重症手足口病恢复期和随访MRI表现及临床意义＊

广东省中山市博爱医院MR室(广东 中山 528400)

陈传明 孙多成 靳瑞娟 欧常学 张 园 夏 雨

重症手足口病恢复期和随访MRI表现及临床意义＊

广东省中山市博爱医院MR室(广东 中山 528400)

陈传明 孙多成 靳瑞娟 欧常学 张 园 夏 雨

目的探讨重症手足口病中枢神经系统损害的MRI表现及与临床转归的相关性。方法对我院2010年5月-2013年5月42例重症手足口病患儿恢复期和随访期中枢神经MR影像及临床资料进行回顾性分析，根据恢复期影像学结果分成阳性组和阴性组，比较两组病例临床转归情况，以及观察随访期中枢神经病灶恢复情况。结果42例患儿MRI检查结果为阳性18例，阴性24例，阳性率为42.9%（18/42）。阳性病例MRI显示全部有脑干损害，合并脊髓损害6例，小脑齿状核损害1例。出院时，阳性组临床治愈9例，遗留神经功能障碍8例，无法脱离呼吸机而转院1例；阴性组临床治愈21例，遗留神经功能障碍3例；阳性组的临床治愈率为50%（9/18），阴性组的临床治愈率为87.5%（21/24），两者治愈率的差异具有统计学意义（p＜0.05）。阳性组中的15例进行了1年的随访，MRI显示病灶完全消失9例，病灶缩小6例。结论经过积极治疗大部分重症手足口病中枢神经损害及其后遗症是可恢复的，MRI检查结果是临床判断病情的一个手段，但不能预测患者远期预后。

重症手足口病，磁共振成像，恢复期，随访

手足口病(hand-foot-mouth disease，HFMD)是肠道病毒感染引起的急性传染病，以发热和手、足、口腔、臀部疱疹为主要表现。临床分为4期：手足口出疹期、神经系统受累期、心肺功能衰竭前期和心肺功能衰竭期，大多预后良好，部分可发展为重症、危重症，甚至死亡[1]。存活病例可留有后遗症。MRI检查可客观反映重症病例CSN损害及随访中病灶消减情况，本文回顾性分析我院42例重症手足口病患儿恢复期和随访MRI影像及临床资料，探讨影像学与临床转归的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取我院2010年5月～2013年5月收治的重症手足口病患儿42例，其中男22例，女20例；患儿年龄最小为8个月，最大为7岁6个月，平均为3岁2个月。全部患儿均有发热及皮疹，伴惊跳29例，恶心呕吐22例，行走不稳16例，抽搐16例。全部病例经临床和病原学检测确诊。重症诊断标准根据卫生部制定的《手足口病诊疗指南(2011年版)》临床治愈的患儿呼吸平稳，脑脊液检查正常，肌力正常，无神经功能障碍症状。

1.2 检查方法全部病例均于临床恢复期(病程的12-25天)进行头颅MRI检查，其中17例行脊髓检查；随访期于出院后1个月、6个月和1年左右进行头颅和/或脊髓MRI平扫检查。MRI检查使用Gesinga Ovation EXCITE 0.35T开放式永磁型磁共振成像仪，头部和脊柱相控阵线圈，常规行横断位T1WI、T2WI、水抑制序列及矢状位T1WI、T2WI，采用自旋SE-T1WI(TR450ms，TE20ms)、FSE-T2WI(TR3000ms，TE100ms)、FLAIR(TR6800ms，TE120ms)序列，层厚5mm。

1.3 统计学处理根据恢复期MR影像学结果分成阳性组和阴性组，阳性为中枢神经MRI检查发现相关病变，阴性未发现病变，比较两组病例临床转归情况；采用SPSS 13.0软件，用卡方检验比较两组临床治愈率的差异，P＜0.05为具有统计学意义。

2 结 果

2.1 恢复期42例重症HFMD患儿，根据头颅和脊髓MRI检查结果分为阳性18例，阴性24例；阳性组临床分期为重型(2期)5例，危重型(4期)13例，阴性组临床分期为重型(2期)22例，危重型(4期)2例；阳性组全部有脑干损害，合并脊髓前角损害6例，小脑齿状核损害1例。MRI表现为脑干后部、脊髓前角和小脑齿状核对称性条状、斑点片状长T1长T2信号(图1、3、4、5、6)。出院时，阳性组临床治愈9例，遗留神经功能障碍8例，无法脱离呼吸机而转院1例；阴性组临床治愈21例，遗留神经功能障碍3例；阳性组治愈率为50%(9/18)，阴性组治愈率为87.5(21/24)，阴性组明显高于阳性组，两者治愈率的差异具有统计学意义(χ2=7.09，P＜0.01)，详见表1。

