认知行为干预在慢性心力衰竭患者中的应用

罗容莲 谢美琼

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)亦称慢性充血性心力衰竭，是临床常见综合征。近年来，心力衰竭的治疗有突飞猛进的发展，但由于我国医疗科普知识尚未得到普及，大部分CHF 患者缺乏专业知识和自我防护意识，无法判别心力衰竭加重或者复发的诱发因素，易导致病情复发或加重，短期内多次复发再入院，严重影响患者的生活质量。为了提高患者对疾病相关知识的了解程度，预防疾病复发，我院内科对CHF患者进行系统性认知行为干预，效果显著，现将方法报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择我院内科2012年1月～2013年6月住院的的老年CHF 患者120例，纳入标准:符合美国纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级，小学以上文化程度，意识清楚，语言表达自如，无听力和智力障碍，居住在本县城5 km 范围内。排除有严重精神病史和脑、肝、肾原发性疾病患者，研究期间患者因病重死亡者除外。将其随机等分为试验组和对照组，试验组男38例，女22例;年龄59～78 岁，平均(68.5 ±9.5)岁;平均病程(4.8 ±1.2)年;基础心脏疾病:高血压性心脏病36例，冠心病16例，扩张性心肌病4例，风湿性心脏病4例;心功能分级:Ⅱ级12例，Ⅲ～Ⅳ级48例。对照组男35例，女25例;年龄61～74 岁，平均(66.5 ±4.5)岁;平均病程(4.9 ±1.3)年;基础心脏疾病:高血压性心脏病32例，冠心病20例，扩张性心肌病6例，风湿性心脏病2例;心功能分级:Ⅱ级10例，Ⅲ～Ⅳ级50例。两组患者性别、年龄、病种、心功能分级等差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 干预方法 对照组采用常规住院宣教及出院指导，试验组在常规住院宣教及出院指导的基础上进行认知行为干预，具体做法如下:

1.2.1 制定CHF 患者认知干预临床路径图 根据CHF 患者护理要求，用路径的形式制定CHF 患者认知干预路径图，并打印成宣传单发放到每个研究人员手中。在内科成立心力衰竭患者认知护理干预研究小组，在查阅文献的基础上，干预小组在专科医师的指导下自行设计患者住院认知干预流程和出院患者电话咨询表、上门访视方案，项目包括患者姓名、住院号、诊断、病情、电话号码、住址、出院日期和咨询内容、患者反馈，制订具体的指导方案。

1.2.2 指导患者培养自我管理的能力 患者入院48 h 内，干预小组成员按照认知干预路径完成系统的教育内容。同时参照何琨等［2］对文化程度较高的患者提供有关书籍，对文化程度较低的患者以口头交流为主，把文化程度低和病程较短的心力衰竭患者作为健康教育的重点对象。护士以一对一的宣教形式进行健康教育，如指导患者学会渐进性放松训练法以及正确咳嗽与排痰方法，取高枕卧位、半坐卧位、端坐卧位有利于呼吸，根据心功能决定活动量;告知患者诱发因素的自我防护，如避免受凉、避免潮湿、戒烟、避免劳累、控制情绪激动等诱发因素;指导患者学会自我心理平衡调节，如呼吸放松、想象放松、音乐放松等;教会患者判别心力衰竭加重的方法，如自我测量心率、脉搏，向患者解释服用地高辛前测量脉搏的重要性。通过讲解及观看多媒体的形式对患者及家属进行6 min 步行试验的培训，告知患者及家属级别越低，心功能越差，并把6 min 步行试验法制作成卡片发放给患者，出院前要求患者复述其内容，未能复述者要求护士反复宣教，直至患者完全掌握为止。

1.2.3 鼓励患者树立行为重建 指导患者生活要有规律，合理安排每天的作息时间，保证足够的睡眠，有利于保护CHF患者的心脏功能，告知患者控制钠、水摄入的重要性及意义，出院前发放食物含水量表，要求患者准确统计出入量，提高患者限水意识。嘱患者注意饮食结构，以易消化的食物为主，采取少量多餐的方式，降低能量、钠盐和脂肪的摄入，戒烟酒，按医嘱记录24 h 出入水量，每周称体重2 次。盐摄入量为重度水肿1 g/d、中度水肿3 g/d、轻度水肿5 g/d。告知患者一旦出现体重1 d 内增加1 kg 以上、尿量减少、呼吸困难难以平卧、下肢浮肿、恶心呕吐等情况时，则表示心力衰竭病情已经加重，应立即回院就医。

