间断鼻衄10年、腹痛6月和双下肢水肿1月

乔 琳，李 菁，郑文洁，赵 岩

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 免疫内科， 北京 100032)



间断鼻衄10年、腹痛6月和双下肢水肿1月

乔 琳，李 菁*，郑文洁，赵 岩

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 免疫内科， 北京 100032)

1 病例摘要

1.1 病史

患者，男，34岁，因“间断鼻衄10年，腹痛6月，双下肢水肿1月”于2014年4月16日入院。

2004年6月起，患者无明显诱因间断出现鼻衄，每次出血量5～10 mL，可自行停止，伴有双下肢紫癜，否认发热、腹痛和黑便等。就诊于当地医院查“血小板减低”，予以地塞米松(Dex)静脉输液治疗10天(具体剂量不详)，鼻衄症状缓解，无新发出血点、紫癜和瘀斑等，PLT升至100×109/L。出院后予以Dex 3.75 mg Qd口服治疗1年后逐渐减停。2009年5月，患者劳累后再次出现双下肢紫癜，查血PLT 72×109/L；Alb 48 g/L；骨髓涂片示：骨髓增生活跃，巨核细胞成熟障碍。予以Dex 12 mg Qd静点7日后，PLT升至199×109/L。出院后予以泼尼松10 mg Tid口服，2010年初患者自行停用，监测PLT波动在(20～40)×109/L。2013年10月4日，患者出现持续性脐周胀痛，VAS 3～4分，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，停止排便、排气。就诊于当地医院，查Alb 29～25 g/L；尿常规：蛋白PRO(+)，潜血BLD(-)；免疫球蛋白：IgG 5.97 g/L↓，IgM 0.241 g/L↓；补体：C3 0.161 g/L↓，C4 0.0452 g/L↓；抗核抗体(ANA)阴性，抗可提取性核抗原(ENA)阴性，抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)阴性，抗心磷脂抗体(ACL)阴性，人类白细胞抗原-27(HLA-B27)阳性；立位腹平片：可见多个气液平。考虑肠梗阻诊断明确，行“剖腹探查，肠粘连松解术”，术中发现腹水，送检常规：淡黄，透明，WBC 142个/μL；生化：TP 44g/L，Alb 25 g/L，LDH 852 IU/L；瘤细胞(-)。术后患者腹痛症状缓解，排气、排便恢复正常。2014年2月，患者无明显诱因再次出现脐周绞痛，性质同前，再次就诊于当地医院，考虑肠梗阻，予以禁食水、胃肠减压及抗感染治疗(具体不详)，腹痛等症状缓解。2014年3月，患者无明显诱因出现双下肢及颜面部浮肿，伴腹围增加，无尿量明显减少及尿色变化，为求进一步诊治收入。

起病来，精神可，近1年半食欲较差，睡眠佳，小便1 000～2 000 mL/日，大便1～2次/日，为黄色成形软便，近3月体质量下降5 kg。病程中，无反复口腔溃疡、口眼干燥、雷诺现象、关节肿痛等不适。2013年7月，患者无明显诱因出现双大腿近端外侧肌肉疼痛，行走时加重，否认肌力下降、活动受限、腰背痛等。

既往：2003年5月因急性阑尾炎，行阑尾切除术治疗。2006年出现四肢及背部散在斑疹，伴有明显瘙痒，当地医院诊断为“湿疹”，间断予以外用药及中药(具体成分不详)后症状可好转，近2年症状反复频率较前有所增加。2006年起出现右食指、左中指和右足拇趾甲癣，予以外用药后，症状无明显好转。个人、婚育和家族史无特殊。

1.2 入院查体

双手、四肢伸侧、背部可见多发斑丘疹，部分遗留色素沉着， 双上臂屈侧可见少许紫癜样皮疹。右手食指、左手中指和右拇趾甲癣。全身浅表淋巴结未及肿大。双肺清，心律齐，心前区未闻及杂音。腹围94 cm，腹软，全腹无压痛及反跳痛，移动性浊音(+)。双下肢中度可凹陷性水肿。

