超声引导经皮肾锥体穿刺建立通道肾镜治疗鹿角形肾结石

李萍 施丽华 周锦波 叶海榛 赵华 胡海兵 罗超

超声引导经皮肾锥体穿刺建立通道肾镜治疗鹿角形肾结石

李萍 施丽华 周锦波 叶海榛 赵华 胡海兵 罗超

目的 探讨分析超声引导经皮肾锥体穿刺建立通道肾镜治疗鹿角形肾结石的临床效果。方法 对行超声引导经皮肾锥体穿刺建立通道肾镜治疗鹿角形肾结石的86例患者临床资料进行回顾性研究，将患者随机分为2组：A组50例为分期建立通道组和B组36例一期建立通道组。结果2组患者术中和术后均未出现严重并发症。A组40例结石取净，结石取净率为80.00%；总手术时间129～241min，平均手术时间(123.98±22.46)min，住院时间15～24d，平均住院时间(11.2±2.6)d；4例(8.00%)术后输血者。B组31例结石取净，结石取净率为86.11%；总手术时间89～161min，平均手术时间(106.8±12.46)min，住院时间7～14d，平均住院时间(8.76±2.43)d；3例(8.33%)术后输血者。2组患者结石取净率和输血率差异无统计学意义，但在手术用时和住院时间方面，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论 超声引导经皮肾锥体穿刺建立通道肾镜治疗鹿角形肾结石安全可靠，一期建立通道比分期建立通道临床效果更好，随着医疗技术不断发展，一期建立通道更值得在临床上推广使用。

超声引导；经皮肾锥体穿刺；肾镜；鹿角形肾结石

充满肾盂和至少一个肾盏的肾结石被称为鹿角形肾结石[1]。目前，治疗鹿角形肾结石的首选方法是经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)[2]。近年来，随着医学技术的不断发展，经皮肾镜取石技术也越来越成熟，针对鹿角形肾结石治疗的方向也趋向于提高清除率、缩短治疗周期、控制并发症等方面[3]。由于鹿角形肾结石具有结构复杂、位置深浅不一等特征，导致增加了穿刺的难度和风险，针对上述情况，临床采取在超声引导下经皮肾锥体穿刺建立通道肾镜的方式，来治疗鹿角形肾结石的患者，以提高穿刺的准确率，降低治疗的风险[4]。本文研究当中，旨在探讨分析超声引导经皮肾锥体穿刺建立通道肾镜治疗鹿角形肾结石的临床效果，现将详情报道如下，以供临床参考和研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对2010年1月～2013年1月江西省萍乡市人民医院行超声引导经皮肾锥体穿刺建立通道肾镜治疗鹿角形肾结石的86例患者临床资料进行回顾性研究。86例患者中，男44例，女42例，年龄21～68岁，平均年龄(43.26±3.69)岁；其中有58例完全性鹿角结石，28例部分性鹿角结石；有69例患者行静脉尿路造影(intraudio videoenous urography, IVU)和B超尿路平片检查(kidney ureter bladder，KUB)，17例患者行计算机体层摄影并三维成像和B超检查。所有患者经血生化检查，总肾功能正常，且所有患者鹿角形肾结石都是单侧肾脏结石。将患者随机分为2组：A组50例为分期建立通道组和B组36例一期建立通道组，2组患者一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 仪器材料与方法 采用加拿大SonixOP彩色多普勒超声诊断仪，扇形探头，频率3.5HMz，用一次性塑料保护套保护探头，并用消毒耦合剂进行消毒。配有专用的穿刺引导支架，18G的肾穿刺针。碎石机采用美芝ESWL。

患者采用全麻或者持续硬膜外麻醉，取仰卧位，根据超声显示，确定结石所在位置，形状大小和数目，从而制定切实可行的穿刺方案。顺着肾锥体长轴通过肾盏穹窿部位进入肾盂和肾盏，选择合适的穿刺路径能减少出血量；在合适的穿刺路径下选择穿刺点应遵循距离目标肾盏最近的原则。在穿刺位置较深、较远，徒手穿刺不能保准穿刺的准确性的情况下，则应该利用穿刺架引导穿刺；穿刺目标位置较浅较近的情况下，则可以沿着超声声束平面进入，在肾实质外应通过使用探头扫描确定穿刺针的位置，调整进针方向和角度，徒手准确穿入目标肾盏。拔出针芯可以用注射器抽出尿液或者可以看见尿液流出则视为穿刺成功。

A组分期建立通道的患者，在第1次术后6～7d后再次进行手术，首先为患者建立辅助通道(中盏扩张到F16)进行碎石，再经主通道(多选择中盏并扩张到F18)进行检查；行一期建立通道的B组患者，要同时为患者设计辅助通道(中盏扩张到F16)和主要通道(多选择中盏并扩张到F18)，分别按顺序进行穿刺，留置安全导丝，首先通过主通道进行碎石，行肾镜检查后确定已经清除大部分碎石，之后再经辅助通道进行碎石。

1.3 统计学方法 采用SPSS17.0软件进行数据统计分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

