老年肝癌自发性破裂出血的危险因素分析及预防对策

王志伟 白云鹤

老年肝癌自发性破裂出血的危险因素分析及预防对策

王志伟 白云鹤

目的 探讨老年肝癌自发性破裂出血患者的相关危险因素以及预防对策。方法 选取收治的老年肝癌自发性破裂出血患者61例，作为研究组；另取同一时期治疗的老年肝癌未发生破裂患者61例，作为对照组。比较2组间一般情况、各项生化指标、以及影像学检查这3大方面结果的差异。由专人收集数据并分析。结果 计数资料中，2组间的甲胎蛋白（AFP）、肿瘤突出肝脏表面高度以及有无门静脉癌栓方面的差异有统计学意义（P＜0.05）；计量资料中，2组间在凝血酶原时间，纤维蛋白原，血清恶性肿瘤相关物质，HBeAg方面的差异有统计学意义（P＜0.05）。最终进入回归模型的是肿瘤突出肝脏表面大于1 cm、FIB和HBeAg的水平。结论 肿瘤突出肝脏表面大于1 cm、FIB和HBeAg的水平是老年肝癌破裂出血的独立危险因素。

老年，肝癌，破裂出血，危险因素

肝癌(hepatocellularcarcinoma，HCC)是在世界范围内严重威胁人类健康的一种疾病，更是我国最为常见的恶性肿瘤之一，好发年龄为40～60岁。尽管其发病率高，恶性程度大，但由于自然病程较长，早期又缺乏相应的特异性临床症状与体征，许多肝癌患者都是以并发症为首发症状至医院体检后才得以诊断的。其中，肝癌破裂出血是最为严重并发症之一，发生率约为10.2%～14.5%［1］。发生肝癌破裂大出血的患者大多处于肝癌中晚期，且年龄偏大。出血来势凶猛，病情发展快，如果治疗措施不当或不及时，会导致各种严重后果甚至死亡。目前临床上对于老年肝癌自发性破裂出血的治疗主要分为内科药物和外科手术止血两大类，其中外科手术治疗又包括急诊肝切除、肝动脉结扎，肝动脉栓塞（TAE）等［2］。但是，一方面，因为老年肝癌患者常伴有严重的肝硬化，肝功能比较差，所以一旦破裂，死亡率极高；另一方面，老年肝癌自发性破裂出血不但可因严重的出血导致休克，还会因为低血压、低灌注造成继发性肝功能衰竭和再次破裂出血。根据LinCC等人［3］的研究，出血还可能导致肿瘤的腹腔广泛转移。目前临床上对于老年肝癌自发性破裂的治疗标准以及治疗价值意见仍不统一，治疗效果也不尽人意。本研究通过回顾性研究61例老年肝癌自发性破裂出血患者，分析老年肝癌自发性破裂出血的高危因素，并提出相应的预防对策，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2007年3月～2014年3月，选取于河北省承德市第三医院治疗的老年肝癌破裂出血患者61例，其中男47例，女14例，年龄64～83岁，平均（75.43±5.46）岁，为研究组。另取同一时期于本院治疗的老年肝癌未发生破裂患者61例，其中男45例，女16例，年龄62～82岁，平均（73.84±6.11）岁，为对照组。

1.2 方法 将2组患者从以下3方面的入院后首次检查结果进行收集、整理与比较。（1）一般情况：年龄，性别，有无高血压、糖尿病、肝硬化等慢性基础疾病，肝功能Child-Pugh分级，体力状况（PS）评分。（2）生化指标：血小板（PLT），凝血酶原时间（PT），凝血酶原时间比值（PTR），国际标准化比值（INR），凝血酶时间（TT），纤维蛋白原（FIB），甲胎蛋白（AFP），血清恶性肿瘤相关物质(TSGF)，血小板活动度及活化部分凝血活酶时间（APTT），乙肝五项检查（HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb），总胆固醇(TC)，甘油三酯(TG)，高密度脂蛋白(HDL)，低密度脂蛋白(LDL)。（3）影像学检查：肿瘤的位置，肿瘤的最大直径，肿瘤突出于肝脏表面高度，是否有腹水、门静脉癌栓及门静脉高压及。

