早孕期剖宫产瘢痕妊娠的临床及病理特点观察

赵玉芝

早孕期剖宫产瘢痕妊娠的临床及病理特点观察

赵玉芝

目的 观察早孕期剖宫产瘢痕妊娠患者的主要临床症状，同时对病理特点进行分析。方法 抽取剖宫产瘢痕妊娠患者56例，其中对45例患者采取宫腔镜病灶切除术，其他11例患者采取腹腔镜病灶楔形切除术，收集患者的病理蜡块，进行病理制片，通过显微镜进行观察并分析其病理特点。结果 阴道流血是本组患者的首发症状，通过B超检查，有48例患者确诊为剖宫产瘢痕妊娠，临床诊断准确率为85.7%，并借助磁共振成像对剖宫产瘢痕妊娠进行分型，发现患者瘢痕处子宫平滑肌组织出现缺损现象，肌层组织有缝隙，缝隙间还有绒毛，有存在缝隙的患者，大部分为外生型患者。外生型发生改变的患者比例高于内生型发生改变的患者，差异有统计学意义（P＜0.05)。结论 外生型和内生型剖宫产瘢痕妊娠的临床症状及病理特点有所区别，发生剖宫产瘢痕妊娠的主要因素是平滑肌肌层有缝隙存在，采用磁共振成像检查，可更准确地对剖宫产瘢痕妊娠进行分型，而且，要确诊病情得借助于病理组织学检查。

剖宫产瘢痕妊娠；早孕期；病理特点

受到各方面不利因素的影响，近几年剖宫产率逐渐升高，剖宫产瘢痕妊娠发生率也在不断增加。剖宫产瘢痕妊娠是一种异位妊娠，指受精卵、孕囊或者胚胎着床在患者剖宫产术后的切口瘢痕里[1]。这种疾病容易造成患者子宫破裂或者大出血的情况，还会给日后的生育能力带来影响，甚至给患者生命造成巨大的威胁。根据当前的医疗条件，还没有一种更理想的方法对这种疾病进行彻底的治疗，不过通过各种手段仍有一部分患者能在早期确诊。本研究观察早孕期剖宫产妊娠瘢痕的临床症状及病理特点，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组研究对象共56例，均为2014年1月～2014年8月郑州大学第二附属医院妇产科接收的剖宫产瘢痕妊娠患者，患者均被确诊为此疾病。收集患者的临床资料，资料内容包括：患者的病史记录、影像学检查结果、生化检查以及病例标本蜡块等。

1.2 方法 仔细查看患者的临床资料，其中外生型患者43例，内生型13例，对患者的病理蜡块进行收集，并行切片5mm，进行HE染色后借助显微镜进行观察，同时分析其病理学特点[2]。术后随访患者的病情恢复情况。

1.3 治疗方法 在手术前3d，给予患者米非司酮25mg，口服，2次/d，并在术前30min给予患者肛门塞入1枚卡孕栓，其中，对45例患者借助超声监测采取宫腔镜病灶切除术，其他11例患者采取腹腔镜病灶楔形切除术。手术中可见子宫峡部存在凝血块和绒毛样组织，有42例患者病灶处在剖宫产切口左侧，14例患者病灶处在剖宫产切口右侧。

1.4 统计学方法 采用SPSS16.0软件对数据进行处理分析。计量资料比较采用t检验，计数资料比较用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基础资料 患者均曾有过剖宫产史，年龄24～43岁，平均（29.2±4.8）岁；停经时间38～155d，平均（54.6±7.2）d。上次实施剖宫产术距离本次妊娠时间0.5～15.5年，平均间隔时间（5.8±2.3）年。阴道出血是本组患者的首发症状，阴道出血的主要临床表现为：有20例为无痛性阴道出血，有16例为在外院实施清宫术引发阴道出血，有13例为口服流产药物引起阴道出血，7例患者为腹痛伴阴道出血。

2.2 影像学检查情况 患者均进行B超检查，其中有48例患者确诊为剖宫产瘢痕妊娠，超声确诊率为85.7%，其余的8例患者尚未通过超声确诊，对她们再行磁共振成像检查[3]。剖宫产瘢痕妊娠超声图像见图1。

图1 剖宫产瘢阆妊娠超声图像

2.3 病理学检查情况 本研究共收集35例的病理学标本，通过显微镜发现患者平滑肌肌层组织里面存在缝隙和绒毛。35例患者中，其中有24例患者病理发现瘢痕位置子宫平滑肌组织缺损，没有连续性，平滑肌各个细胞之间连接比较稀疏，肌层组织存在狭长缝隙，缝隙里面有绒毛[4]。出现这种改变的发生率为

68.6 %（24/35)，24例发生改变的患者有16例患者属于外生型，占了45.7%，而有8例属于内生型，占了22.9%，外生型发生改变的患者比例高于内生型发生改变的患者，差异有统计学意义（P＜0.05)。剖宫产瘢痕妊娠病理图像见图2。

2.4 术后随访情况 通过对患者的术后随访，血清人绒毛膜促进腺激素降到了正常时间，其中内生型为（21.5±7.2）d，外生型下降为（22.3±6.8）d；而包块吸收的时间：内生型为（31.2±7.3）d，外生型为（68.5±21.4）d。

