，1 为轻微疼痛，10 为剧烈疼痛。1～3 分为轻度，4～6 分为中度，大于6 分为重度。

三、统计学处理

采用SPSS16.0 统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，治疗前后疼痛分值比较采用单样本配对设计 t 检验分析，检验水准α=0.05。

结 果

本组168例患者中，治疗前后疼痛程度评分总体变化见表1，中等程度的疼痛，治疗前后评分人数变化最大。所有入选患者的疼痛部位、治疗前后疼痛值的关系见表2，效果最明显的是会阴部疼痛，其次是阴茎部疼痛，效果最差的是腰骶部疼痛，治疗时间最长的是会阴部疼痛，治疗时间最短的是尿道部疼痛。

讨 论

前列腺炎是泌尿外科门诊的常见病、多发病。对于慢性前列腺炎的临床诊断，美国国家健康机构（NIH）制定的慢性前列腺炎症状指数（chronic prostatitis symptom index, CPSI）作为慢性前列腺炎临床症状的客观评分标准。而前列腺疼痛是前列腺炎的一种，多数学者叫做前列腺炎综合征，前列腺痛常给患者带来腰骶、会阴、阴囊、尿道、阴茎、耻骨上疼痛，也有表现为腹股沟、大腿根部不适；部分患者有刺激性排尿异常表现，如间歇性尿急、尿频、夜尿次数增多及排尿困难；少数表现为梗阻性排尿障碍症状，如排尿踌躇、尿流无力、尿线中断、变细，尿后滴沥，呈“脉冲”式排尿[2]。前列腺痛是尿道肌肉、前列腺肌肉、或者是会阴部及骨盆底部的肌肉痉挛性疼痛引起的类似于慢性前列腺炎的不适。目前多数学者形成共识，前列腺痛是慢性非细菌性前列腺炎的一种特殊类型，患者的主要症状是“盆腔肌组织疼痛”, 部分患者有尿道疼痛，有70%以上患者有排尿梗阻现象，尿流率普遍下降，但均无泌尿系感染病史，多以青壮年为主要人群[3]。由于长期疼痛不适，极易给患者造成心理、生理方面的影响，严重影响了患者的身心健康，加之当前电视广告媒体不正确的宣传、误导，以致于造成患者精神过度紧张而引发精神疾病。因此, 正确认识本病解除患者顾虑，在诊疗过程中医患密切沟通是消除患者顾虑和提高疗效的有力保障。

表1 168例前列腺疼痛患者治疗前后疼痛评分人数总体变化

表2 168例前列腺疼痛患者治疗前后比较（x±sxs）

传统的针对前列腺炎严重程度多遵循前列腺炎症的严重程度评分（SSI）及前列腺炎症状频率评分（SFP）来评估患者病情，表格繁多，要求患者必须具备一定的理解能力及医学常识，才能准确评估病情，而门诊患者大多文化水平不高，时间紧，对上述表格多不能做出准确判断，而视觉模拟评分法（VAS）是一种简单量化疼痛程度的方法，可量化前列腺疼痛程度，临床使用简单、方便，通俗易懂，易被广大患者所理解，据疼痛的分值来分析疼痛原因并给予相应的治疗措施。

本组168例患者，按疼痛部位不同，分为八组，统计表明，会阴疼痛有38例，占患者总数的23.75%，其次是耻骨上疼痛，占16.67%，27例《4分患者，～7分患者达100例。大多数患者的疼痛（VAS值＜4分） 予以指导改变生活方式，如禁辛辣食物、过度饮酒、久坐硬座、过度手淫、规律性生活、避免穿过紧内衣裤、禁止冷水浴、健康运动等生活方式和心理指导等可缓解或消失，VAS 值4～7分者予以吲哚美辛栓剂纳肛门、前列腺按摩理疗、温水坐浴等治疗多可缓解[4]，但对于VAS 值＞7 分者常需α-R阻滞剂联合吲哚美辛栓剂、塞来昔布片、理疗等综合治疗，必要时需肌肉注射地佐辛、氯洛西康等缓解疼痛症状。

目前认为，前列腺痛可能是骨盆底部肌群习惯性改变和痉挛收缩所致，与精神因素有关。有研究认为[5]，前列腺痛是由于前列腺受到刺激后， 通过脊髓反射，引起会阴部、盆底肌群的痉挛性疼痛。来自前列腺的痛觉冲动， 经初级感觉传入纤维上传到骶段背根神经节，通过轴突反射到达会阴部、盆底， 并在其神经末梢释放某些介质，如降钙素基因相关肽、慢性致痛物质SP等，从而诱发痛觉冲动的产生，这些冲动再沿局部的感觉末梢传向中枢，产生牵涉性会阴部、盆底症状。前列腺痛与盆底肌群功能障碍密切相关，通过神经肌肉调控可能是治疗前列腺炎疼痛最有前景的前瞻性研究[6]。多项研究表明通过生活指导、盆底肌群训练、温热坐浴、直肠用药、缓解痉挛、阻断疼痛神经反射弧等综合治疗，是对前列腺痛行之有效的治疗方案，可有效防止滥用抗生素的现象[7-9]。