1.2.4 帮助家人掌握相关的家庭护理知识和技能 告知家属必须提醒患者要遵医嘱按时按量服药，切不可擅自停药、减药或换药，否则容易引起病情恶化。指导家属学会观察患者的病情变化，如呼吸频率、深度改变，有无呼吸困难、发绀，痰量、色改变，患者能否做有效咳嗽排痰，注意患者的面色、呼吸、脉搏、末梢循环、肢体温度和大便次数，告知预防便秘的饮食方法，发病期间禁止患者用力排便，使患者及家属懂得用力排便的后果。对于长期卧床患者要注意床铺的平整、体位的变换、皮肤的清洁，预防压疮的发生。指导家属协助患者翻身、拍背方法，利于痰液排出。

1.2.5 教导家人掌握正确施救的方法 CHF 患者如果在家里遇到感冒、感染等一些诱因导致慢性心力衰竭的急性发作，在救护车还没有到达的情况下，家属可让患者尽量安静，减少恐惧和躁动，解开患者的领扣和裤带，采取坐位方式，将两条腿垂放在床沿边，必要时轮流结扎四肢，左右腿轮流绑5 min，以减少静脉回流到心脏的血液。家里如果有利尿剂，如呋噻米、双氢克尿噻等，让患者赶快服用，另外还可以服用硝酸甘油片、消心痛等扩张血管的药物，有常备氧气的家庭最好让患者立即吸氧。患者出院前由护士长对患者及家属进行提问式考核，对未掌握的部分要求护士重新宣教及演示。

1.2.6 建立患者QQ 群网络平台 在心内科建立CHF 患者会员网络QQ 群，对有电脑设备的患者，我们通过QQ 群向其提供有关的CHF 患者疾病相关知识，每月更新相关知识，供网络成员阅读和参考。在征得患者及家属的同意后，把CHF患者成员的联系表及康复指南发布在QQ 群上，便于患者之间互相学习及交流，达到资源共享。

1.2.7 出院后电话回访及家庭探视 患者出院前干预小组护士了解患者的一般情况，包括患者年龄、性格、文化程度、生活经历以及家庭、社会环境等。患者出院1 周后进行第1 次回访，在患者出院1个月内每月回访两次，以后每月回访1次，持续跟踪随访半年。电话回访内容包括:用药指导、饮食指导等。患者出院第2个月，由护士长、干预小组护士组成的健康教育小组(每次不少2 人)到患者家里进行家庭探视及康复指导，每次30～40 min，以了解患者的家庭环境、生活、出院后用药、遵嘱情况及心功能能状况等，同时向患者及家属现场传授有关卫生保健知识，教会患者及家属掌握疾病相关的家庭护理技能。

1.3 观察指标和疗效判定

1.3.1 出院半年后两组患者均在护士的预约下回院复诊及评价 (1)比较两组患者的心功能状况。心功级评价方法采用6 min 步行试验法:让患者在30 m 的距离来回行走，避免外界干扰，并嘱患者尽最大可能行走，在6 min 内走完他完成的最远距离。心功能评价标准:Ⅰ级＜300 m;Ⅱ级300～375 m;Ⅲ级376～450 m，Ⅳ级＞450 m，级别越低，心功能越差。(2)比较两组患者出院半年后心率、脉搏、血压情况。两组患者半年后回院复诊时由干预小组人员用统一的电子血压计为患者测量心率、脉搏和血压，每半小时1 次，共3 次。

1.3.2 统计记录患者出院1年内再住院率 通过与病案室合作统计记录患者出院1年内因心力衰竭原因住院的次数。

1.4 统计学处理 采用SPSS10.0 统计学软件，等级资料采用Wilcoxon 秩和检验，计量资料比较采用重复测量资料设计的方差分析，检验水准α=0.05 。

2 结果

2.1 两组患者出院半年后心功能状况比较(表1)

