改良Devineevine术治疗隐匿阴茎的临床应用

吴 畏 席俊华 魏 灿 张艳斌安徽省合肥市第二人民医院泌尿外科（合肥 230001）

改良Devineevine术治疗隐匿阴茎的临床应用

吴 畏 席俊华 魏 灿 张艳斌*
安徽省合肥市第二人民医院泌尿外科（合肥 230001）

摘要目的 通过对32例隐匿阴茎患者临床资料，探讨改良Devine术治疗隐匿阴茎的临床应用。方法 2012年8月至2014年5月，应用改良Devine术治疗隐匿阴茎患者32例，年龄6～13岁，阴茎长度0.9～2.5cm，诊断标准均符合隐匿阴茎。结果 32例患者均手术顺利，无血管、神经及尿道损伤，术中无明显出血，均一期愈合，术后阴茎外观长度平均（3.6±1.2）cm，较术前改善明显（P＜0.01），术后随访3～20月，阴茎外观满意，阴茎头显露，包皮无狭窄环，无明显顽固性水肿，排尿通畅。结论 改良Devine术具备操作简便、创伤小、术后并发症少、外观恢复满意等优点，是一种治疗隐匿阴茎的理想术式。

关键词阴茎/畸形、外科学

Key wordss penis/abnormalities, surgery

隐匿阴茎是一种临床上常见的阴茎畸形疾病，常见于青春期前儿童，主要表现为阴茎短小，显露异常，在诊断上易与小阴茎及包茎混淆，不易引起临床医生的重视，加上临床手术治疗方式多样且效果不一，导致很少医院开展此类手术。为提高对隐匿阴茎患者的诊断治疗，我院自2012年8月至2014 年5月先后收治56例隐匿阴茎患者，先后采用Devine术式、Johnstons术式及改良Devine术式治疗，其中32例患者行改良Devine术式，疗效满意，现将改良Devine术式的临床应用并结合文献资料进行总结。报道如下。

资料与方法

一、临床资料

本组患者32例，年龄6～13岁，平均（9.2±2.1）岁。阴茎较同龄人明显减小，自然状态下显露长度.9～2.5cm，平均（1.6±0.4）cm.；营养均衡，身高02～161cm，平均（132.4±31.2）cm；体重30～52kg，平均（41.3±9.8）kg。患者均体形正常、性激素检查正常、睾丸附睾发育正常。诊断标准[1-3]为：（1）阴茎外观短小：（2）隐匿于皮下的是发育正常的阴茎体：（3）用手向阴茎根部推挤皮肤可见有正常阴茎体外露，松开后阴茎体迅速回缩；（4）除外其他阴茎畸形，如特发性小阴茎，或由于鞘膜积液、腹股沟斜疝等引起的继发性隐匿阴茎；（5）除外肥胖婴幼儿阴茎体部分埋藏于耻骨前脂肪堆中所致的假性隐匿性阴茎。

二、手术方法

本组均采用改良Devine术式，全麻或连续硬膜外麻醉，患者平卧位，常规消毒铺巾，观察包皮口形态，如包皮口无狭窄，则上翻包皮，钝性分离阴茎头与包皮粘连，距冠状沟0.5cm用尖刀片环形切开包皮内板至阴茎浅筋膜层，扩大Colles筋膜及Buck筋膜间隙，沿Buck筋膜无血管区域袖套状向阴茎根部松解阴茎皮肤至耻骨联合下，分离并切断阴茎背侧及腹侧发良不良的纤维条索组织，使阴茎充分松解伸展，注意保护阴茎背浅动静脉、背神经及尿道，向外牵引阴茎，紧贴耻骨切断Camper及Scapar筋膜，使阴茎进一步延长。如伴有耻骨前脂肪垫增厚明显，可行阴茎根部背侧弧形切口将增厚的脂肪予以切除，于3点及9点钟方向用1号丝线分别将阴茎根部的白膜固定于两侧的Scapar筋膜上，保持阴茎正位，切除多余的包皮外板，修整创缘，以5-0可吸收线间断缝合包皮切口，留置导尿管。如术前患者有明显包皮口狭窄，则用血管钳提起包皮内外板交界处，眼科剪横行剪去约5mm包皮狭窄环，翻开包皮，自环形切口内向深面寻及Buck筋膜，下一步处理同上，在包皮缝合前如包皮长度许可，尽量修剪过长包皮内板，缝合切口，留置导尿管，切口采用凡士林纱布包裹，外用3M多孔通气绷带加压包扎。预防性使用抗生素48h，定期更换敷料，3d后拔除导尿管，见图1。