3 讨论

3.1 剖宫产瘢痕妊娠形式 剖宫产瘢痕妊娠分成外生型和内生型，其中，外生型是指绒毛组织在切口瘢痕缝隙植入比较深，孕囊在子宫肌层生长，增加了子宫破裂或者大出血的风险；内生型是指孕囊往患者的宫腔方向发展，一旦到了妊娠中晚期，若胎盘前置或者胎盘植入时，也会发生子宫破裂或者大出血的危险[5]。临床上通常外生型的比例占得比较高。

图2 剖宫产瘢痕妊娠病理图像

3.2 诊断方法 当前临床上诊断剖宫产瘢痕妊娠，主要采取的诊断方法是通过B超检查，这种诊断方法准确率较高。诊断时主要参照下面几条超声诊断依据：（1）宫腔里和子宫颈管内没有妊娠依据；（2）子宫前壁峡部发现有孕囊生长发育；（3）膀胱壁和孕囊之间的子宫肌层组织不完整[6]。此次研究中，通过超声诊断，准确率为85.7%，说明诊断剖宫产瘢痕妊娠使用超声检查还是可行的。另外，磁共振成像也是诊断剖宫产瘢痕妊娠的一种主要手段，患者若通过超声检查不够明确或者怀有疑问时就可借助这种检查手段。核磁共振可以准确地区分外生型和内生型，通过核磁共振，可见内生型患者的妊娠囊往宫腔方向发展，往子宫肌层植入不深；而外生型患者的妊娠囊往浆膜方向发展，植入子宫肌层比较深，还可见患者膀胱出现受压情况。磁共振成像让胎囊所在位置一目了然，还可查看子宫肌层厚度和绒毛是否侵入。这在剖宫产瘢痕妊娠分型和选择手术方式起到非常重要的作用。本研究56例患者通过B超检查，有48例患者确诊为剖宫产瘢痕妊娠，其余8例患者就是借助磁共振成像对剖宫产瘢痕妊娠进行确诊并分型的。

3.3 容易发病的年龄 通过医学学者对临床病例的研究，发现剖宫产瘢痕妊娠最容易发病的年龄是在27～34岁。本研究患者的平均年龄（29.2±4.8）岁。而且患者剖宫产瘢痕妊娠和上次剖宫产距离平均时间为（5.8±2.3）年，与临床流行病学所报道的资料一致。本研究患者的首发症状均为阴道出血，有一小部分患者出现腹痛的情况，说明剖宫产瘢痕妊娠和其他的异位妊娠是有所不同的[7]。

3.4 剖宫产瘢痕妊娠的发病机制及治疗方法 此疾病的发病原因目前尚无定论，但在本研究中，采用显微镜对患者的病理组织特点进行观察，发现相当一部分患者瘢痕位置子宫平滑肌组织出现缺损情况，没有连续性，肌层组织里存在缝隙，缝隙中还有绒毛。发生这种改变估计是因为实施剖宫产术后切口愈合不佳，组织结构尚未完全恢复正常，那么再次妊娠时，受精卵经过穿透剖宫产瘢痕肌层位置的缝隙着床，导致此疾病的发生。由此也可说明，发生此病的主要机制是瘢痕处子宫肌层组织不完整，出现缝隙。对于此病的治疗，当前主要采用清宫手术、药物终止妊娠、微创手术及子宫动脉栓塞等。近年来，临床上常使用宫腔镜手术进行治疗，这种手术方法给患者带来的创伤小，缩短了手术时间，减少了出血量，而且还不会影响到生育功能，具有安全性和有效性[8]。

总而言之，要减少剖宫产瘢痕妊娠，做好避孕措施才是最直接的方法，万一出现这样的情况，要采取科学、合适的方法终止妊娠，这对减少严重并发症发生具有重要意义。

［1] 赵世能.剖宫产术后再次妊娠192例分娩方式探讨[J].中国妇产科临床杂志，2012，11（2）:146-147.

［2] 李研，王丹波.剖宫产切口瘢痕妊35例诊治分析[J].中国全科医学，2011，12（8）:790-791.

［3] 杨清，朴曙花，王光伟，等.宫腔镜手术治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠64例临床分析[J].中华妇产科杂志，2012，3（2）:89-92.

[4] 刘萍.剖宫产术后瘢痕部位妊娠的诊断与治疗[J].安徽医学，2009，30（8）：943-945.

[5] 董白桦，黄先亮.血清生化指标与异位妊娠的转归[J].现代妇产科进展，2008，17（6）：417-419.

[6] 张博，高桂芹，林琬君.剖宫产瘢痕妊娠早期诊治方法与探讨[J].生殖健康/计划生育杂志，2009，28（6）：398-405.

[7] 蒯莉莉.早孕期剖宫产瘢痕妊娠的临床及病理特点观察[J].中国社区医师，2013,5（12）：45-47.

[8] 伊玲玲，代希娥.早孕期剖宫产瘢痕妊娠的临床及病理特点观察[J].中国卫生，2015,1（13）：167-170.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.27.056

河南 450014 郑州大学第二附属医院 （赵玉芝）