1.3 辅助检查

2013年10月外院胃镜、结肠镜：未见明显异常。2014年2月 外院髋关节MRI：双侧股骨头、股骨颈及股骨上段骨髓水肿，双髋、股骨骨髓信号异常；骶髂关节CT：未见明显异常。

1.4 诊治经过

入院后完善相关检查：血常规：PLT 43×109/L，WBC 13.66×109/L，LY% 8%，LY 1.38×109/L，HGB 144 g/L，网织红细胞比例2.65%；肝肾功能：Alb 14 g/L，LD 293 U/L，Urea 8.25 mmol/L，Cr 80 μmol/L；血脂：TC 8.0 mmol/L，TG 3.32 mmol/L，HDL-C 1.18 mmol/L，LDL-C 5.15 mmol/L；凝血正常；影像胸部CT：双侧胸膜腔积液伴肺膨胀不全，心包少量积液，腹水；双侧腋窝下多发淋巴结影，部分增大。腹盆CT：肠系膜区、腹膜后、盆腔及双侧腹股沟区多发淋巴结影，部分较大；盆腔积液。髋关节MRI：与2014-02-07外院MRI比较，双侧股骨头、股骨颈及大粗隆内长T1长T2信号骨髓水肿影较前明显好转。心脏超声：LVEF 69%，少量心包积液，轻度肺动脉高压，估测PASP 42 mmHg。免疫IgA 2.58 g/L，IgM 0.92 g/L，IgG 6.72 g/L，C3 0.337 g/L，C4 0.044 g/L，RF 1.2 IU/mL；hsCRP 0.67 mg/L，ESR 2 mm/H；血、尿ANA(-)，抗ENA(-)，ANCA(-)，ACL、抗β2GP1(-)，HLA-B27(+)。血液血免疫固定电泳+蛋白电泳(-)；Coombs’试验：IgG阳性(+++)，IgA 弱阳性，IgM 阳性(+++)，C3阳性(+++)。骨髓涂片：骨髓增生活跃，M∶E=7.95∶1；粒系中性分叶核细胞比例增高，占36.5%，可见多分叶现象；红细胞轻度大小不等，呈“缗钱”样排列；全片共计巨核细胞194个，幼稚巨6/50，颗粒巨43/50，裸核巨1/50；血小板略少。骨髓活检：骨髓组织中造血组织与脂肪组织比例增大，造血组织中粒红比例增大，巨核细胞明显增多。右腹股沟淋巴结穿刺活检北京协和医院病理会诊：少许纤维脂肪淋巴组织显轻度慢性炎。血小板相关抗体及狼疮抗凝物多次送检均因溶血，无法检测。胃肠道粪便苏丹Ⅲ(-)；淋巴管显像：双下肢淋巴回流稍缓慢，左静脉角持续增宽显影，考虑胸导管出口梗阻可能；失蛋白显像：提示肠蛋白丢失，可能漏出部位位于回肠或其以上小肠(图1)。肾脏：尿常规+沉渣，BLD 80 cells/μL，RBC 25.0/μL，异常RBC 80%，PRO 1.0 g/L；24 h尿蛋白15.84 g；双肾超声：左肾12.0 cm×5.8 cm×6.0 cm，下极皮质厚约0.8 cm；右肾12.2 cm×5.9 cm×6.0 cm，下极皮质厚约0.9 cm。肾穿病理：免疫荧光IgG+，IgA±～+，IgM±～+，C3++，C1q+。光镜下(图2)全片共见57个肾小球，3个球性硬化，其余肾小球2个大型细胞性新月体，1个大型细胞纤维性新月体，2个小型细胞性新月体；肾小球细胞数增多，可见弥漫性系膜细胞增生及系膜基质增多，偶见内皮细胞增生，部分毛细血管襻受压变窄，肾小球基底膜弥漫性增厚，上皮侧可见较多钉突形成，可见襻坏死及中性粒细胞浸润；肾小管上皮细胞可见颗粒变性，管腔内可见少量蛋白管型及红细胞管型，可见数处小灶性的轻度肾小管基底膜增厚和肾小管萎缩；间质可见数处小灶性轻度纤维化，伴有较多单个核为主的炎症细胞浸润；部分肾内小血管管壁轻度增厚；考虑不典型膜性肾病。皮肤活检：符合湿疹。感染及肿瘤:淋巴细胞培养+干扰素检测(-)；G试验<50 pg/mL；PCT 0.05 ng/mL；CMV、EBV-DNA(-)。肿瘤标志物：CA-153 41.3 U/mL，余正常。

