集束化管理联合安全核查表干预降低PICC相关血流感染的效果研究

卓亚娟，冯乐玲，贺赛美，胡红飞，江军歌

（宁波市第六医院，浙江宁波 315040）

导管相关血流感染（catheter related bloodstream infection，CRBSI）是经外周置入中心静脉导 管（peripherally inserted central catheters，PICC）最常见且最严重的并发症［1－2］。美国疾病控制中心（CDC）报告，美国平均CRBSI的感染率为5.3／1 000导管留置日，感染患者中平均病死率为12%～25%［3］。CRBSI可加重患者的痛苦，延长住院时间，增加住院费用，降低病床周转率，增加病死率［4－6］。为有效避免CRBSI的发生，临床上采取了一系列护理措施，国内外的研究和实践表明，执行集束化干预措施可有效降低CRBSI的发生［7］。为 减 少CRBSI的 发 生，2014年1月至9月，本院综合ICU 和EICU 采取集束化管理联合安全核查表对PICC置管患者进行管理，取得较好效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2013年1月至9月及2014年1月至9月入住本院综合ICU 和EICU 留置PICC 导管的患者为研究对象。2013年1月至9月的患者为对照组，采用回顾性调查；2014年1月至9月的患者为观察组，采用前瞻性调查。对照组106例，男68例，女38例；年龄19～75岁，平均年龄（48±7）岁；严重创伤53例，呼吸系统疾病19例，心血管疾病13例，其他21例；置管静脉：贵要静脉82例，肱静脉18例，头静脉6例；共2 892导管日。观察组114例，男73例，女41例，年龄21～83岁，平均年龄（49±6）岁；严重创伤56 例，呼吸系统疾病21例，心血管疾病15例，其他22例；置管静脉：贵要静脉87例，肱静脉20例，头静脉7例；共3 058导管日。两组患者性别、年龄、疾病种类、置管静脉、导管日等方面比较，差异无统计学意义。

1.2 PICC护理方法

1.2.1 对照组 按常规方法行PICC置管及置管后护理。

1.2.2 观察组

1.2.2.1 成立PICC 质控管理小组 科室成立PICC质控管理小组，护士长任组长，组员为1 位PICC 专职护士和1 位感染控制监控专职护士。组长负责科室护理人员的教育培训，定期检查和指导PICC 专职护士和感染控制监控专职护士的工作；PICC专职护士按管理小组制定的PICC 集束化置管流程进行PICC 置管，并负责科室PICC维护的培训指导和考核工作；感染控制监控专职护士负责监控PICC置管与维护的操作过程，并每月将核查表汇总，总结置管及维护过程中各项目的达标比例，结合科室当月统计的PICC 导管千日感染率进行分析，并提出改进的措施。

1.2.2.2 编制PICC安全核查表 管理小组参考相关文献［8－10］后，设计PICC 导管安 全核查 表（表1、表2）。全科护理人员认真学习核查表，明确使用核查表的目的，管理小组成员在PICC 专职护士实施PICC 导管穿刺置管及每次护士进行导管维护时按表1、表2内容逐项核查打勾。

表1 PICC穿刺置管核查表

1.2.2.3 集束化管理措施 对静脉进行超声检查后选择最优的静脉进行穿刺，需要考虑静脉的直径、所选择静脉的优缺点；最优的无菌技术，包括洗手、最大的无菌屏障预防、2%洗必泰皮肤消毒；穿刺方法为超声引导下行上臂PICC置管术并通过腔内ECG 法实时定位导管尖端的位置［11］；在穿刺点使用氰基丙氨酸胶水进行保护（有出血风险的患者），或者使用洗必泰凝胶敷贴进行保护（有感染风险的患者）；使用无缝合装置（思乐扣）和透明的粘性半渗透性敷料固定和稳定导管。

1.3 评价指标

1.3.1 两组患者的CRBSI感染率 按照《导管相关血流感染处理指南》［12］中的诊断标准，由医生根据病情及实验室检查报告判断是否为CRBSI，CRBSI感染率［13］＝CRBSI人数／同期患者PICC置管日数×1000‰。

1.3.2 两组患者发生CRBSI的时间 由笔者统计患者置入导管至发生CRBSI的时间。

1.4 统计学方法 将数据输入SPSS 20.0统计软件进行处理，计量资料以均数±标准差表示，采用秩和检验，计数资料采用Fisher 精确检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

