改良后外侧入路治疗胫骨平台后外侧骨折疗效观察

仇俊峰

改良后外侧入路治疗胫骨平台后外侧骨折疗效观察

仇俊峰

目的 分析改良后外侧入路治疗胫骨平台后外侧骨折的临床效果。方法 选取29例胫骨平台后外侧骨折患者，将其随机分为治疗组（15例）和对照组（14例），治疗组采用改良后外侧入路治疗，对照组采用前外侧入路治疗，分析患者骨折愈合时间、HSS（膝关节功能评分）、优良率、完全负重时间、并发症发生情况等。结果 治疗组骨折愈合时间（12.1±4.5）周，完全负重时间（16.2±4.9）周，HSS评分为（89.4±5.5）分；对照组骨折愈合时间（16.1±4.5）周，完全负重时间（22.2±4.9）周，HSS评分为（69.4±5.5）分；2组比较差异具有统计学意义(P＜0.05)；治疗组并发症发生率为13.33%，对照组并发症发生率为35.71%，2组比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。结论 改良后外侧入路治疗胫骨平台后外侧骨折，短期内的临床疗效较为满意，对患者的创伤较小，值得应用。

胫骨平台后外侧骨折;临床治疗

胫骨平台骨折是临床骨科常见的一种损伤，其占所有骨折的1%，老年人骨折的8%，胫骨平台骨折常常累及的是外侧平台，占55%～70%，累及双踝的占10%～30%，但累及后外侧塌陷或劈裂骨折的情况并不少[1]。此位置偏后，又被腓骨阻挡，因此复位固定较为困难，若复位不到位或固定的不彻底，对整个关节的轴向对线和稳定性会造成很大的影响，进而很难控制并发症，同时恢复关节功能也带来很大的困难[2]。本研究选取29例胫骨平台后外侧骨折患者为研究对象，采取改良后外侧入路支撑钢板固定或联合固定治疗胫骨平台后外侧骨折，临床效果令人较为满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2011年8月～2014年8月泰兴市第三人民医院收治的29例胫骨平台后外侧骨折患者的临床资料，经诊断，患者均为闭合性损伤，排除合并神经及血管损伤的患者。其中男14例，女15例，年龄35～78岁，平均（56.5±4.9）岁；患者从受伤至内固定手术的时间为5～12d，平均（8.5±3.5）d。致伤因素：交通事故伤患者23例，砸伤患者2例，高处坠落伤患者4例；骨折类型：单纯性后外侧劈裂或塌陷骨折患者21例，外侧平台整体劈裂或塌陷骨折患者7例，后外侧劈裂塌陷骨折并内踝骨折患者4例；内固定物类型：使用“L”或“T”形钢板患者16例，使用“L”或“T”形锁定钢板患者13例。将其随机分为治疗组（15例）和对照组（14例），2组在一般资料上比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治疗组 本组患者的手术方式均采取改良后外侧入路治疗。其具体操作如下：首先在膝关节线水平下一横指处作横行打开，且弧形向内绕过腓骨小头，顺腓骨外缘向下切开至关节线下7～8cm。将皮肤-皮下组织切开，浅层显露的腓肠外侧皮神经，并进行保护，沿着腓骨小头和股二头肌将腓总神经外露，从腓肠肌外侧头缘向内侧牵开，注意要保护好腓总神经、小隐静脉、腓肠内、外侧皮神经，结扎切断或分离保护膝下外侧的血管束。在腘肌和比目鱼肌之间将胫骨平台外后踝和关节囊充分显露，如果将其显露时有困难，可以纵向切开腘肌，断端注意做好穿线标记，以待修复。将后关节囊沿关节线切开，并向上牵开外侧半月板后角，将胫骨后踝的关节面充分显露出来，在直视下进行复位，骨缺损处进行植骨，达到满意的状态后使用克氏针将其临时固定。C臂机透视骨折位置完好后，后侧使用“L”或“T”形钢板预弯后或使用“L”或“T”形锁定钢板支撑进行固定。针对不稳定的小骨块使用可吸收的缝合线或较小的空心拉钉将其固定。最后，检查患者关节的活动度，和其稳定性及透视下情况下确认内固定长度、位置均达到满意后，为患者止血后进行切口的冲洗，并逐层进行缝合，并使用负压引流管进行引流，再使用弹力绷带将其包扎。术后常规给予患者抗生素进行预防感染，引流管常规放置1～2d，并鼓励患者早期进行膝关节的活动，注意延迟负重训练，有的患者早期训练使用CPM机进行训练。

1.2.2 对照组 采用前外侧入路治疗。全麻后取卧位为平卧位，患者膝关节下方保持轻度屈曲，在前外侧作切口，切口长度约为15cm，在关节线上5cm处，沿着股二头肌肌腱前缘向断端切开。并从髂筋束背侧面切开，从Gerdy结节将远端纤维束分离。

1.3 观察指标 术后对患者进行随访1年，观察并记录2组骨折愈合时间、完全负重行走时间、优良率及并发症发生情况等，随访时应用HSS（膝关节功能评分）进行评分，大于85分为优，70～84分为良，60～69分为可，59分以下为差[2]。