表1 不同影像分组疾病转归情况比较

2.2 随访期阳性组中的15例患儿于出院后1个月、6个月和1年进行MRI平扫检查，MRI上病灶逐渐缩小并最终完全消失9例(图2、7)，病灶缩小但未完全消失6例。

图1：男，10个月，病程第9天，T2WI轴位显示脑干后部病灶为高信号。图2：与图1为同一病人，3个月后复查脑干后部高信号消失。图3：男，15个月，病程第12天，T2WI矢状位显示脑干、脊髓病灶为高信号。图4：与图3为同一病人，病程第12天，T1WI轴位显示脑干、脊髓病灶为低信号。图5：男，20个月，病程第7天，T2WI轴位显示脑干和小脑齿状核病灶为高信号。图6：女，18个月，病程11天T1WI矢状位显示脑干后部病灶为低信号。图7：与图6为同一病人，10个月后复查脑干后部T1低信号消失

出院时全部患儿共有11例遗留神经功能障碍，临床随访2年完全康复6例，部分康复5例；1例转上级医院治疗的患儿脱离呼吸机，可吞咽流质及半流质，可自行行走。

3 讨 论

由于重症HFMD早期病情往往急剧进展，难以完成MR检查，所以多数情况下要在病情稳定的恢复期才能进行MR检查，并且需要临床医护人员陪同并监护，确保病人能够顺利完成检查。

中山市手足口病重症患者EV71阳性的检出率84.31%，其他肠道病毒的阳性率为12.75%，提示重症患者的发生以EV71感染为主[2]。

重症手足口病救治的关键时期为2期和3期[3]。4期神经源性肺水肿起病急，病情进展快，治疗难度大，病死率高，是重症HFMD的主要死亡原因，其临床过程和表现类似于急性呼吸窘迫综合征[4]。随着时间的推移，医学的发展，重症病例预后越来越好，从我院的治疗经验看，提高存活率和减少致残率的关键除了尽早发现重症病例、提早干预外，还需要采用综合治疗的策略，包括：呼吸机的运用，丙种球蛋白和糖皮质激素的运用，控制颅内压和保持血压、血糖、内环境稳定和酸碱平衡，亚低温治疗和积极的康复介入[1]。本组病例经积极综合治疗预后良好，出院时达到临床治愈者达71.4%(30/42)，11例患儿遗留不同程度神经功能障碍，随访期通过康复治疗，有6例完全康复，5例部分康复。

本组病例显示，重症手足口病恢复期MRI检查的阳性率为42.9%(18/42)，与王坤[5]、肖俊强[6]的报道接近。且大部分阳性病例来自危重型(4期)，占72.2%(13/18)，阴性组大部分为2期病例，占87.5%(21/24)。MRI检查是否发现病变与病情的严重程度相关，并可帮助临床评估患儿预后。临床2期病例通过尽早发现和提早干预，使之不向更危险的级别进展，则MRI检查可以不出现可见的脑损害。

重症手足口病中枢神经系统损害的部位具有特征性。本组全部阳性病例均有脑干损害，病灶累及范围长短不同，可局限于延髓或延桥交界区，也可累及脑干较长范围，在脑干损害的基础上合并脊髓前角损害6例，小脑损害1例，可以认为脑干是手足口病病毒特异侵犯的部位，类似于脊髓灰质炎病毒特异性累及脊髓前角运动神经元细胞。手足口病并发神经系统损害的发病机制为病毒直接感染脑组织的神经细胞和病毒感染后诱发的急性脱髓鞘病变所致[7]。

本组病例未发现脑干以上部位受累，与文献报道一致[8、9、10、11]。目前有关EV71 的嗜神经性和容易侵犯脑干、延髓等生命中枢的发病机制尚未阐明。推测其原因可能与病毒侵入途径有关，这类病毒侵入人体后主要在咽部或消化道黏膜等上皮组织和局部淋巴结繁殖，然后通过与腹腔静脉丛有丰富吻合支的脊柱静脉丛向中枢神经系统传播，因此同属椎基底动脉供的脊髓和脑干更易受累，而属于颈内动脉供血的端脑和丘脑则较少受累；而病灶范围较局限且占位效应较轻，可能与病毒毒性较低有关[8]。但也有文献[12,13,14]报道手足口病合并脑炎发病部位广泛，脑干，基底节、内囊后肢、丘脑、小脑齿状核及双侧大脑白质区均可累及。

