经胸乳入路腔镜甲状腺切除术在早期甲状腺癌治疗中的应用价值分析

关子圣?李超等

[摘要] 目的 探讨经胸乳入路腔镜甲状腺切除术在早期甲状腺乳头状癌治疗中的临床应用价值。 方法 选取2011年6月～2013年6月45例早期甲状腺乳头状癌患者，分为研究组与对照组，研究组患者经胸乳入路腔镜甲状腺手术治疗，对照组则予以传统开放甲状腺手术，分析对比两组患者的治疗效果。 结果 两组患者手术时间、术中出血量、术后引流量、术后住院时间的对比差异均无统计学意义（P>0.05），均未出现严重并发症。 结论 经胸乳入路腔镜甲状腺手术在治疗早期甲状腺癌时疗效与开放性甲状腺手术相当，且不会在颈部产生明显瘢痕影响美观，具有安全性、可行性，临床推广应用价值较高。

[关键词] 经胸乳入路腔镜；甲状腺切除术；甲状腺癌

[中图分类号] R653 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2015）06-135-03

Analysis of application value of endoscopic thyroidectomy via thorax and breast approach treatment of early thyroid carcinoma

GUAN Zisheng1 LI Chao2 LI Weiwen2 SU Yaorong2 HE Dongtian2 JIANG Wenchuan2

1.Shuikou Hospital of Kaiping City Guangdong Province，Kaiping 529321，China；2.Jiangmen Central Hospital of Guangdong Province，Jiangmen 529030，China

[Abstract] Objective To study the clinical application value of endoscopic thyroidectomy via thorax and breast approach in the treatment of early thyroid carcinoma. Methods 45 patients with papillary thyroid carcinoma，who were selected from June 2011 to June 2013，were divided into study group which were treated with endoscopic thyroidectomy via thorax and breast approach and control group which were treated with traditional thyroid surgery.To analyze and to compare the clinical efficacy of the two groups. Results The difference of operation time，intraoperative blood loss，postoperative drainage flow，and postoperative hospital stay didn't had statistical significance between the groups.There was non severe complications of the two group. Conclusion Endoscopic thyroidectomy via thorax and breast approach in the treatment of early thyroid carcinoma has the equivalent clinical efficacy to traditional thyroid surgery，but doesn't produce obvious scar of neck which affected beautiful to look at，has safety and feasibility，and is worthy of higher value of clinical application.

[Key words] Endoscopy via thorax and breast approach；Thyroidectomy；Thyroid carcinoma

传统甲状腺手术治疗往往导致患者颈部出现瘢痕，使得患者产生心理负担[1]。腔镜甲状腺手术属于较为新颖的手术方法，受到年轻女性或特殊职业群体患者与外科医生关注[2]。我院配合江门市中心医院的研究，选取45例早期甲状腺癌患者，分析经胸乳入路腔镜甲状腺切除术治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年6月～2013年6月45例早期甲状腺乳头状癌患者，所有患者均符合早期甲状腺癌诊断标准[3]。患者分为研究组与对照组，研究组13例，男2例，女11例，年龄19～46岁，平均（27.5±3.2）岁，术前已被告知临床诊断为甲状腺癌，均有强烈的颈部美容意愿，自愿进行腔镜手术；对照组32例，男3例，女29例，年龄19～47岁，平均（28.2±3.5）岁，两组患者在年龄、性别、病情等一般资料方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。两组患者的手术操作均由江门市中心医院普通外科团队负责，并由我院协助完成。

1.2 方法

患者均采用气管插管全麻。研究组取大字型体位，术者站在患者两腿之间，扶镜手站在患者右侧。手术空间二氧化碳气体压力设定为8mm Hg。手术操作主要由江门市中心医院团队完成。手术过程：在胸骨前乳头水平偏右3cm处以右侧乳头为圆心作一纵行弧形小切口至深筋膜层，长12mm，用分离棒在胸部皮下钝性分离手术空间。置入10mm穿刺套管，采用30度10mm腔镜。然后在两侧乳晕上缘各切一5mm弧形小切口，经皮下疏松结缔组织分别置入5mm穿刺套管。直视下用超声刀分离胸部皮瓣到胸骨上缘，然后继续在颈阔肌下分离直至甲状软骨下缘平面，两侧分离到胸锁乳突肌外侧缘，完成皮下手术空间的建立。用超声刀切开颈白线，分离颈前肌与甲状腺包膜之间隙，如甲状腺结节较大，则用缝线把颈前肌向外侧牵拉开。先分离甲状腺下极，用超声刀将下极血管切断。游离甲状腺外侧，切断中静脉，切断甲状腺峡部及甲状腺悬韧带，用超声刀对甲状腺上极血管实施闭合切断处理，离断上极。常规显露喉返神经及甲状旁腺，将背面游离，完整取出一侧腺体。常规行术中冰冻检查，如为甲状腺乳头状癌则行腔镜下患侧甲状腺全切、对侧甲状腺次全切除、峡部切除加中央区淋巴清扫。并检查是否存在活动性出血，在确保纱布、器械等均未出现差错后，镜下视野缝合颈前肌、颈白线。放置直径约3mm引流胶管并由右侧乳晕切口引出，并接负压瓶。手术后应排除腔中所有渗出液体及气体，防止产生皮下气肿和血肿。穿刺口用可吸收缝线皮内缝合后再予组织胶水粘合。对照组患者采用传统开放甲状腺手术，手术切除范围与研究组相同，术毕置入12号硅胶管引流。endprint

