阴道彩超对剖宫产瘢痕妊娠的诊断价值

冯艳++陈静++江珍桃

【摘要】目的 探讨阴道彩超对剖宫产瘢痕妊娠的诊断价值。方法 回顾性分析我院经宫腔镜、手术病理检查确诊的剖宫产瘢痕妊娠42例的阴道彩超声像图特征。结果 阴道彩超诊断为剖宫产瘢痕妊娠者38例，诊断符合率为90.4%，38例中在瘢痕处孕囊型22例，在瘢痕处孕囊向宫体宫腔内延伸型13例，包块型3例。4例误诊中，误诊为不全流产3例，误诊为宫颈妊娠1例。结论 阴道彩超能及时、准确、无创的诊断剖宫产瘢痕妊娠，并可重复追踪观察，给临床选择有效的治疗方案提供了可靠的依据。

【关键词】阴道彩超；剖宫产；瘢痕妊娠

【中图分类号】R713 【文献标志码】A

近年来，随着剖宫产率的升高，剖宫产瘢痕妊娠的患病率明显上升，如继续妊娠或盲目清宫会造成大出血甚至子宫破裂，危及患者生命安全[1]。现对我院42例剖宫产瘢痕妊娠患者的阴道彩超声像图进行回顾性分析，探讨经阴道彩超检查对剖宫产术后瘢痕妊娠的诊断价值。

资料与方法

临床资料：我院2010年7月～2014年7月经宫腔镜、手术病理检查确诊剖宫产瘢痕妊娠患者42 例。年龄22～42岁，平均32岁。有1～2次子宫下段剖宫产史，剖宫产术后1～11年。所有患者均有停经史，停经时间40～65d不等，36例伴有阴道出血，所有患者尿HCG检测均呈阳性。

方法：仪器采用阿洛卡α7及迈瑞DC-7彩色多普勒超声诊断仪，探头频率选择4.0～9.0MHz。 所有患者均进行阴道彩超检查，多角度动态扫查，常规扫查子宫、双附件区情况，仔细观察子宫前壁下段剖宫产切口瘢痕处，观察孕囊或病灶位置、大小、形态、内部回声及血供情况，测量瘢痕处子宫肌层厚度。

结果

本组共42例剖宫产术后瘢痕妊娠患者，阴道彩超诊断为瘢痕妊娠者38例，误诊4例，诊断符合率为90.5%，误诊率9.5%。根据孕囊种植位置不同，剖宫产瘢痕妊娠声像图特征分为三型：①孕囊型。孕囊位于瘢痕处，孕囊最大径7～42mm，部分孕囊内见胚芽，增大的孕囊可凸向膀胱，孕囊附着处肌层明显变薄，厚度1～7mm。本组诊断22例，另有1例误诊为宫颈妊娠。②延伸型。孕囊位于宫腔下段和瘢痕处，孕囊最大径15～38mm，以宫腔下段为主，孕囊下方变形、拉长并延伸至瘢痕处，瘢痕处肌层变薄，厚度2～6mm。本组诊断13例。③包块型。子宫前壁下段见混合回声包块，包块最大径20～46mm内可见低回声、等回声或无回声。本组诊断3例，另有3例误诊为不全流产。

讨论

剖宫产瘢痕妊娠是指孕囊种植在瘢痕处的子宫肌层，是一种异位妊娠，为剖宫产术的远期并发症之一[2]。其临床症状与不全流产、难免流产、先兆流产及宫颈妊娠相似，处理不当危及患者生命。可以通过早期诊断、早期治疗使其危害降至最低。阴道彩超观察瘢痕妊娠病灶的声像图特征、血流情况、肌层厚度等效率均高于腹部超声，为目前首选的检查方法。

剖宫产瘢痕妊娠的形成机制目前尚不明确，多数学者认为子宫下段剖宫产切口瘢痕处存在楔形缺损为绒毛植入提供了条件。Godin等提出，剖宫产瘢痕妊娠超声表现为：宫腔、宫颈内无孕囊；孕囊或包块位于子宫下段前壁；孕囊或包块与膀胱之间肌壁菲薄，严重者连续性中断。本组阴道彩超检查结果有38 例与病理诊断符合，诊断符合率为90.4%，诊断正确率较高。说明阴道彩超对典型剖宫产瘢痕妊娠诊断并不难，结合患者剖宫产史、临床表现、尿HCG检测阳性，即可确诊。彩色多普勒检查多提示剖宫产瘢痕妊娠孕囊或包块与瘢痕之间血流较丰富，其原因是由于胚胎着床于子宫下段剖宫产瘢痕处，而此处无正常肌层和内膜，绒毛直接侵蚀局部血管，导致局部血管异常丰富，多普勒呈高速低阻血流频谱。本组30例孕囊或包块周边呈较丰富环状血流，8例周边呈间断性血流。

剖宫产瘢痕妊娠的主要鉴别诊断：①流产：流产超声表现孕囊位于子宫下段或宫颈管内；孕囊位于宫颈管内时宫颈内口开放；孕囊周边无明显血流；孕囊滑动征阳性。Jurkovic等提出孕囊滑动征，即阴道探头在宫颈内口水平轻轻加压时孕囊是否发生移动，以此与流产造成的孕囊下移鉴别。剖宫产瘢痕妊娠孕囊周边血流丰富且多数来源子宫前壁肌层[3]，难免流产孕囊周围无血流信号，这是两者的主要鉴别点。本组3例误诊为宫腔下段不全流产。原因主要是声像图与不全流产声像图表现相似，剖宫产切口瘢痕显示不清，难以辨认孕囊与瘢痕的位置关系，且未注意观察周围血流情况。②宫颈妊娠：超声表现宫颈管膨大，内见孕囊及血流信号；子宫下段剖宫产瘢痕处子宫肌层回声连续。当宫颈处妊娠的孕囊早期发育快速，部分孕囊可从宫腔内延伸至子宫前壁，易误诊为瘢痕妊娠。本组有1例瘢痕妊娠误诊为宫颈妊娠。原因主要是孕囊大部分位于宫颈管，未仔细分辨其与瘢痕的关系。③滋养细胞疾病：超声表现为包块型的瘢痕妊娠易误诊为妊娠滋养细胞疾病，包块型瘢痕妊娠是孕囊型瘢痕妊娠不全流产或清宫不全后形成的，残留的组织与周围的血凝块一起形成混合性包块。瘢痕妊娠包块周边可探及低阻血流信号，内部常无明显血流信号，血HCG水平明显低于正常妊娠。而滋养细胞疾病病灶内常见异常丰富的血流信号，血HCG异常增高。因此对有剖宫产史再次妊娠者，超声医师检查时因特别注意检测孕囊着床的位置、血供情况及其与瘢痕的关系，做到早期准确诊断，必要时结合经腹部超声检查，尽量避免漏诊。

总之，阴道彩超检查可清晰显示剖宫产瘢痕妊娠孕囊或包块的位置、大小、形态、内部回声及血供情况并可测量瘢痕处子宫肌层厚度。能及时、准确、无创的诊断剖宫产瘢痕妊娠，并可重复追踪观察，给临床选择有效的治疗方案提供了可靠的依据，确保患者的生命安全，具有重要的临床意义。

参考文献

[1] 邵华江，马建婷，杨秀儿等.剖宫产瘢痕妊娠诊治方法探讨[J].中华医学杂志，2010，（37）.

[2] 王红.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的临床诊治分析[J].中国全科医学，2010，（13）.

[3] 曹健华.初产妇妊娠年龄与分娩的关系[J].交通医学，1996，（04）.