80例患者均行超声引导经皮肾锥体穿刺建立通道肾镜手术，均穿刺成功。术中均未出现严重并发症如胸腔积液、气胸、大血管损伤等不良结果。50例患者分期建立通道，36例患者一期建立通道。A组40例结石取净，结石取净率为80.00%，其有14例患者行2次取石；手术时间129～241min，平均手术时间(123.98±22.46)min，住院时间15～24d，平均住院时间(11.2±2.6)d；4例(8.00%)术后输血者。B组31例结石取净，结石取净率为86.11%，其中10例患者行2次取石；手术时间89～161min，平均手术时间(106.8±12.46)min，住院时间为7～14d，平均住院时间(8.76±2.43)d；3例(8.33%)术后输血者。输血患者都未因出血而行栓塞治疗或者手术切肾。2组患者结石取净率和输血率差异无统计学意义，但在手术用时和住院时间方面，B组患者相较于A组患者，差异具有统计学意义(P＜0.05)。术后对2组患者进行为期3～12个月的随访，86例患者均无继发性出血，结石无复发。见表1。

表1 2组患者治疗情况对比

3 讨论

鹿角形肾结石有完全性肾结石和部分性肾结石两大类，不及时治疗会损坏肾功能，导致其感染[5]。经皮肾镜取石术创伤小、经济适用，备受患者青睐。而治疗鹿角形肾结石的目标是在尽可能降低或者避免并发症的情况下提高结石清除率和缩短患者治疗周期，最大程度为患者健康着想。因此，选取治疗鹿角形肾结石的方法时需要特别考虑并发症发生率、结石清除率和治疗周期三方面。鹿角形肾结石结构复杂，结石所处位置深浅不一，增加了穿刺的难度和风险，而且患者肾脏功能不好，提高了扩张肾盂肾盏的难度，尤其加大了对扩张造成出血的处理难度，鉴于上述状况，合理的穿刺路径和穿刺点和角度的选择、安全建立通道是经皮肾镜治疗鹿角形肾结石的关键所在，直接影响手术的成功率和患者生命安全[6]。

在对鹿角形肾结石的治疗中，应遵循“宁浅勿深”的原则[7]。在超声引导下，经皮肾锥体穿刺有穿刺架辅助固定，可以减少穿刺过程中穿刺路线的偏移情况发生，帮助引导筋膜扩张器尖端穿透肾实质后找到方向[8]。经皮肾镜治疗建立的通道越少其对肾脏的损害也就越小，风险也随之下降。理论上，本研究主张一期建立通道治疗，从而缩短患者住院时间，但根据患者自身状况，可以分期建立通道，2组结石清除率差异较小。

总之，合理选择设计穿刺路线，确定好穿刺点位置和角度，能有效提高手术成功率。残留结石的中间上下1/3到1/2处一般被选为穿刺点。皮肾通道选择离Brodel切线最近的中后组盏，减少出血概率；选择与目标盏长度相吻合的穿刺径路，减少对肾实质的损伤。研究表明，超声引导经皮肾椎体穿刺建立通道治疗鹿角形肾结石效果显著，值得临床上广泛推广使用。

[1] 李杨,曾峰,杨中青,等.B超引导下经皮肾镜双导管碎石术与气压弹道联合超声碎石术治疗鹿角形肾结石的疗效比较[J].中南大学学报（医学版）,2013,65(8)：853-856.

[2] 张伟,李进中,李海华,等.标准通道联合微通道经皮肾镜Cyberwand双导管超声碎石系统治疗鹿角形肾结石[J].山东医药, 2013,53(15)：64-65.

[3] 宋乐明,范地福,杜传策,等.微造瘘经皮肾镜吸引清石系统结合超声在治疗鹿角形肾结石中的价值[J].中华泌尿外科杂志,2013,34(4)：254-258.

[4] 刘士贵,肖茂林,韦良昌,等.单通道经皮肾镜下不同碎石术治疗鹿角形肾结石的疗效比较[J].现代中西医结合杂志,2014,72(34)：3782-3783,3789.

[5] 彭松,高小峰,彭泳涵,等.超声引导下经肋上入路肾上盏单通道经皮肾镜治疗鹿角形肾结石[J].第二军医大学学报,2013,34(9)：1025-1028.

[6] 黄海明,叶晖,夏昕晖,等.经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术治疗鹿角形肾结石30例疗效观察[J].中国综合临床,2011,27(3)：319-320.

[7] 冯威福,王宁兰,连炜,等.B超引导下应用第四代EMS超声联合气压弹道碎石清石术治疗鹿角形肾结石248例分析[J].中国药物与临床, 2011,11(11)：1327-1328.

[8] 刘士贵,张峻,李深基,等.F20通道经皮联合输尿管硬软镜超声碎石治疗鹿角形肾结石26例报告[J].右江民族医学院学报,2012,34(6)：758-759.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.23.019

江西 337000 江西省萍乡市人民医院泌尿外科 （李萍 施丽华周锦波 叶海榛 赵华 胡海兵 罗超）