髌爪器与钢丝张力带2种方法治疗髌骨骨折的疗效比较

胡 盛 阮晓枫 杨 揆 覃茂林 邱盛春 朱永东

髌爪器与钢丝张力带2种方法治疗髌骨骨折的疗效比较

胡 盛 阮晓枫 杨 揆 覃茂林 邱盛春 朱永东

目的 探讨记忆金属髌爪器与钢丝张力带用于治疗髌骨骨折的疗效。方法 选取闭合性髌骨骨折55例，将其中的50例患者随机分为记忆合金髌爪器组（n=35）和钢丝张力带组（n=15）。分别进行髌爪器和钢丝张力带2种内固定治疗方法，对骨折复位程度，关节活动度及膝关节功能进行分析。结果 髌爪器组35例完全愈合，钢丝张力带组10例完全愈合，4例疗效不甚满意，1例遗留膝关节功能受限，2组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 记忆金属髌爪器治疗髌骨骨折，内固定可靠，具有良好的生物力学效应，可早期进行膝关节功能锻炼，且并发症少，临床效果明显优于克氏针张力带。

髌骨骨折；记忆金属髌爪器；钢丝张力带

髌骨骨折是关节内常见骨折类型，如果不把采取恰当处理，会使患者发生创伤性的髌骨关节炎[1]。患者实施手术能够将骨折块进行复位，使骨折愈合时间大大缩短，确保患者膝关节能够尽快进行早期锻炼。当前主要的手术方式有常规的钢丝环扎、克氏针张力带固定以及记忆金属髌骨爪器固定等[2]。本研究从收治的55例闭合性髌骨骨折患者选取50例患者，50例患者分别采用记忆合金髌爪器配合AO张力带以及克氏针钢丝张力带实施固定，并对2种手术方式的优缺点进行比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 35例记忆合金髌爪器组患者中，其中男20例，女15例，年龄22～67岁。15例钢丝张力带组中，其中男10例，女5例，年龄23～66岁。25例患者属于车祸伤，15例属于跌倒伤；8例属于横骨折，2例属于粉碎骨折。患者的手术时间5～9d，平均手术时间（7±2）d。随机将患者分为记忆合金髌爪器组（n=35）和钢丝张力带组（n=15）。2组患者的性别、年龄、骨折分型及受伤至手术时间比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 固定方法 髌爪器组：患者实施腰部麻醉或硬膜外麻醉。切口位置选择髌骨前正中，将骨折端显露，对骨折端和关节腔内的血块、组织进行清除，使用庆大霉素对关节腔进行冲洗。借助髌股关系将骨折部位进行复位使用大巾钳将其固定，用手指将髌骨内外支持带和髌骨关节面进行平整后，使用10号丝线将髌骨进行暂时固定。记忆合金髌骨固定：选择合适的记忆合金髌骨，首先将其放入0℃～4℃的冰盐水中进行浸泡使各爪能够自动张开，如果不能充分张开，可以使用持针器进行辅助撑开，但不能过度张开，避免对记忆合金造成损伤。

依据骨爪的不同位置，在髌骨上下韧带筋膜处使用手术刀开小切口，将聚髌器的腰部夹住，在小切口内插入各爪，用拇指将聚髌器腰部紧紧压住，同髌体紧贴，然后使用纱布进行热敷，当聚髌器各爪子已经卡持在髌骨上下端时，当聚髌器完全固定后，使用手指对髌骨关节面进行触摸确定是否平整，对膝关节进行活动确定良好的固定。

钢丝张力带组：在患者大腿上绑止血带，髌骨上开一个弧形切口，将骨折端进行暴露，对髌骨筋膜和腱膜进行保护，将关节腔内的血块进行清除，确保关节面保持平整，对骨折进行修复后，使用巾钳将其固定。

骨折患者如果出现髌骨横形，可以使用直径2mm的克氏针2枚从髌骨内外交界处，从上到下穿过髌骨，针2端要留出

5.0 mm，随后将0.7mm的钢丝2根在克氏针2端围成“8”字型，将克氏针在髌骨上进行固定，实施张力带固定；针对患者出现粉碎性骨折的情况，使用2根横向的克氏针进行固定，并构成“井”形结构，提高张力带稳定性。手术过程中使用C臂X线机进行透视，保证髌骨关节面平整，使骨折部位恢复正常。AO张力带组部分患者属于粉碎性骨折，手术后使用石膏托进行固定持续4周，4周后进行早期锻炼，将石膏托去掉后对关节功能进行锻炼。

1.3 术后处理 手术后采取止血处理、抗感染处理以及消肿等对症处理。除了粉碎性骨折患者中11例手术后采用石膏对膝关节进行固定，并持续4～6周，其他患者没有实施外固定。如果患者疼痛程度减轻，可以将石膏拆除后进行逐步的功能锻炼，早期功能锻炼持续3周后，可以借助拐杖进行活动。