1.3 统计学方法 使用SPSS 15.0统计学软件包进行汇总分析。对于危险因素的分析，先用单因素分析，以P＜0.05为差异具有统计学意义。再用Logistic多因素回归分析处理单因素中具有统计学意义的变量，找出独立危险因素。

2 结果

2.1 老年肝癌破裂出血患者相关计数资料的单因素分析2组患者在性别，有无高血压、糖尿病、肝硬化，肝功能Child-Pugh分级，体力状况PS评分，肿瘤位置，肿瘤最大直径，有无腹水和门静脉高压这些方面的差异无统计学意义，而在AFP、肿瘤突出肝脏表面高度以及有无门静脉癌栓方面的差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 老年肝癌破裂出血患者不同项目的计数资料比较（n）

2.2 老年肝癌破裂出血患者相关计量资料的单因素分析2组患者在年龄，血小板，凝血酶原时间比值，国际标准化比值，凝血酶时间，甲胎蛋白，血小板活动度及活化部分凝血活酶时间，HBsAg，HBsAb，HBeAb，HBcAb，总胆固醇，甘油三酯，高密度脂蛋白，低密度脂蛋白这些方面的差异无统计学意义，而在凝血酶原时间，纤维蛋白原，血清恶性肿瘤相关物质，HBeAg方面的差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 老年肝癌破裂出血患者不同项目的计量资料比较（x±s）

2.3 老年肝癌破裂出血患者相关因素Logistic多因素回归分析 将计数资料与计量资料单因素分析中差异有统计学意义的7个因素行Logistic多因素回归分析，最终结果显示：肿瘤突出肝脏表面大于1 cm、FIB和HBeAg的水平进入了回归模型（P＜0.05）。见表3。

表3 老年肝癌破裂出血患者相关因素Logistic多因素回归分析

3 讨论

老年肝癌自发性破裂出血是肝癌最严重的并发症，通常出现在肝癌的中晚期，其死亡率较高。加之患者年龄偏大、出血来势凶猛、病情发展快，甚至可高达100%［4］。近年来，伴随肝外科技术的不断进步和对肝癌破裂认识的深入，老年肝癌破裂出血在临床上的治疗效果得到了一定改善。但是，由于老年肝癌破裂出血和肿瘤的生长部位、生长速度、瘤内压力增高、凝血功能障碍以及肿瘤血管壁损伤等诸多因素有关，临床上对于其的治疗标准以及治疗价值意见仍不统一。研究老年肝癌自发性破裂出血的危险因素成为一项重要课题。余健雄等［5］通过研究59例肝癌破裂出血患者发现，肝癌患者在早期很少有特征性的临床表现，能够早期明确诊断的患者较少，所以当发生肝癌破裂出血后就诊才发现并确诊的病例为数不少，因此，通过肝癌破裂出血的高危因素来提前判断患者的病情，显得尤为重要。戴珏等［6］在研究肝癌破裂出血患者围手术期的死亡危险因素中证实，肝癌破裂出血的发生与患者的肿瘤最大直径、肿瘤位置、肝功能Child-Pugh分级、肿瘤分期以及有无肝硬化、高血压、糖尿病等慢性疾病并没有直接关系。朱光辉等［7］则将肝癌破裂出血机制归结为以下6点：（1）肝癌在生长过程中过度膨胀，导致瘤内压力升高，压迫回流的静脉，使瘤内血液淤积；（2）肿瘤生长过于迅速，使瘤体内血供不足，发生缺血缺氧以及坏死；（3）肿瘤直接侵蚀血管，导致出血；（4）肿瘤破溃或者液化合并感染；（5）肿瘤位置过于表浅，包膜更加薄弱；（6）肝功不良以及缺乏凝血因子而导致凝血障碍。