图1 手术细节图

结 果

32例患者手术顺利，无血管、神经及尿道损伤，平均手术时间为（45±11）min，术中无明显出血，均一期愈合，术后患者阴茎皮肤有不同程度的水肿，平均水肿持续时间（9.2±3.7）d，术后阴茎外观长度平均（3.6±1.2）cm，较术前改善明显（P＜0.01），术后随访3～20月，阴茎外观满意，阴茎头显露，包皮无狭窄环，无明显顽固性水肿，排尿通畅。

讨 论

隐匿阴茎是一种阴茎体因缺乏恰当的皮肤鞘而埋藏于周围皮肤组织下方，致使外观上阴茎体只有很少一部分可见的解剖异常。先天性隐匿阴茎系在胚芽期正常延伸至生殖器结节的尿生殖窦远端发育不全，导致于阴茎隐匿于皮下，解剖特点是阴茎浅筋膜发育不良，变成弹性较差的条索状组织，Colles筋膜与Buck筋膜不能疏松附着，导致阴茎不能较好地在皮下自由滑动，阴茎伸缩受到限制，另外脂肪组织在耻骨下及皮肤与阴茎筋膜间的堆积也会加重阴茎的阴匿程度。国内报道其发病率约0.68%[4]，其实由于临床医生对该疾病的认知程度缺乏，导致有更多的患者未及时发现并治疗。

有研究发现阴茎体长期埋藏于包皮组织内对阴茎海绵体组织无明显影响，但长期隐匿易引起阴茎体平滑肌含量下降、纤维结缔组织增多，这对阴茎体的静脉阻塞机制有一定影响，而后者是阴茎体勃起的重要机制，因此阴茎长期埋藏隐匿可能会对阴茎的结构和功能产生影响[5]。同时隐匿阴茎对患者的心理会产生明显影响．长期随访结果提示，大部分患者或其父母认为手术治疗对局部卫生改善、心理接纳度和外观改善非常有利。因此早期手术治疗对于患者的生理和心理发展有重要意义。本组患者年龄为6～13岁，我们通过临床发现，年龄较小的患者由于阴茎发育尚未成形，部分患者在发育过程中存在自我纠正的可能，过早的手术干扰可能会影响阴茎发育，学龄后儿童因考虑手术对其心理上的造成的不良影响。有学者认为手术年龄应在12～14岁，在这个年龄区域，小儿体内的雄激素水平逐渐提高，阴茎发育较快，加上会阴部脂肪的重新分布，是患儿自愈的关键年龄段[6]，如果此时隐匿阴茎再不处理，将来在生理及心理上对患者会造成一定的负面影响。

隐匿阴茎的经典手术方式有Shiraki术式 、Johnston术式、Devine术式。早期的手术方式主要集中在处理阴茎包皮组织上，很少将阴茎体脱套并处理异常的肉膜组织。如Shiraki术式将覆盖阴茎头部包皮组织内外板分别纵向切开3个长约lcm的切口并游离皮下形成三角瓣后，内外板皮瓣嵌插缝合以暴露阴茎头，同时选择性地固定阴茎体。此术式未松解肉膜结构，且皮瓣的游离很容易引起皮肤坏死导致二次手术。Johnston术式重点处理耻骨上脂肪垫，环形开口于阴茎根部，分离至白膜．清除部分耻骨上脂肪垫后，暴露阴茎头部，将皮肤同定于白膜上。此术式较适合于耻骨上脂肪较多的肥胖患者，但易引起静脉和淋巴受阻，术中有损伤阴茎背血管、神经的风险，同时和Shiraki术式一样不能解决肉膜发育异常，引起阴茎体牵拉异常或伸直不理想等问题[7]，目前临床多用于其改良术式。Devine术式是较为成熟的手术方式，在阴茎背侧纵行切开包皮内外板．翻转包皮形成横向创面后向两侧延伸环切包皮，随后脱套阴茎体至阴茎根部．清除耻骨上脂肪堆组织，将阴茎根部固定于白膜。此术式针对隐匿阴茎的病因进行手术，治疗效果良好，但切口过小，阴茎根部未加以固定，因此在其基础上发展出各种处理阴茎脱套和切口选择的替代手术方法。随着经典术式的不断革新，逐渐形成了针对隐匿阴茎手术治疗三个共同关键步骤，即松解阴茎筋膜外条索状纤维组织，在阴茎根部固定Buck筋膜与皮肤组织，重建阴茎外皮肤组织[8]。