表1 两组患者出院半年后心功能状况比较(例)

2.2 两组患者入院时及出院半年后心率、脉搏、血压状况比较(表2)

表2 两组患者入院时及出院半年后心率、脉搏、血压比较±s)

表2 两组患者入院时及出院半年后心率、脉搏、血压比较±s)

注:两组患者入院时及出院半年后心率、脉搏、血压状况比较，组间、不同时间点、组间与不同时间点交互作用差异均有统计学意义，P＜0.05

组别例数 心率(次/min)入院时 出院半年后脉搏(次/min)入院时 出院半年后收缩压(mmHg)入院时 出院半年后舒张压(mmHg)入院时 出院半年后试验组 60 124.01±19.02 70.05±9.23 120.12±15.08 70.03±5.63 94.12±16.03 119.23±6.58 54.03±6.01 78.03±16.05对照组 60 127.03±17.82 108.23±10.43 122.03±16.12 103.10±10.31 93.02±15.87 95.46±8.12 53.23±4.87 63.05±14.89

2.3 两组患者出院1年内再住院情况比较(表3)

表3 两组患者出院1年内再住院情况比较(例)

3 讨论

慢性心力衰竭是一种渐进性致残和致命综合征，有高住院率、高发病率、高死亡率的特点［1］。近年来，尽管在药物和治疗手段方面取得了很大进展，但是心力衰竭患者的症状控制仍不理想，多数患者尚未获得有效的充分治疗和护理。赵淑青［2］提出，强化认知行为干预能降低CHF 患者的再住院率、死亡率，提高无事件生存率，强化认知行为干预能促进患者心功能向良性方向发展。周俊华［3］对慢性充血性心力衰竭患者在常规治疗及护理的基础上实施非药物干预(包括认知行为干预、支持疗法、放松疗法等干预方法)，有效缓解CHF 患者的抑郁状态，改善患者的心功能，提高生活质量，避免药物治疗的副作用。马琳［4］通过恰当的心理辅导、健康教育、饮食护理及运动训练，提高了患者对该疾病的认知能力，杜绝诱因的发生而降低患者的死亡率及再住院率。

当心力衰竭发生时，交感神经兴奋，致心率加快，临床上往往以心率增快的程度作为判断心力衰竭严重程度的的标志之一。表2 可见，试验组患者的心率及脉搏随着心力衰竭的好转而减慢，收缩压、舒张压者有明显的改善，说明认知干预能减轻心理剌激，降低耗氧量，减慢呼吸和心率，使血压趋于正常。说明行为干预能改善CHF 患者的临床症状，促进心功能恢复，减少患者再次入院率，减轻经济负担，马向花［5］提出，认知行为干预能明显改善CHF 患者的心理状况，促进其心脏功能的恢复，提高生活质量。表1 可见，CHF 患者对药物知识及疾病相关知识的知晓程度可直接影响患者服药依从行为及治疗效果。表2 数据显示，试验组患者出院半年后心率、脉搏、血压状况明显优于对照组。表3 数据显示，两组患者出院1年内，试验组患者再入院率明显低于对照组。这充分说明，通过制定CHF 患者认知干预临床路径图，指导患者培养自我管理的能力，鼓励患者树立行为重建，教导家人掌握正确施救的方法，建立患者QQ 群网络平台，出院后电话回访及家庭探视，可大大提高患者的遵嘱行为和自我护理能力，对改善患者心功能状况、降低再入院率和死亡率都有着重要的意义。

［1］王 贺.认知行为干预对慢性心力衰竭患者生活质量的影响［J］.中国老年学杂志，2013，33(17):4348－4349.

［2］赵淑青.强化认知、行为干预对居家慢性心力衰竭患者效果观察［J］.社区医学杂志，2011，9(14):36－37.

［3］周俊华.非药物方法对慢性充血性心衰患者抑郁的干预及效果评价［J］.泰山医学院学报，2012，33(1):61－63.

［4］马 琳.慢性心衰患者的护理体会［J］.内蒙古中医药，2011，30(21):159－160.

［5］马向花.认知行为干预对心力衰竭患者负性情绪的影响研究［J］.吉林医学，2011，32(29):6101－6102.