糖皮质激素对结核性脑膜炎的临床疗效观察

陈 锋 彭慕立 梁国华 彭秉纲

糖皮质激素对结核性脑膜炎的临床疗效观察

陈 锋 彭慕立 梁国华 彭秉纲

目的 探讨糖皮质激素对结核性脑膜炎的治疗效果。方法 将160例结核性脑膜炎患者随机分为治疗组及对照组（n=80），对照组采用常规的抗结核（HRZE）治疗，治疗组在对照组基础上采用500mg/d+5%葡萄糖溶液500mL进行冲击治疗，治疗5d后改为地塞米松15mg+5%葡萄糖溶液50mL静脉滴注治疗，比较疗效情况。结果 观察组治疗有效率显著高于对照组（95.0% vs 71.2%），观察组患者的意识恢复时间短于对照组［（2.5±1.8）d vs（5.3±2.3d）］、发热持续时间小于对照组［（13.1±4.8）d vs （19.6±5.2d）］，差异均有统计学意义（P＜0.001）；观察组及对照组患者的白细胞数量［（115.6±26.8）×106/L vs （98.6±19.2）×106/L]、蛋白含量［（3.08±0.91）g/L vs (1.95±0.66)g/L]、氯化物水平［（32.9±5.8）mmol/L vs （26.8±6.7）mmol/L）]及葡萄糖水平［（2.70±0.61）mmol/L vs （1.08±0.38） mmol/L]的差异均有统计学意义（P＜0.05）；观察组与对照组的不良反应发生率比较差异无统计学意义。结论 大剂量糖皮质激素甲泼尼龙冲击治疗结核性脑膜炎可有效提高患者疗效，减轻炎症，值得应用。

糖皮质激素；结核性脑膜炎

结核性脑膜炎（tuberculous meningitis，TBM）又称为结脑，是神经内科常见的感染性疾病之一[1]，其常由结核分杆菌侵入脑膜，导致脑实质及脑血管病变而发病。TBM早期临床上由于无明显症状，而较难发现，待出现神经系统症状后往往已是晚期，不治疗的病死率为100%。抗结核（HRZE）治疗是结核性脑膜炎治疗的有效手段，可有效控制炎症，改善神经症状[2]。但单独的

HRZE治疗结核性脑膜炎临床应用较少，糖皮质激素是常见的治疗方案，临床报道[3]显示其可提升HRZE治疗的效果。本文回顾性分析本院采用甲泼尼龙大剂量冲击治疗TBM的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将高要市人民医院于2011年6月～2013年12月收治的160例TBM患者作为研究对象。所有患者均按照《中国结核病防治规划实施工作指南》（2008年版）确诊[4]。所有患者均未合并有明显的心、肝、肾脏疾病，采用随机数字表法随机分为治疗组及对照组（n=80）。观察组中男36例，女44例，年龄21～76岁，平均年龄（52.6±4.9）岁，病程6～21d，平均（15.7±4.2）d，入院时GCS评分6～9分，平均（7.1±1.1）分；对照组中男42例，女38例，年龄25～74岁，平均年龄（53.2±5.7）岁，病程7～24d，平均（16.0±4.8）d，入院时GCS评分6～8分，平均（6.9±1.3）分。2组患者在年龄、性别、入院时GCS评分、入院时脑脊液白细胞计数相比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 治疗方法 所有患者均进行常规的抗结核（HRZE）治疗，3个月为强化期，9个月为巩固期，其中13例患者添增左氧氟沙星治疗，所有患者均给予对症及营养支持治疗。治疗组在对照组基础上采用甲泼尼龙（辉瑞制药有限公司，国药准字：H20040014）500mg/d+5%葡萄糖溶液500mL进行冲击治疗，治疗5d后改为采用地塞米松15mg+5%葡萄糖溶液50mL静脉滴注治疗，根据患者的病情好转情况递减。所有患者治疗期间均注意监测电解质、酸碱平衡，预防低钾、低钠。

1.3 观察指标

1.3.1 疗效评价标准 患者出院3个月后采用GCS评分评价2组患者的疗效情况。痊愈：临床症状及体征全部消失，未出现明显的后遗症，GCS评分14～15分；有效：临床症状及体征基本消失，未出现后遗症，GCS评分＜14分；后遗症：经治疗后，患者留有明显的脑部神经损坏，伴有肢体瘫痪、癫痫或智障情况；死亡。总有效率=痊愈率+有效率。

1.3.2 临床相关指标情况 比较2组患者的意识恢复时间、发热持续时间、白细胞数量、蛋白含量、氯化物及葡萄糖水平；观察2组患者的不良反应状况。

1.4 统计学方法 数据处理采用SPSS17.0统计学软件，计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验；等级资料采用Ridit分析；以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效情况比较 观察组痊愈59例，占比73.8%，对照组痊愈38例，占比47.5%，观察组治疗有效率显著高于对照组（χ2=15.660，P＜0.001）。采用Ridit分析，观察组疗效优于对照组（P＜0.05）。见表 1。