通常认为神经组织不可再生，但本组15例MR阳性的患儿通过1年随访复查，病灶呈现消失和缩小的变化，通过积极的康复治疗，神经功能障碍症状也大部分得到康复，提示手足口病脑损害后期神经组织是可以修复或部分修复的。李杰等[15]也报道重症手足口病患儿神经影像学显示的坏死可吸收消失。

影像学和预后的关系：经过积极治疗大部分重症手足口病中枢神经的损害及其后遗症是可恢复的，MRI检查结果是临床判断病情和评估患儿预后的一个手段，与病情危重程度基本一致，但不能预测患者远期预后。

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5. 王珅,潘家华.儿童手足口病头颅磁共振检查及临床意义[J].安徽医学，2011,31（12）：1401-1403.

6. 肖俊强,程传虎,黄旭东等.手足口病性脑炎MRI表现[J].现代医用影像学,2012,21(5):272-274

7. Lim CC T，Lee KE，LeeWL，et al．Nipah virus encep hali-tis：serialMR study of an emerging disease[J]．Radiology，2002，222（11）：219．

8. 谭莉平,曾冠波,陆建常.手足口病并神经系统损害的MRI诊断价值[J].中国实用神经疾病杂志,2014，17（6）：68-70.

9. 席艳丽,唐文伟,张新荣.对比分析小儿手足口病脑炎与病毒性脑干脑炎MRI表现[J].中国医学影像技术，2011，27 (11) : 2180-2184.

10.程凤燕,朱明,范伟雄等.肠道病毒71型感染手足口病并发神经系统损害的MRI表现[J].中国当代医药，2014,20 (15) : 91-93.

11．刘垚,朱铭,董素贞.EV71感染小儿手足口病合并脑炎的3.0TMR表现特征[J].中国医学计算机2像杂志，2011,17( 2) :2160-163.

12．布春青,狄玉进,王金慎.肠道病毒71型感染手足口病合并脑炎的M RI表现及特征[J].医学影像学杂志2012,22(8),1234-1236.

13．冯少仁,熊淑红,谢小琴等.小儿重症手足口病并发脑炎的MRI表现[J].放射学实践2011，26(12): 1304-1307.

14．曾洪武,黄文献,林飞飞等.EV71型手足口病中枢神经系统并发症急性期影像表现分析[J].中国CT和MRI杂志 2013, 11(4):22-25,31.

15.李杰,周旭峰.小儿手足口病脑炎的MRI表现特征[J].中国医学影像学杂志，2010，18 (1) : 19 -21.

(本文编辑:谢婷婷)

Severe Hand, Foot and Mouth Disease Recovery and Follow-up MRI Manifestations and Clinical Signif i cance*

CHEN Chuan-ming, SUN Duo-cheng, JIN Rui-juan,et al．, Zhongshan City, Guangdong Province, Fraternity Hospital MR Chamber

ObjectiveTo explore the correlation of MRI image and clinical outcome on damage of the central nervous system in severe hand-foot-and-mouth disease．MethodsRetrospectively analyzed 42 cases of the central nervous MRI images and clinical datas of the recovery and follow-up of severe hand-foot-and-mouth patients during May 2010 and May 2013, divided these patients into positive group and negative group according to the results of the recovery image, and then compared the clinical outcomes and recover condition of the follow-up in central nerve damage of these two groups．ResultsThere are 18 positive cases and 24 negative cases in the 42 cases MRI images; All the positive cases showed brain stem damage , in which 6 cases combined with spinal cord injury and 1 cases combined with cerebellar dentate nuclear damage． In the positive group, there were 9 cases that are clinical cure and 8 cases with nerve dysfunction, and 1 case that cannot be separated from breathing machine and transfered． In the negative group, there were 21 cases that are clinical cure and 3 cases with nerve dysfunction． The clinical cure rate of positive group was 50% (9/18), and the clinical cure rate of negative groups was 87．5% (21/24), The cure rate differences between positive group and negative group has statistically significant (p＜0．05)． We made the follow-up of 15 cases of positive group for 1 year, and found that there were 9 cases with lesions disappeared and 6 cases with narrowed lesions in MRI images．ConclusionAfter active treatment, most central nerve damage and its sequela of severe hand-foot-mouth disease were recoverable． MRI examination can be an approach for clinical judgment, but cannot predict long-term prognosis of the patients．

Severe Hand-foot-and-mouth Disease; MRI; Recovery; Follow-up

10.3969/j.issn.1672-5131.2015.07.034

R445.2

A

广东省中山市科技局医疗科研课题(项目编号：2014A1 FC155)

2015-06-15

陈传明