1.4 疗效评价标准 患者膝关节能够正常活动，没有疼痛感，没有出现肌肉萎缩，能够正常下蹲评价为优；患者膝关节活动度趋近正常，没有疼痛感，出现轻度的肌肉萎缩，能够正常行走，下蹲不利，评价为良；患者膝关节弯曲受到限制，在90°以上，偶尔出现疼痛，具有肌肉萎缩，行走时没有障碍，上下楼身体不便，评价为可；患者膝关节弯曲在90°以下，具有疼痛感，出现肌肉萎缩，下蹲出现困难评价为差。

1.5 统计学方法 使用统计软件SPSS17.0对数据进行分析。计数资料组间比较采用χ2检验;P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

患者随访持续6～24个月后，2～3个月内出现骨折愈合的患者共29例，患者均未出现感染、积液等并发症，依据相关标准对患者进行评价为以下情况：记忆金属髌爪器组35例完全愈合，钢丝张力带组10例完全愈合，4例疗效不甚满意，1例遗留膝关节功能受限，2组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2组髌骨骨折患者的治疗效果[n(%)]

3 讨论

3.1 髌骨骨折采用张力带治疗的特点 依据髌骨骨折出现和发展的情况，并分析其生物力学的相关规律，采用张力带原则对骨折端实施内固定是一种最佳方式[3]，张力带的支点是克氏针同张力带钢丝进行配合，能对髌骨前的分离应力进行对抗，同时对钢丝具有的弯矩进行转换，将其变为促进髌骨愈合的压缩力，从而使骨折关节恢复正常的解剖结构。

3.2 髌骨骨折患者采用张力带治疗时的要点分析 髌骨骨折采用克氏针钢丝张力带进行治疗时，要特别注意[4]：（1）针对出现髌骨横形骨折的患者，手术时要将其恢复到解剖位置，并且确保关节面保持完整。（2）针对出现髌骨纵行骨折的患者，将克氏针从内朝向外进行平行穿刺，随后将钢丝围绕成“8”字形并进行固定。（3）针对髌骨出现粉碎性骨折的患者，可以从骨折端从上到下，从内到外穿入2根克氏针，呈“井”字构造，要将克氏针在

2～3个骨折块之间穿过，使用四根钢丝做“8”字形环绕，对破损骨片进行固定。（4）为了防止关节面骨折端出现分离，克氏针要穿透到髌骨的中心。

3.3 髌骨骨折采用张力带治疗的优势 髌骨骨折采用克氏针钢丝张力带实施治疗的特点是[5]：（1）手术方法治疗简便，操作时间短，操作方便。（2）髌骨前分离应力可以使用张力带进行对抗，将其固定后，要对关节进行早期运动，防止腿部肌肉出现萎缩。（3）采用张力带进行固定可以使钢丝自身的弯矩变为压缩髌骨的力量，能使髌骨骨折部位恢复解剖位置。（4）开展二次手术时，选择钢丝拧紧的部位开手术切口，将内部固定物取出，患者创伤非常小。

3.4 采用记忆合金髌骨爪既能够满足髌骨自身的生物学特点，同时又适合在不同类型的髌骨骨折进行灵活使用，手术过程中不需要使用其他手术器械。

3.4.1 使用记忆金属髌爪器进行手术的注意要点 （1）将髌骨充分显露，对骨折部位进行复位。将关节破碎骨片和软骨片进行清除，将关节面进行复位，患者膝关节需要伸直并固定髌骨。（2）髌骨爪要选择合适的型号。要分析患者骨折类型从而选择不同的髌骨爪型号。Ⅰ型髌骨爪适合用于横行骨折以及粉碎性的骨折。Ⅲ型髌骨爪适合用于纵行骨折以及出现游离的骨块，Ⅲ型髌骨爪可以增加横向压力。Ⅱ型髌骨爪适合用于髌骨下端骨折。髌骨爪在选择时要依据髌骨的不同大小，通常情况下髌骨爪和髌骨相比，要少于后者10%最佳[6]。（3）要将髌骨爪正确安装。由于髌骨属于上宽下窄，将髌骨爪放在髌骨的上极要进行相关的变形，要将髌骨爪扣在髌骨后面，使髌骨爪不出现松动。针对纵行骨折，髌骨爪在使用时要避免安装在骨折部位，要将骨爪放在最重要的骨折部位。（4）记忆合金当处于冷却后，撑开要使用专用的撑开器，不能出现太大的变形。