1.4 统计学方法 应用SPSS17.0软件对数据进行统计学分析，计数资料以百分比表示，采用χ2检验；计量资料以“x±s”表示，采用t检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2组骨折愈合时间、完全负重时间、HSS评分比较治疗组骨折愈合时间（12.1±4.5）周，完全负重时间（16.2± 4.9）周，HSS评分为（89.4±5.5）分；对照组骨折愈合时间（16.1±4.5）周，完全负重时间（22.2±4.9）周，HSS评分为（69.4±5.5）分；2组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 2组骨折愈合时间、完全负重时间、HSS评分比较（x±s）

2.2 2组并发症发生情况比较 治疗组并发症发生率为13.33%，对照组并发症发生率为35.71%，2组比较差异有统计学意义(χ2=8.063，P＜0.05)。见表2。

表2 2组并发症发生情况比较[n（%）]

3 讨论

胫骨平台骨折为关节内骨折，一般由交通事故伤、砸伤、高处坠落或其他原因造成，而交通事故伤是最主要的原因，主要造成胫骨内、外侧踝的后1/3处骨折。临床研究表明，单纯性内侧平台损伤在10%～23%[3]，因此，胫骨平台骨折中以后外侧平台骨折较为常见，其主要的受伤机制是：由于膝关节在屈曲时受到轴向暴力，股骨踝顶撞在胫骨平台后外侧所导致，当这种暴力作用与胫骨平台时，膝关节正处一种屈曲外翻状态，因此，很容易造成此类型的骨折。本组患者以交通事故伤居多，占23例。目前，很多学者认为治疗胫骨平台骨折的目的在于恢复关节的外形轮廓，稳定性、轴向对线以及关节的活动功能。对后外侧骨折的复位和固定是治疗胫骨平台后外侧骨折的关键，临床上多采用前外侧入路进行治疗，但是由于骨折位置偏后，采取前外侧入路无法在直视的条件下进行复位，会对胫骨平台前外侧造成医源性的损伤。即使复位，同样很难达到稳定的目的[4]。第一，由于膝关节在屈曲时平台后侧收到很大的剪切应力，如果完全依靠拉力螺钉提供的骨折片间的压力很难维持，胫骨平台踝部主要是由海绵状松质骨构成，进而已经塌陷的平台，即使使用自体骨或人工骨填入，也是十分疏松的。第二，膝关节后侧有许多血管神经组织，从前往后的打钻会对其造成损害，若螺钉长度不适宜，更加不能维持后外侧的稳定。陈红卫等研究结果表明，若只使用拉力螺钉预防骨折再移位的效果并不可靠[5]。这与作者的研究结果基本一致。从这两方面来看，改良后的外侧入路治疗胫骨平台骨折后外侧骨折比较有显著的优势。后外侧入路的适应症：胫骨平台后外侧劈裂塌陷＞5mm。分离移位大于5mm，平台倾斜大于5°闭合性骨折。超过经过前后径1/3的胫骨外侧平台骨折前外侧联合使用钢板固定，合并胫骨平台后内侧骨折的后内侧联合使用钢板内固定，合并前内侧骨折的联合内侧使用钢板固定[6]。

本研究通过对比2组治疗方式，结果显示，治疗组骨折愈合时间（12.1±4.5）周，完全负重时间（16.2±4.9）周，HSS评分为（89.4±5.5）分与对照组比较差异具有统计学意义（P＜0.05），治疗组并发症发生率为13.33%，对照组并发症发生率为35.71%，比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。此结果说明，改良后外侧入路治疗优势较好。改良后的外侧入路治疗胫骨平台骨折后外侧骨折比较有显著的优势，但是它也存在着局限因素：由于膝关节后侧神经血管解剖的复杂性，手术时间往往很长，同时这与手术者对后外侧切口的熟练程度息息相关，特别是胫骨平台多处骨折，其切口感染的发生率较高，因此，对需要多个切口入路的患者要先考虑后外侧入路钢板固定完成后再进行其他切口，可以节省很多时间。由于腘窝区皮下的脂肪比较少，要避免皮下剥离，最好是全厚皮瓣掀起，再联合其他切口时，切口与切口之间不要离得太近，以免皮缘坏死[7]。由于解剖结构的改变和瘢痕的形成，极其容易损伤血管神经，对后路放置的钢板要跟患者交代好，没有特殊原因不要将其取出。若患者内固定失败等原因，不得不取出时，再次手术的风险与初次手术相比较风险更大一些。对于使用钢板固定还是锁定钢板固定，很多学者推荐锁定钢板，更加适用于骨质疏松性骨折和比较严重的粉碎性骨折[8]。本研究认为，使用锁定钢板可以节约时间，也不用担心螺钉松动的问题，不过，由于病例有限，随访时间也较短，因此还不能确定锁定钢板用于固定胫骨平台后外侧骨折具有绝对的优势。

综上所述，改良后外侧入路治疗胫骨平台后外侧骨折，短期内的临床疗效较为满意，有很好的优势，对患者的创伤较小，值得应用。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.26.011

江苏 225400 泰兴市第三人民医院骨科 （仇俊峰）