1.3 观察指标

术中出血量、手术时间、术后2d引流量、术后住院时间、中央区淋巴结数目。

1.4 统计学方法

所有数据均应用SPSS10.0软件处理分析。计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用x2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

研究组手术时间比对照组稍长，但差异无统计学意（P>0.05）。研究组与对照组大部分患者术后2d可拔除引流管，术后3d出院。两组无一例出现术后大出血。研究组出现1例声音嘶哑，并发症发生率为7.7%，且术后3个月恢复；对照组出现2例声音嘶哑、1例手足麻木，并发症发生率为9.4%，经对症治疗后也均在6个月内恢复，经对比两组患者并发症发生率无显著差异（x2=3.74，P=0.068）。两组患者术中出血量、术后引流量、术后住院时间对比差异无统计学意义（P>0.05）。研究组清扫出中央区淋巴结数目为2～5个，其中2例阳性；对照组清扫出中央区淋巴结数目为2～7个，其中6例阳性。见表1。

3 讨论

传统甲状腺切除术通过颈部进行手术治疗，往往会产生手术瘢痕，颈前切口周围出现紧绷不适现象，在一定程度对患者生活质量造成不利影响[4]。腔镜甲状腺手术治疗可以实现外科手术治疗目的，而且可以在一定程度上满足美容要求[5]。从1997年Hüscher等完成首例腔镜甲状腺腺叶切除术开始，腔镜甲状腺手术治疗在临床中得到较为广泛应用，不断的腔镜甲状腺手术方法及效果研究，符合手术适应证有逐渐增加现象，且存在较多的手术入路与方式。因为腔镜甲状腺手术与其他腹腔镜手术具有差异性，人工所建立的操作空间因周围结构包括气管、大血管等均会产生一定影响作用，从而在容量上具有较高局限性，在手术过程中，若操作者无较丰富经验往往会导致喉返神经、甲状旁腺等手段一定损伤[6]。所以在进行腔镜甲状腺手术治疗过程中，需要术者具有更高的精细性与谨慎度[7]。

与开放手术治疗比较，腔镜甲状腺癌手术能够明显降低有手术创伤程度，可以使得颈部外观不会遭受损伤，存在显著美容优势[8]。但是因为腔镜甲状腺癌具有一定操作难度，导致风险性提高，特别对颈淋巴结清扫时术野中的重要结构应小心避开，防止其受到损伤[9]。所以腔镜甲状腺癌在手术操作时相对比开放手术需要更多时间，术者应有较高耐心及良好心态[10]。

由于腔镜甲状腺手术需在前胸壁人造空间中开展手术操作，其手术空间较小，而器械操作的手术路径较长，若存在不慎则会导致副损伤出现，特别在开展手术初期，需注意患者的挑选，以确保手术具有较高安全性与可行性，而甲状腺结节大小则为最重要影响因素[11-12]。王存川等[13]人在研究中提到腔镜甲状腺的手术适应证为：甲状腺实质性单结节，直径≤6cm，囊性结节直径则>6cm；肿大的原发或继发性甲亢；未发生淋巴结转移、未出现局部侵犯性低度恶性甲状腺癌症状。禁忌证是：存在颈部手术史；甲状腺肿过大；恶性肿瘤存在局部浸润；恶性肿瘤出现淋巴转移[14-15]。我们的经验认为要手术操作要严格遵从无瘤原则，甲状腺癌结节直径最好不要大于2.5cm。因为如果结节较大则难以从穿刺口完整取出，切开肿瘤后再取出容易出现种植转移。

本研究证明，只要严格掌握手术指征和熟练掌握操作技巧，经胸乳入路腔镜甲状腺手术在治疗早期甲状腺癌上疗效与开放性手术相当，且美容优势显著，患者满意度较高，值得临床推广应用。

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（收稿日期：2014-12-25）endprint