图1 核医学肠失蛋白显像Fig 1 Nuclear scintigraphy

图2 肾穿病理(HE染色)Fig 2 Renal pathology(×200)

2 讨论

2.1 高鑫医师(放射科)

患者影像学上有几方面表现：(1)胃肠道：2013年10月术前立位腹平片可见左上腹积气、有小液平；CT可见左侧肠管明显增厚，伴有渗出性改变，右侧肠管大致正常，此外腹腔可见多发淋巴结，部分增大。术后复查CT未见肠管明显增厚。结合患者病史，提示当时肠管确实存在问题，推测肠梗阻手术术前、术中应该有所发现，但手术记录里没有记载。(2)关节：患者髋关节核磁可见股骨头区、股骨颈多发混杂信号，有脂性信号和长T1长T2信号影，考虑非特异性炎性改变可能性大。(3)胸部：纵隔窗可见纵隔和腋下多发小淋巴结，腋下部分淋巴结有增大，有多浆膜腔积液表现(双侧胸腔、心包和腹腔积液)。肺部影像主要是胸膜下小结节和索条影以及胸水压迫引起的肺不张。

2.2 李菁医师(免疫科)

患者为青年男性，病程中以血液、肾脏和胃肠道3个系统受累较为突出。血液系统：患者血小板减少性紫癜表现突出，病史10年，骨髓涂片显示细胞增生活跃，巨核细胞成熟障碍，激素治疗有效。入院后患者血色素缓慢下降，Coombs’实验阳性，网织红细胞升高和血色素下降平行，提示可能存在溶血性贫血，但患者当时正好经历肾穿，且肾穿后1周出现肾周血肿，血色素下降存在掺杂因素。消化系统：患者表现为反复肠梗阻伴有低白蛋白血症，低白蛋白血症在两次肠梗阻发作期之间进行性加重。低白蛋白血症原因：本例患者病程较长，一般情况好，没有长期摄入减少病史，肝脏合成功能正常，因此考虑为白蛋白丢失增多可能性大，结合病史及实验室检查考虑存在大量蛋白尿；渗出性浆膜腔积液；蛋白示踪可见肠道有蛋白丢失，因此考虑胃肠道失蛋白亦较为明确。肾脏方面：患者表现为肾病综合征，伴少量镜下血尿。肾穿病理为不典型膜性肾病，免疫荧光IgG、C3和IgA阳性，但亮度不高。肾病综合征继发因素的常见病因包括感染、肿瘤和自身免疫性疾病。该患者入院后筛查，未发现明确感染或肿瘤相关证据，因此考虑肾病继发于自身免疫性疾病的可能性比较大。辅助检查提示低补体血症，血小板减少，结缔组织病相关抗体均为阴性，Coombs’试验强阳性。

综上，根据2009年美国风湿病学会系统性红斑狼疮(SLE)分类标准，本例患者尿蛋白和血细胞减少明确，Coombs’试验阳性以及肾穿病理结果，均支持SLE诊断。该标准和1997年ACR分类标准相比，敏感性更好(约94%)，特异性大致相同，经初步验证认为新标准是可靠的，所以免疫科专业组查房考虑患者诊断为SLE可能性大。ANA阴性的狼疮肾炎很少见，根据文献报道，在31例肾穿病理表现为“满堂亮”的患者中，有14例根据抗体可以诊断SLE，另外17例在随访中有3例出现抗核抗体，14例始终没有出现ANA或SLE的其他表现。另外，与女性SLE患者相比，男性SLE患者少见、诊断困难且治疗效果欠满意。因此，该患者诊断SLE需慎重，且需要密切随访、观察预后。

目前存在问题：(1)该患者是否存在溶血性贫血？血小板减少性紫癜的预后？(2)如何解释反复肠梗阻？能否诊断为SLE相关性失蛋白性肠病？(3)肾内科：如何解读肾穿病理？(4)皮肤科：该患者皮疹与系统性疾病是否相关？

