微创经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石的临床护理体会

张燕++曲宪东

【摘要】目的 总结微创经皮肾镜取石术（MPCNL）治疗复杂性肾结石的手术护理方法。方法 回顾性分析我院2010年6月～2014年6月MPCNL治疗复杂性肾结石患者的临床资料。结果 175例经皮肾穿刺共建立通道251条，其中建立双通道44例，三通道16例，其中135例一期便将结石取净，其余患者结石皆零散分布，术后经体外冲击波碎石术（ESWL）辅助治疗，多数残余结石排出，清除率达80.1%。所有患者通过做好围手术期心理护理、术后正确的管道护理、严密观察病情和及时有效的健康指导，均康复出院。结论 MPCNL治疗复杂性肾结石损伤小、出血少、术后并发症少。针对患者进行护理，特别是术前、术后健康教育，术中的密切配合，适时正确的护理，可确保手术顺利进行。

【关键词】肾结石；外科学；碎石术；肾结石；护理体会

【中图分类号】R47 【文献标志码】A

临床上把大于2.5cm的结石、多发肾结石、鹿角形肾结石、异位肾结石、马蹄肾结石、孤立肾结石等称为复杂性肾结石，多采取开放性手术进行取石，但是并发症比较多[1]。我院从2010年6月～2014年6月采用单通道或多通道微创经皮肾镜取石术175例，用 8.5/11.5wolf的李氏肾镜进行微创经皮肾镜取石术（MPCNL），通道为16～20F，可显著的降低手术风险，具有创伤小和可重复操作性强出血少并发症少等优点，还可以弥补传统开放性手术的不足。现将临床护理体会报告如下。

资料与方法

一般资料：随机抽取2010年6月～2014年6月接受微创经皮肾镜取石术的复杂性肾结石患者病例175例，本组患者175例，男126例，女49例，年龄 l8～74岁，平均年龄45岁，患肾结石时间1～10年，平均4年。左肾结石68例，右肾结石59例，全鹿角形肾结石 24例，多发性肾结石以及部分鹿角形肾结石17例，其有7例存在手术史及输尿管肾盏连接位瘢痕性狭窄，术前行常规B超、腹部 X线片、CT或静脉肾盂造影检查确诊，本组病例均存在程度不同的肾积水以及肾功能减退。研究对象间一般资料差异比较无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

治疗方法：先行硬膜外麻醉或全麻醉，先取膀胱截石位。剪除F5输尿管导管部分前，膀胱镜下经尿道逆行插入患侧输尿管，并插至输尿管上段，患者换为俯卧位，若二期取石则可取半侧卧位或健侧卧位。注入造影剂，于C臂X线下以肾穿刺针对目标肾盏进行穿刺。穿刺完成后，在肾集合系统内经针鞘置入斑马导丝，退出针鞘后，使用筋膜扩张器以从8F开始，以2F逐渐增加将通道扩张为16～20F，并留置出16～20F薄膜鞘，最终形成经皮肾取石的有效通道。然后将气压弹道碎石机与肾镜置人，在影像系统下，以液压泵灌注击碎结石，并将碎后的结石钳出或冲出，按照残留结石与患者的耐受情况决定是否行二期取石术，肾积脓患者只可行经皮肾穿刺造瘘术，并于感染完全控制后再行二期取石治疗，术后常规放置双J管及肾气囊造瘘管，气囊内注如2～3ml水。

疗效判断标准[2]：治愈：结石彻底清除，无残留，临床症状和体征也完全消失，肾功能完全改善，切口完全愈合，无并发症；有效：临床症状和体征也明显减轻，肾积水量显著减少，肾功能显著改善或无恶化，主要的结石已经被取出，尚存部分残留结石，两个月后复查结果显示结石仍有残留。无效：临床症状和体征无缓解或恶化，肾功能没有得到明显改善。

结果

所有患者行经皮肾穿刺共建立通道251条，其中建立双通道44例，三通道16例，其中135例一期便将结石取净，其余患者结石皆零散分布，术后经ESWL辅助治疗，多数残余结石排出，清除率达80.1%。

护理

术前护理

心理护理：许多患者对多通道MPCNL不是太了解 ，担心手术的效果以及术后的恢复情况。护理人员要针对患者和其家属的心理特点进行有必要的讲解，手术前一天手术室护士应当深入病房适当访视患者和家属，向患者及家属详细讲解经皮肾镜气压弹道碎石术的原理、优点以及术后各种管道的注意事项，让患者和家属对治疗疾病的全过程简单了解，以便患者及其家属积极的配合手术。针对患者病情介绍手术医师的技术水平和医师的手术经验及在医院的职位，说明术中和手术后患者可能会出现的不适应和应该注意的问题。还可以请已经进行手术治疗的患者介绍自身手术中或手术后的体会，消除患者及其家属思想上的顾虑，确保患者在良好心理状态下进行手术。

体位护理：手术过程中患者需取截石位与俯卧位，且取俯卧位的时间相对较长，因此患者常出现术中不耐受状况，术后患者双上肢、颈、肩等部位极易产生不适。为此护理人员应当指导患者术前俯卧位练习，时间由0.5h慢慢增加到1～2h，以保证医生在手术过程中操作不受干扰。

器械准备：调整电动手术床至适宜高度，认真检查B超、摄像监视系统、气压弹道碎石机灌注泵等设备工作情况。准备好经皮肾镜、穿刺器械、Y型注水管、手术包、膀胱镜、肾镜、碎石设备、各种导管等。