组别 例数 痊愈 有效 后遗症 死亡 总有效率对照组 8 0 3 8（4 7 . 5） 1 9（2 3 . 8） 2 0（2 5 . 0） 3（3 . 8） 5 7（7 1 . 2）观察组 8 0 5 9（7 3 . 8） 1 7（2 1 . 2） 4（5 . 0） 0（0 . 0） 7 6（9 5 . 0）

2.2 临床相关指标比较 观察组患者的意识恢复时间、发热持续时间显著低于对照组（P＜0.001）；观察组患者的白细胞数量、蛋白含量、氯化物水平及葡萄糖水平均显著高于对照组（P＜0.01）。见表2。

表2 2组患者的临床相关指标情况比较（x±s）

2.3 不良反应比较 治疗组26例出现不良反应，其中消化道出血14例，血糖及血脂异常8例，电解质异常4例；对照组18例出现不良反应，其中消化道出血11例，血糖及血脂异常7例。观察与对照组的不良反应发生率比较差异无统计学意义。

3 讨论

结核性脑膜炎是神经内科常见的颅内感染性疾病，由于患者的症状并不明显，临床上发现一般较晚，得不到有效治疗发展成为晚期性结核性脑膜炎，导致较高的致死率，存活的患者亦可伴有一定的颅内神经损伤、脑积水及肢体偏瘫、智障等并发症[5]。

TBM的临床治疗分为2个方面，一方面为抗菌治疗，另外一方面为抑制炎性反应。抑制炎性反应可有效减少渗出物的生成，减少并发症，降低死亡率，因而临床上多数学者均主张合用激素的方法治疗TBM。且临床报道显示[6-7]无论是采用何种糖皮质激素进治疗，均可有效提升其疗效，加快意识的恢复。本研究中在采用HRZE方案对结核性脑膜炎进行支持性治疗的同时，采用糖皮质激素同步治疗后与对照组比较，观察组有效率显著高于对照组（P＜0.05），观察组意识恢复时间、发热持续时间显著低于对照组（P＜0.05），观察组患者的白细胞数量、蛋白含量、氯化物水平及葡萄糖水平均显著高于对照组（P＜0.05）。表明糖皮质激素联合HRZE可有效提高结核性脑膜炎患者的疗效，加快患者的意识恢复，减少发热持续时间，提升患者的白细胞数量、蛋白含量、氯化物水平及葡萄糖水平。糖皮质激素治疗TBM的机理为：糖皮质激素可有助于脑膜炎症状的消除，可有效抑制结缔组织，毛细血管内皮及纤维母细胞的增生，进而有效延缓肉芽组织的形成并防止粘连，因而可有效防止脑脊液循环阻塞的形成，另外研究发现糖皮质激素还可改善中枢神经的中毒症状，有利于患者意识恢复。

甲泼尼龙是临床上治疗结核性脑膜炎常用的糖皮质激素之一，国内学者秦灵芝[8]采用甲泼尼龙30mg/d，后根据患者症状是否减轻，采用地塞米松5mg/d治疗40例患者的优良率为92.5%，且不良反应均较轻，提示甲泼尼龙联合地塞米松是不错的临床方案。本研究中采用的甲泼尼龙方案与其报道有所不同，在患者入院后首先采用糖皮质激素甲泼尼龙500mg/d进行冲击治疗，5d后待患者的症状缓解，意识清醒后改用地塞米松15mg静脉滴注治疗，且依据患者的症状情况调整地塞米松的药物用量，最后结果发现，治疗有效率高达95.0%，且未明显增加不良反应。提示大剂量甲泼尼龙冲击治疗可迅速控制患者的炎症反应，减少渗出及减轻脑底动脉炎，预防脑软化，提高治愈率。

[1] 余文良，韩红英.脑脊液生化异常与结核性脑膜炎患者病情的关系[J].当代医学，2014，20(11)：79-80.

[2] 康继玲.60例结核性脑膜炎的临床特点和实验室检查结果分析[J].中国实用神经疾病杂志，2013，16(15)：68-69.

[3] 吴剑，石学平.糖皮质激素在结核性脑膜炎治疗应用中新进展[J].中国社区医师(医学专业)，2012，14(29)：24-25.

[4] 李廷.抗结核药联合大剂量糖皮质激素冲击治疗晚期结核性脑膜炎临床观察[J].中国基层医药，2011，18(11)：1460-1462．

[5] 赖桂萍，詹小涛，曹东晖.结核性脑膜炎化疗中类赫氏反应的防治[J].当代医学，2012，18(5)：33-34.

[6] 马秀珍.糖皮质激素冲击治疗结核性脑膜炎的临床疗效分析[J].实用心脑肺血管病杂志，2013，21(5)：93-94.

[7] 沈春明，赵刚.糖皮质激素在结核性脑膜炎治疗中的初步探讨[J].中华全科医学，2011，9(3)：401-402.

[8] 秦灵芝，李玮，黄月，等.糖皮质激素在结核性脑膜炎治疗中的应用[J].中国实用神经疾病杂志，2013，16(23)：91-92.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.26.082

广东 526020 广东省高要市人民医院 （陈锋 彭慕立 梁国华彭秉纲）