2.3 蔡华聪医师(血液科)

患者青年男性，急性起病，病程迁延近10年，以血液系统症状起病。前期表现为皮肤紫癜、鼻衄，辅助检查明确显示血小板减少，骨穿明确为巨核细胞成熟障碍，激素治疗有效。在患者未出现其他系统表现之前，考虑患者符合原发性免疫性血小板减少症(ITP)的诊断。ITP多见于育龄期妇女，2009年的流行病研究发现，ITP发病人群中60岁以上老年患者发病率明显升高，且男性占多数。对于高危患者(主要是育龄期妇女)建议进行免疫指标检查。在随访过程中，部分患者(经半年到1年，最长者约5年)可明确自身免疫病，如SLE和干燥综合征等；部分患者的转归可能为血液系统疾病，例如不典型的再生障碍性贫血及骨髓增生异常综合征等，此类患者通常对于激素和免疫抑制剂治疗效果不好。结合患者近期出现的肾脏和胃肠道等其他系统受累表现，考虑血小板减少为全身性疾病一部分，为免疫相关机制介导。入院后患者查Coombs’试验阳性，血红蛋白正常，胆红素不高，LDH轻度升高，网织红细胞比例轻度升高，无明确溶血证据，但仍考虑Coombs’实验阳性有临床意义，可能与SLE有关。

2.4 郭涛医师(消化科)

患者2013年10月出现恶心、呕吐、腹痛和停止排气排便，结合影像学提示的肠管改变，考虑肠梗阻诊断明确，由于手术未明确梗阻为机械性狭窄或血运障碍因素所导致，所以考虑肠梗阻的病因可能与胃肠动力相关，即假性肠梗阻。此外，患者术前查血白蛋白水平正常，术后出现白蛋白降低可能与腹水为渗出性和蛋白含量高相关，属于分布性低白蛋白血症。后期患者出现持续低白蛋白血症，考虑一方面与肾脏病变相关，另一方面与肠道病变相关。患者血白蛋白、IgG和补体均降低，核素蛋白显像提示肠道存在蛋白丢失，考虑符合失蛋白肠病的表现。而且，患者血常规中提示淋巴细胞比例和计数均存在异常，考虑存在淋巴细胞的丢失，结合淋巴细胞丢失、白蛋白丢失和球蛋白丢失3方面，考虑存在淋巴管回流障碍。文献报道SLE可继发肠道淋巴管扩张及淋巴回流障碍。本例患者整体病情表现为多系统受累，血液系统表现考虑与免疫因素相关，肾脏病变经激素治疗后好转，因此考虑其消化道可能是全身疾病的受累器官之一，所以诊断考虑SLE可能性大。

2.5 郑可医师(肾内科)

患者青年男性，2014年3月起出现浮肿、低蛋白血症及大量蛋白尿，考虑肾病综合征诊断明确，患者尿常规检查提示血尿表现不突出。肾穿活检提示：免疫荧光IgG、IgM、IgE、C3和C1q都有沉积，但免疫荧光强度较低，C1q+、C3++及IgG+均沿基底膜沉积；肾小管上皮细胞系有IgG免疫荧光沉积。此外，肾穿免疫组化染色显示IgG亚类以IgG1和IgG3为主，IgG3沉积多见于SLE，而经典膜性肾病以IgG4沉积为主。肾脏病理光镜检查提示，低倍镜下可见肾小球细胞增生较轻，肾小管及间质呈小灶性病变；高倍镜下可见沿基底膜8点～9点有钉突形成；有明显襻坏死，嗜伊红物质，中性粒细胞浸润肾小球，有血管炎表现；系膜区存在免疫复合物沉积；此外，还存在突出的增殖性病变，系膜区有系膜细胞增多，内皮细胞增生，肾小囊上皮细胞增生，新月体形成(细胞性新月体)。综合各项肾脏病理表现，免疫荧光提示比较弱的“满堂亮”，光镜下为多样化表现(细胞增生、襻坏死、血管炎表现和新月体形成)，诊断上首先考虑SLE，可进一步等待电镜结果以协助明确诊断。治疗上，患者予以糖皮质激素治疗后，血白蛋白逐渐回升，尿蛋白减少，考虑激素治疗有效，可继续目前方案，并加用免疫抑制剂，首选环磷酰胺，后期随访时可考虑逐渐过渡为钙调磷酸酶抑制剂类药物如环孢素A等。