在我们的研究中，结果显示，计数资料中2组患者的性别，有无高血压、糖尿病、肝硬化，肝功能Child-Pugh分级，体力状况PS评分，肿瘤位置，肿瘤最大直径，有无腹水和门静脉高压差异无统计学意义，而AFP水平、肿瘤突出肝脏表面高度以及有无门静脉癌栓方面的差异有统计学意义（P＜0.05）。计量资料中，2组患者在年龄，血小板，凝血酶原时间比值，国际标准化比值，凝血酶时间，甲胎蛋白，血小板活动度及活化部分凝血活酶时间，HBsAg，HBsAb，HBeAb，HBcAb，总胆固醇，甘油三酯，高密度脂蛋白，低密度脂蛋白方面的差异无统计学意义，而在凝血酶原时间，纤维蛋白原，血清恶性肿瘤相关物质，HBeAg方面的差异有统计学意义（P＜0.05）。将计数资料与计量资料单因素分析中差异有统计学意义的7个因素行Logistic多因素回归分析后发现，最终进入回归模型的是肿瘤突出肝脏表面大于1 cm、FIB和HBeAg的水平。这与杨威等［8］的研究结果相符。作为老年肝癌自发性破裂出血的首要危险因素，肿瘤突出肝脏表面大于1 cm致其发生的机制与肿瘤位于肝脏周边时，侵及肝包膜并将其向外顶起。当肿瘤突出肝表面后，因为缺少周围肝实质包裹，肿瘤和腹腔内周围组织仅隔着肝包膜，一旦受到外力挤压，与相邻的膈肌、腹壁、胃肠道产生磨擦，即有破裂出血的危险。FIB水平降低则是通过在肝脏合成凝血因子能力不足时，肝癌组织内的小动脉发生脆弱性病变，肿瘤血管在外力刺激（腹压升高或者血压升高）时容易发生血管破裂的机制而导致老年肝癌破裂出血。而当血液里的HBeAg水平过高时，大量HBeAg/1免疫复合物沉积在癌组织内的小动脉壁，使小动脉壁受损，易于破裂。因此，早期发现并诊断肝癌，避免凝血因子缺乏以及保护肝癌组织内的小动脉血管壁，可能是有效预防老年肝癌破裂出血的合理手段。

综上所述，肿瘤突出肝脏表面大于1 cm、FIB和HBeAg的水平是老年肝癌破裂出血的独立危险因素。而通过早期发现并诊断肝癌，避免凝血因子缺乏以及保护肝癌组织内的小动脉血管壁，或许能够预防老年肝癌破裂出血的发生。而具体而有效的预防措施，则有待于进一步研究。

［1］ Chearanai O,Plengvanit U,Asavanich C,et al.Spontaneous rupture of primary hepatoma:report of 63 cases with particular reference to the pathogenesis and rationale treatment by hepatic artery ligation[J]. Cancer,1983,51(8):1532-1536.

［2］ 林浩铭，朱颉，李国林，等.肝癌破裂出血围手术期死亡危险因素分析[J].中国临床解剖学杂志，2014，32（5）：616-619.

［3］ Lin CC,CHEN CH,Tsang YM,et al.Diffuse intraperitonealmestasis after spontaneous rupture of hepatocellular carcinoma[J].J Formos Med Assoc,2006,105(7):577-582.

［4］ Chedid AD,Klein PW,Tiburi MF,et al.Spontaneous rupture of hepatocellular carcinoma with haemoperitoneum:a rare condition in Western countries[J]. HPB (Oxford),2001,3(3):227-230.

［5］ 余健雄，胡敏超，余捷强.肝癌破裂出血59例诊治分析[J].广东医学，2000，21（6）：495-496.

［6］ 戴珏，刘钊，高翔，等.原发性肝癌自发性破裂出血的相关危险因素分析[J].检验医学与临床，2014，11（18）：2516-2518.

［7］ 朱光辉，翁杰锋，温敏杰.急诊手术治疗原发性肝癌破裂出血的临床分析[J].实用医学杂志，2008，24（19）：3389-3390.

［8］ 杨威，胡虞乾，唐勇，等.原发性肝癌自发性破裂的危险因素多因素分析[J].中国普通外科杂志，2009，18（7）：247-249.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.36.100

河北067000 河北省承德市第三医院手术室（王志伟 白云鹤）