两组患者各项评价指标比较见表3。

表3 两组患者各项评价指标比较

3 讨 论

3.1 实施集束化管理联合安全核查表干预有利于CRBSI的防治 集束化干预策略由美国健康研究所（Insitute for Healthcare Improvement，IHI）提出，其目的在于帮助医务人员为患者提供尽可能优化的医疗服务，提高治疗效果，减少并发症，是有效实施“循证实践指南”的一种方法［14］。国内外专家研究［15－17］表明实施集束化干预策略后，CRBSI发生率下降，感染发生的时间延长。本研究在实施集束化管理的同时，使用PICC导管安全核查表，通过表格形式逐项打勾进行核查，有利于护士严格按CRBSI预防指南标准进行PICC 穿刺置管和维护，控制每一个细小环节，结果显示，观察组患者PICC 导管CRBSI发生率为0.65‰，发生CRBSI的时间为（11.23±2.5）d，对照组患者PICC导管CRBSI发生率为3.11‰，发生CRBSI的时间为（5.21±1.9）d，观察组均明显优于对照组，表明实施集束化管理联合安全核查表干预有利于CRBSI的防治。

3.2 充分发挥了PICC 质控管理小组的作用 PICC质控管理小组各成员之间分工明确，责任到人。通过教育培训，全科护理人员严格执行集束化干预措施，在置管与日常维护时，感染控制监控专职护士严格按表1、表2内容逐项核查打勾，规范护士的操作流程，确保操作中的质量要求，尽可能地减少感染机会。每月总结及反馈置管及维护过程中各项目的核查情况，结合科室当月统计的PICC 导管千日感染率进行分析，提出改进的措施，从而提高PICC 导管管理的质量，进而控制CRBSI的发生。

［1］焦静，刘华平.PICC相关血行感染的预防及管理［J］.中国护理管理，2008，8（1）：67－69.

［2］Vaquero Sosa E，Izquierdo Garcia E，Arrizabalaga Asenjo M，et al.Blood－stream catheter related infe ction in inpatient children receiving parenteral nutrition［J］.Nutr Hosp，2011，26（1）：236－238.

［3］Tilton D.Central venous access device infections in the critical care unit［J］.Crit Care Nurse Q，2006，29（2）：117－122.

［4］Kurai H.The management of catheter related blood stream infection［J］.Can To Kagaku Ryoho，2012，39（2）：165－168.

［5］马新华.极低出生体重儿PICC导管相关性血流感染的危险因素［J］.解放军护理杂志，2013，30（8）：48－50.

［6］冯玉玲，徐伟，于海洪，等.8例化疗间歇期患者PICC导管相关性血流感染的观察与预防［J］.中华护理杂志，2011，46（3）：294－295.

［7］Soni RA，Rogers G，Valenti A，et al.Catheter－related blood stream infection rates in a mixed medical－surgical ICU population before and after the implementation of a central line bundle［J］.Chest，2008，134（6）：s3003－s3004.

［8］马坚，胡必杰.导管相关性血流感染的预防控制指南2011年版本［J］.中华医院感染学杂志，2011，21（12）：2648－2650.

［9］王建荣.输液治疗护理实践指南与实施细则［M］.北京：人民军医出版社，2011：1－177.

［10］曾妃，曹冠立.中心静脉导管安全核查表在预防导管相关性血流感染中的应用［J］.护理与康复，2012，11（11）：1059－1061.

［11］江南，赵锐祎，陈春芳，等.心内心电定位法在神经科置入PICC导管患者中的应用与分析［J］.护理与康复，2014，13（2）：149－151.

［12］陈燕春，王玺，陈倪，等.集束化护理预防导管相关血流感染的探讨［J］.四川医学，2014，34（4）：448－449.

［13］宋峰，董建英，张秀英.集束化干预措施降低极低出生体重儿PICC导管相关性血流感染的效果研究［J］.护理管理杂志，2012，12（9）：620－621.

［14］葛学顺，陈维开，蒋福云，等.集束化干预策略在预防ICU 中心静脉导管相关血流感染中的应用［J］.中国感染控制杂志，2012，11（6）：422－424.

［15］Pronovost P，Needham D，Berenholtz S，et al.An intervention to decrease catheter related bloodstream infection in the ICU［J］.N Engl J Med，2006，355（26）：2725－2732.

［16］姜琦，朱波，姜利.集束化干预措施在减少重症监护病房导管相关性血流感染的应用［J］.现代预防医学，2011，38（17）：3623－3625.

［17］姚惠萍，孙仁华，刘亚新，等.集束化方案预防导管相关性血流感染的研究［J］.中华医院感染学杂志，2011，21（10）：2011－2013.