2.6 李峰医师(皮肤科)

患者皮肤主要表现为红斑、瘙痒，皮科查体可见背部、腹部及双手多发暗红色丘疹、抓痕及色素沉着斑；双小腿黄豆到蚕豆大小暗红色斑块，表面有苔藓化，具有多形性特点，符合湿疹。此外，患者既往有8年甲癣病史，此次查体甲板部分变白、变形，表面可见碎屑，考虑甲癣诊断明确。患者皮肤病理可见表皮轻度增厚，无突出炎性反应表现，真皮浅层和血管周围少量淋巴细胞及组织细胞浸润，皮肤附属器周围无炎症细胞浸润，不符合SLE典型皮疹的特点。因此，皮疹的诊断考虑为湿疹。目前考虑患者出现湿疹合并SLE，为非特异性改变，湿疹不是典型的SLE皮疹表现。

3 转归

予以甲强龙80 mg Qd×7 d→泼尼松60 mg Qd(1月后规律减量)，环磷酰胺CTX 0.4 g Qw，羟氯喹 0.2 g Bid及利尿治疗。出院后3月门诊随访,一般情况良好，无发热、皮肤紫癜及浮肿等表现，尿量1 500～2 000 mL/d，PLT(70～80)×109/L，血Alb 34 g/L，Scr 62 μmol/L, 尿BLD(-)，24 h尿蛋白 1.2 g。

书评

头颈部超声图谱

Atlasofheadandneckultrasound
Iro,H.,Bozzato,Alessandro.,Zenk,Johannes. (Eds.)
Thieme(2013)

谈到头颈部疾病的影像学检查，人们首先想到的是CT和MRI，但是随着技术和仪器的进步，超声在头颈部疾病诊断中的作用日益增强。上世纪中、下叶超声开始应用头颈部疾病的诊断，随后新的技术手段层出不穷，细微分辨力逐步提高，例如超声可以清楚显示甲状腺腺体内0.1cm的病变，远远超过了CT和MRI的分辨力。因此，超声逐渐成为头颈部疾病最重要的成像技术，甚至占据了不可或缺的地位。

这本头颈部超声图谱系德国耳鼻喉国际知名专家Heinrich Iro和他的同事Alessandero Bozzato、johannes Zenk共同完成的著作。作者本身是耳鼻喉医生，自己从事超声检查，具有二十多年的头颈部疾病临床和超声诊断经验，因此，本书是影像和临床的完美的结合之做。作者在本书中论述了超声诊断程序和原则、超声诊断物理学基础，较为系统的介绍了甲状腺、颈部淋巴结、颅外神经、口底及口咽部、涎腺、面部软组织、鼻窦和脸中部、咽部和咽下部、颅外血管等疾病的超声扫查技巧、超声诊断优势及缺点。另外，在本书的最后介绍了超声诊断技术新发展在头颈部的应用，包括超声造影、弹性成像、三维成像等。

本书最大的特点是以图谱的形式非常系统和直观的显示疾病的超声表现，便于读者迅速获得需要的信息。特别是对于超声医生不熟悉、不了解的口底疾病、咽喉部良恶性病变、神经病变等，运用简要的文字说明和清晰的图片，帮助医生在最短的时间了解病变相应的解剖、病理和超声表现。为初学者提供系统的基础知识，回答在临床工作中常常遇到的问题，对于有经验医生亦提供了一些最新的、复杂的内容，以加深对疾病的理解。

随书赠送的视频囊括了具体操作、扫查技巧、颈部淋巴结分区、各种头颈部疾病的超声表现，内容繁多、具体实用。本书适合超声医生、放射科医生、头颈外科医生、耳鼻喉及介入科医生等专科医生使用。浅显易懂，是本不可多得的使用手册。

张波 副教授

北京协和医院超声诊断科

选自 中国医学科学院医学信息研究所/图书馆

国外医学新书评介http://bookreview.imicams.ac.cn/

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