本组统计资料显示，会阴部疼痛不适治疗时间较长，其次是大腿根部疼痛，治疗时间较短的是尿道疼痛不适。从治疗效果评分来看，八组数据，除了腰骶部疼痛不适16例及腹股沟疼痛不适18例外，其余六组疼痛部位，治疗前后VAS评分有明显统计学意义（P＜0.05）。剖析腰骶部疼痛16例患者，其中7例系体力劳动者，长期体力劳动很容易造成腰肌劳损或者肌筋膜炎，影响了疗效的判定。18例腹股沟疼痛患者有3例合并腹股沟斜疝，其症状干扰了疗效的评分。对于迁延不愈的前列腺疼痛，且VAS疼痛分值在4分以下者，采用小剂量α1 -受体阻滞剂加上前列腺组织局部热疗有一定疗效，疗程约3～6个月。α1 -受体阻滞剂能使紧张的膀胱颈和前列腺组织松弛，降低尿道高闭合压，改善排尿功能,减少前列腺内尿液返流，缓解症状已经达成共识。另外前列腺组织局部热疗促进局部血循环，加速前列腺液的更新及排泄，可有效缓解局部症状。国内学者研究提示会阴穴封闭加手法按摩，对前列腺疼痛也有一定的缓解疗效[10]。

在本组尿道痛及会阴痛的入选病例中，对于EPS-RT中WBC10～20个/ HP的患者，我们多选用喹诺酮类抗生素治疗2～4周，若支原体、衣原体阳性者，再加用阿奇霉素，对伴有尿频、排尿紊乱者，酌情加用那妥2mg。对EPS-RT无WBC的病例，根据不同症状分别予以对症处理，除使用α-R阻滞剂外，外加用小剂量安定、谷维素、非甾体类抗炎药、肌肉松弛剂及中药制剂。若同时出现精神紧张、焦虑、抑郁患者予以心理疏导，向患者及其家属耐心细致地介绍前列腺疼痛的原因、特点及预后，减少恐惧心理[11, 12]。

目前，国内外广大学者都认为，对于前列腺痛采用个体化评估及个体化治疗十分必要，随着对前列腺疾病机制的深入研究，更完善治疗方法及评估体系必将呈现给泌尿外科医师一个全新的诊治思路。

关键词前列腺炎; 疼痛测定; 治疗结果

doi:10.3969/j.issn.1008-0848.2015.04.011

参 考 文 献

1 Stein A, May T, Dekel Y. Chronic pelvic pain syndrome: a clinical enigma. Postgrad Med 2014; 126(4): 115-123

2 Hedelin H. The chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome and pain catastrophizing: a vicious combination. Scand J Urol Nephrol 2012; 46(4): 273-278

3 Pontari M, Giusto L. New developments in the diagnosis and treatment of chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. Curr Opin Urol 2013; 23(6): 565-569

4 Herati AS, Shorter B, Srinivasan AK, et al. Effects of foods and beverages on the symptoms of chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. Urology 2013; 82(6): 1376-1380

5 Ismail M, Mackenzie K, Hashim H. Contemporary treatment options for chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. Drugs Today (Barc) 2013; 49(7): 457-462

6 Kernesiuk MN,Prouza O. Experience of the use of extracorporeal shock wave therapy in the treatment of category III B chronic prostatitis. Urologiia 2013; (6): 36, 38-39

7 马永, 王祖龙, 孙自学, 等. 穴位埋线治疗湿热瘀阻型慢性盆腔疼痛综合征疗效观察. 中国针灸 2014; 34(4): 351-354

8 Kim DS, Jeong TY, Kim YK, et al.Usefulness of a myofascial trigger point injection for groin pain in patients with chronic prostatitis/chronic pelvicpain syndrome: a pilot study. Arch Phys Med Rehabil 2013; 94(5): 930-936

9 Qi X, Han L, Liu X, et al. Prostate extract with aluminum hydroxide injection as a novel animal model for chronic prostatitis/chronic pelvicpain syndrome. Urology 2012; 80(6): 1389. e9-15

10 张仁良. 会阴穴封闭加手法按摩治疗前列腺痛·附29例报告. 中国男科学杂志 2006; 20(8): 60-61

11 Chung SD, Lin HC. Association between chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome and anxiety disorder: a population-based study. PLoS One 2013; 8(5): e64630

12 Cohen JM, Fagin AP, Hariton E, et al.Therapeutic intervention for chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome (CP/CPPS): a systematic review and metaanalysis. PLoS One 2012; 7(8): e41941

（2015-01-10收稿）

中图分类号R 697.33