3.4.2 髌骨爪的优点 （1）手术操作非常方便。（2）拥有形状记忆功能以及自动加压的功能，并且具有较好的内固定作用，能够及早的开展早期锻炼。（3）由于记忆合金的弹性模量和人体骨骼相同，能够削弱应力，防止出现骨质疏松。（4）髌骨爪具有较好的生物相容性，具有耐腐蚀和磨损的特点，并且强度比较高。由于患者自身受到的刺激比较小，手术操作时间较短，能够进行可靠的固定，手术后很少出现并发症，患者可以及早进行功能锻炼。

3.4.3 记忆金属髌爪器术后并发症 骨折早期固定应比较坚强，后期肢体负重时应为弹性固定，这样不仅有利骨折愈合，而且有利于骨的模造。镍钛聚髌器内固定恢复记忆后，固定强度大，部分病例可发生固定物下的骨质吸收。在体液中镍钛聚髌器会电解释放镍离子[7]。建议骨折愈合后应早期去除镍钛聚髌器。

3.4.4 患者使用记忆金属髌爪器出现的并发症 早期对骨折进行固定时，要求比较坚固，后期患者身体进行负重时要将其转变为弹性固定，这样做的好处时可以促进患者骨折部位愈合，对于骨骼强度增加也非常有利。由于回复力和患者受力处于不平衡的状态，骨折部位在复位后容易发生再次错位[8]，因此要配合克氏针和钢丝环扎进行固定才能起到最佳效果，还可以根据具体情况对髌骨爪进行更换。

手术后通过分析患者骨折出现粉碎的程度、内固定的稳定情况和患者自身年龄，制定相应的康复计划，通常情况下手术第2天要对股四头肌等肌肉进行早期锻炼，1周后对膝关节进行被动活动，2～3周可以对膝关节进行不负重的屈伸锻炼，当出现骨痂后可以做有负重的膝关节屈伸训练，然后进行全部负重的关节屈伸训练。需要指出的是，进行早期功能锻炼患者需要保持无痛情况下才能进行。

综上所述，记忆金属髌爪器与钢丝张力带治疗髌骨骨折各有优劣，其张力带钢丝仅靠2枚克氏针加张力带钢丝捆绑，常常达不到理想效果，尤其对于骨折块较多的粉碎骨折更有一定的局限性：（1）克氏针穿骨折断端易造成新的骨折；（2）骨折块过多过小不易复位；（3）克氏针在碎骨片中固定不牢固易出现滑脱；（4）钢针钢丝易断裂；（5）术后固定时间过长，易出现关节僵硬；（6）针端刺激皮肤组织引起疼痛等。克氏针刺激周围软组织引起疼痛，影响膝关节功能锻炼，克氏针及钢丝偶有脱出及克氏针松动与断裂，并且术中2枚克氏针虽平行，但不在同一平面上，易引起骨折延迟愈合或不愈合。记忆金属髌爪器是根据髌骨的解剖、力学特点制造而成，通过抱持加压对骨折2端形成坚强内固定和持续稳定，其固定具有主动性、持续性、多向性及向心性等优点，尤其对于骨折块较多的粉碎骨折更有明显的优越性：（1）记忆金属髌爪器治疗髌骨骨折手术损伤小，无须使用钻头等器械；（2）操作简单，手术时间明显缩短；（3）符合生物力学特性，无毒副作用，其力学强度、抗扭转性能与骨皮质相当；（4）固定牢固，术后可早期进行功能锻炼，避免很多并发症。因此记忆合金聚髌器是目前治疗髌骨骨折十分理想的手术方法，特别适宜基层医院应用。

[1] 李立，陈刚，周华，等.张力带记忆合金聚髌器治疗髌骨骨折21例体会[J].海南医学，2008，19(4)：83-84.

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[7] 徐洪璋，余斌.髌骨骨折不同张力带内固定的有限元模型的建立和分析[J].实用医学杂志，2011，27(6)：1000-1002.

[8] 王维山，董金波，何斌，等.改良张力带与髌骨爪置入治疗髌骨骨折：同一机构7年230例资料比较[J].中国组织工程研究与临床康复，2010，14(43)：8145-8148.

Objective To discuss the effect of memory metal claw with patellar wire tension band for the treatment of patella fracture. Methods A total of 55 cases of patellar fracture treated with closed period,of which 50 cases were performed nitinol patellar / patellar claws and AO tension band group / Kirschner wire tension band fixation of fractures degree range of motion and knee function were analyzed. Results The memory metal patellar control group of 35 patients claw completely healed,wire tension band group of 10 patients healed completely,not satisfied with the efficacy of four cases,including one case of the legacy of the knee is more limited functionality. Conclusion The memory metal claw treatment of patellar patellar fracture fixation reliable,have good biomechanical effects can be knee early functional exercise,and fewer complications,clinical results significantly better than tension band.

Patella fracture; Patellar memory metal claw device; Wire tension band

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.10.017

广东 528476 中山市大涌医院骨科 （胡盛 阮晓枫 杨揆 覃茂林 邱盛春 朱永东）