术中护理

手术室护理：①待患者进入手术室后，手术室护士要热情接待患者，认真核对患者信息。②建立静脉通道，协助麻醉师为患者麻醉，待患者麻醉成功后，再帮助患者取截石位，然后膀胱镜下经尿道逆行插入患侧输尿管，并插至输尿管上段，再帮助患者换为俯卧位，为保证患者舒适，给患者腹部垫上20cm高软枕，在突出穿刺部位的同时对肾脏随着呼吸运动而活动进行限制，放置软垫于患者膝、髋、肘部，以避免过程手术时间引发的压疮。③消毒铺巾，连接并打开仪器，按照手术要求调整仪器。④碎石时，为保证术野清晰与碎石取出速度，需调节结石液压灌注泵流量至300ml/min左右，为避免因压力过大造成的不适，压力以不大于300mm Hg为宜，然后输入灌洗液冲洗结石。由于灌洗液可以进入血液循环之中，导致血液生化以及循环动力学的变化。若观察到患者发生寒战，需使用25℃左右的生理盐水灌注液，避免并发症的发生。若有需要，还需行术中血气监测与CVP，若术中患者产生过多尿液，则需使用开放式尿袋，以防止尿液返流。⑤因为肾皮质相对较厚，血管丰富，若肾结石比较复杂，在取石时容易发生出血现象，若灌注液过冷导致寒战也会加重患者出血，所以手术中护士必须注意患者出血情况，使术中能够采取及时的相应措施[3]。

洗手护士配合：洗手护士需要提前20～30min洗手，并且准备好所有手术中需要的物品，协助医生给患者消毒铺巾在患者穿刺处贴脑科手术贴膜，以便冲洗液和冲出的结石的收集，可使手术部位和地面在术中始终保持清洁、干燥，并与巡回护士进行各种仪器管道的连接。手术器械存放整齐。手术中洗手护士可通过电视摄像了解手术的进展，并能够及时、准确地传递所需要的物品，暂时或者不用的物品能够及时的收回，防止器械和物品坠地被损坏。

术后护理

术后需将患者恢复到平卧位，护理人员需密切的观察患者生命体征，护送患者回病房前需等患者麻醉苏醒，将各种仪器物品进行归位，整理所有物品和手术间。洗手护士清点所有器械和物品并规范的按照内镜消毒、保养。多通道取石能够克服单通道取出平行于通道的结石缺点，提高清除率，但手术护理具有特殊性。术前充分准备、术中配合和对患者进行观察、保证患者安全采用体位护理，有必要的避免手术中途发生并发症，确保能够顺利的进行手术。①硬膜外麻醉术后患者去枕平卧6h，术后患者半小时测量1次，稳定之后改为2h测量1次；②术后患者禁止进食6h，若患者无呕吐恶心等症状，可给予患者食用半流质食品，普通饮食次日再改之；③一般术后2～4d拔除，如果术后患者持续血尿或结石残留可保留肾造瘘管管道5～10d，也可再次复查B超再决定肾造瘘管拔管时间。将肾造瘘管妥善固定定时挤压，确保肾造瘘管引流通畅，防止瘘管脱出，术中双“J”留置管者，期间置管患者常常会出现不适的症状，置管后尿液反流，尽量避免患者腹压和膀胱内压过高，使大小便保持通畅。④术后4～6d后拔除留置气囊导尿管，尿管保持通畅，观察患者尿量和尿液的颜色，会阴部需保持清洁，每天尿道口消毒1～2次。本组2例患者残留结石，ESWL治疗后，均治愈出院[4]。

出院指导

①需向患者极其家属解释清楚双J管膀胱端刺激可导致部分患者会出现排尿疼痛、尿频、血尿， 缓解需要多饮用水。②嘱咐患者和家属一个月后拔除双J管并返院复查腹平片。③嘱咐患者对尿量和尿色观察，患者如有发热腰痛严重血尿需回院就诊。④门诊复查3月/次，B超检查有无出现肾积水和结石的复发。⑤指导患者能够合理的饮食：尽量少食用或者不食用浓茶、啤酒、菠菜、豆腐、动物内脏、咖啡等食物做好防止结石的复发。⑥患者需大量饮水保证每日的尿量能够在1500ml以上。每次入睡之前患者需要饮200ml水，多喝水增加尿量可以降低尿中溶质浓度并减少晶体沉积，为防止新结石的形成，形成有必要的条件[5]。

小结

总之，MPCNL治疗复杂性肾结石损伤小、出血少、术后并发症少。针对患者进行护理，特别是术前、术后健康教育，术中的密切配合，适时正确的护理，可确保手术顺利进行。

参考文献

[1] 徐清伟，谭云刚，李金芳等.微创经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石[J].中国内镜杂志，2006，（04）.

[2] 李小兰，朱小冬，张丽君等.一期微创经皮肾镜取石术（MPCNL）治疗双侧上尿路结石的手术配合与护理[J].国际护理学杂 志，2010，（08）.

[3] 石磊，高振利.经皮肾镜气压弹道联合超声碎石治疗复杂肾结石[J].中国微创外科杂志，2005，（10）.

[4] 左步清，黄超，徐发春等.经皮肾镜超声碎石治疗复杂性肾结石的经验与体会[J].临床泌尿外科杂志，2014，（04）.

[5] 郎晓玲，冯青峰，罗荣芳等.经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石并发感染性休克的观察及护理[J].中国药业，2013，（A01）.