当前极需一种操作简便、疗效可靠、并发症少的手术方式治疗隐匿阴茎。Devine术式由于能彻底切除阴茎皮肤浅筋膜层纤维条索带组织，被认为是目前治疗隐匿阴茎最经典的术式之一，但其手术创面大、分离切除纤维组织操作困难、术中包皮短缺、术后外观恢复不佳等缺点，我们通过对其手术步骤、解剖结构及手术要点等方面的不断研究，在Devine术的基础上，结合其它改良术式优点，提出新的改良的Devine术式，该术式优势在于：（1）结合阴茎脱套术优势，取包皮环切术切口，利用小拉钩牵引，在不影响手术操作窗口的基础上能最小程度缩小创面，减少创伤。（2）在无明显包皮口狭窄情况下，翻开包皮，利用刀片直接切开包皮内板至阴茎筋膜层面，保持内板约0.5cm，包皮内板无需二次修整，减少术后包皮水肿发生机率，缝合包皮前只需根据包皮长度修整包皮外板，最大程度保持包皮的完整性，避免因固定后引起的包皮长度不够，本组患者通过此方法均未发现术中包皮短缺。（3）如术中发现包皮外口狭窄，直接横形环状离断包皮狭窄环，与其它术式纵行切开包皮口相比，避免缝合时的Z形缝合，这样既能最小程度的减少狭窄的发生，又不影响切口外观。本组32例患者中有15例伴有包皮口明显狭窄，均给予直接切断狭窄环，术中未发现有包皮长度不够，术后均无出现包皮狭窄环。（4）术中游离切断纤维条索组织应紧贴Buck筋膜外，此区域界线明显且血管较少，过程顺利且无明显出血。（5）游离至阴茎根部耻骨下时紧贴耻骨切断Camper及Scapar筋膜，使阴茎进一步延长，但应避免损伤阴茎悬韧带影响阴茎勃起功能。6.阴茎根部的固定点应是阴茎白膜和Scapar筋膜，而不是Buck筋膜和皮肤，深面固定在Buck筋膜上易导致缝线脱落，浅面固定于皮肤易引起皮肤凹陷影响外观。固定方向建议3点及9点钟位置，位于阴茎背血管及尿道之间区域，防止对血管神经或尿道的损伤。

综上所述，改良Devine术具备操作简便、创伤小、术后并发症少、外观恢复满意等优点，是治疗隐匿阴茎的理想术式，值得推广。

参 考 文 献

1 Hinman F. Atlas of Urologic Surgery. Philadephis WB Sanders Compamy 1998; 549-551

2 杨光华, 张先觉, 周家杰, 等. 应用改良Devine术治疗小儿隐匿阴茎. 中华小儿外科杂志 2005; 25(2): 68-70

3 黄鲁刚, 陈绍基, 王明和, 等. 儿童隐匿阴茎: 附83例报告. 中华泌尿外科杂志 2001; 22(7): 410-412

4 梁朝朝, 王克孝, 陈家应, 等. 合肥地区5172名男性青少年外生殖器疾病的流行病学调查. 中华医学杂志 1997; 77(1): 15-17

5 Cheng F, Yu WM, Xia Y, et al. Effects of buried penis on the structure and function of corpus cavernosum in a rat model. Chin Mad J(Engl) 2010; 123(13): 1736-1740

6 Lardellier Reynauda F, Varlet F, Francois M, et al. Congenital buried penis in children. Prog Urol 2011; 21(9): 642-650

7 李春明, 徐凤梅, 杨国三, 等. 手术治疗隐匿性阴茎的疗效.实用儿科临床杂志 2006; 21(4): 252-253

8 Yu W, Cheng F, Zhang X, et al. Minimally invasive technique for the concealed penis lead to longer penile length. Pediatr Surg Int 2010; 26(4): 433-437

（2014-12-08收稿）

doi:10.3969/j.issn.1008-0848.2015.04.009

中图分类号R 699.8

*通讯作者, E-mail:wind04251@163.com; Tel:13855174576

Clinical application of improved Devine operation in the treatment of buried penis

Wu Wei, Xi Junhua, Wei Can, Zhang Yanbing*
Department of Urology, The Second People' Hospital of Hefei, Hefei 230001, Anhui, China
Corresponding author: Zhang Yanbing, E-mail:wind04251@163.com; Tel:13855174576

AbstractObjective To explore the clinical value of modifi ed Devine operation for buried penis by analyzing the clinical data of 32 patients. Metthhooddss Thirty-two patients with buried penis who underwent modifi ed Devine in August 2012 to May 2014 were analyzed retrospectively, these patients aged from 6 to 13 year olds and the length of penises was from 0.9 to 2.5 cm, they were all diagnosed as buried penis. Ressuullttss The operation modes of modifi ed devine were all smoothly accomplished with no blood vessel, nerve or urethral injury for all the treated patients, no obvious bleeding were found, all the wounds healed primarily without signifi cant complications. The average penis length after operation was (3.6±1.2) cm, which was improved signifi cantly. Patients were followed up 3～20 months after operation, the appearance of penis, glans and prepuce were satisfying without any obvious constriction rings, intractable edema or dysuria. Concluussiioonn The improved Devine operation has advantages such as simple procedure, small trauma, less postoperative complications and satisfying appearance, it is an ideal operation for buried penis.