早期个体化综合干预对妊娠糖尿病高危孕妇的效果评价

沈 颖， 余 静， 张玉兰， 李 伟， 陆 婷， 韩 婷

(1. 同济大学附属第十人民医院临床营养科，上海 200072； 2. 同济大学附属第十人民医院神经内科，上海 200072)



·临床研究·

早期个体化综合干预对妊娠糖尿病高危孕妇的效果评价

沈 颖1， 余 静2， 张玉兰1， 李 伟1， 陆 婷1， 韩 婷1

(1. 同济大学附属第十人民医院临床营养科，上海 200072； 2. 同济大学附属第十人民医院神经内科，上海 200072)

目的 探讨早期个体化综合干预对妊娠糖尿病高危孕妇的作用。方法 选取2011年3月至2013年12月产科门诊常规产检的妊娠糖尿病高危孕妇235例为干预组，同期210例妊娠糖尿病高危孕妇作为对照组。干预组进行个体化综合干预，措施包括信息建档、饮食调查、营养宣教、个体化饮食管理、运动指导、体质量管理、定期监测及随访等。对照组仅由产科医师在其孕中期进行1次集体孕期保健教育。结果 实施早期个体化综合干预的孕妇妊娠期并发症(妊娠糖尿病、妊娠高血压等)及围生儿并发症(巨大儿、胎儿生长受限等)的发生率均明显低于对照组(P<0.05)。结论 对妊娠糖尿病高危孕妇的早期个体化综合干预可减少母婴并发症的发生。

妊娠糖尿病； 高危孕妇； 早期； 综合干预

随着生活水平的提高，年轻人的饮食结构偏西化；适龄妇女怀孕后劳动强度明显降低，使得妊娠糖尿病(gestational diabetes mellitus, GDM)的发病率逐年上升。我国该病平均发病率为6.6%，南方为7.2%，北方为5.1%[1]。2011年美国糖尿病协会(American Diabetes Association, ADA)制定的诊断标准将血糖界值下调，这一更为严格的诊断标准导致被诊断为妊娠糖尿病的妇女大量增加。妊娠糖尿病对孕妇及胎儿均可造成不良影响，如流产、妊娠高血压、死胎、胎儿生长受限、早产、巨大儿等。预防妊娠糖尿病的发生可改善妊娠结局，减少并发症的发生，因此在妊娠初期即对妊娠糖尿病高危孕妇进行早期综合干预尤为重要。本研究探讨早期个体化综合干预对妊娠糖尿病高危孕妇的方法及作用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2011年3月至2013年12月初次在同济大学附属第十人民医院产科门诊进行常规产检的妊娠妇女，筛查出妊娠糖尿病高危孕妇445例。入选条件： (1) 年龄≥30岁；(2) 孕前体质量指数(body mass index, BMI)≥24；(3) 慢性高血压病史；(4) 甲亢史；(5) 贫血史；(6) 反复念珠菌阴道炎(RVVC)史；(7) 乙型肝炎表面抗原(HBsAg)阳性；(8) 糖尿病家族史阳性；(9) Ⅰ级亲属患糖尿病；(10) Ⅰ级亲属患高血压；(11) 高血压家族史；(12) 月经稀发(月经周期≥40d)；(13) 自然流产史；(14) 巨大儿史；(15) GDM 史；(16) 不良产史(妊娠28周后出现早产、死胎、死产、畸形胎儿或新生儿、不明原因的新生儿死亡)[2]。以上符合一项即可入选。剔除依从性差不能遵医嘱的孕妇。随机分为两组： 235例为干预组，初次建卡(孕8周～孕10周)即由营养医师介入对其进行持续综合干预；210例为对照组，由产科医师在其孕中期进行一次集体孕期保健教育。两组在年龄、身高、孕前BMI、孕次、文化程度等一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 孕妇一般情况比较Tab.1 Comparison of demographic characteristics between two groups of pregnant women in demographic characteristics

1.2 综合干预方法

1.2.1 填写孕妇信息表建档 由产科护士对初次建卡孕妇进行高危因素筛查，初筛出妊娠糖尿病高危孕妇即至营养门诊，由营养医师接诊，建立联系档案，填写孕妇信息表，内容包括初诊日期、姓名、年龄、身高、体质量(孕前及现在)、孕前BMI、孕周、孕次、预产期、既往史、家族史、辅助检查结果、运动情况、联系电话、文化程度等基本信息。

1.2.2 日常饮食调查 通过24h回顾法大致了解受访者日常膳食的摄入量是否合理。详细询问饮食习惯及饮食结构。

1.2.3 营养宣教 了解孕妇及其家属对妊娠糖尿病的认知程度，有针对性地告知妊娠糖尿病近期及远期危害及早期综合干预的重要性。接受全面、系统的有关妊娠糖尿病知识的教育。要求孕妇填写膳食日志，详细记录摄入的食物种类及数量。

1.2.4 个体化饮食管理 为孕妇提供合理、足够的热量和营养，以保证胎儿的正常生长发育。避免母、儿体质量的过度增长，杜绝孕妇因过度饮食控制而引发的酮症和低血糖。运用SY营养分析与食谱制订软件(Windows 9X/NT/XP,版本2.05；设计： 梁惠芳.UIC等；开发： 黄中文)依据膳食营养素推荐摄入量(recommended nutrient intake, RNI)或适宜摄入量(adequate intake, AI)制定食谱。食谱制定原则简单易操作并尽可能地尊重孕妇的饮食习惯。通过每日饮食记录、每周体质量检查及酮体检测来确定个体能量需求是否足够以及孕妇是否为了避免胰岛素治疗而摄入不足。餐次安排： 少量多餐，每日5～6餐，除每日3次正餐外，在2次正餐中间及睡前1h各加1次加餐。早、中、晚正餐分别占总能量的10%、30%、30%，加餐占总能量的10%。碳水化合物、脂肪、蛋白质分别占总热能的50%～60%、25%～30%、15%～20%。指导患者按食物等热量交换份的方法进行同类食品互换。熟悉食物交换份后可以相对自由地调整饮食，避免食谱过于单调影响患者的依从性。对于妊娠糖尿病高危孕妇的能量供给目前尚无统一标准，本研究参考中国糖尿病医学营养治疗指南2010版根据孕前体质量制定供能标准，见表2。

表2 能量供给及适宜体质量增长方案Tab.2 Energy intake and appropriate weight gain program

妊娠中晚期，热能在此基础上平均增加约836kJ/d

1.2.5 食物选择及烹饪方式 以定时定量、平衡全面为原则。主食粗细结合，适当选用含膳食纤维丰富的食物如燕麦、荞麦、小米、红薯等。肉类采用红白肉交替的方法，如中餐选用猪、牛、羊瘦肉的红肉，晚餐选用鸡、鸭、鱼、虾等小动物的白肉，也可通过蛋、奶、豆类摄取优质蛋白质。烹调油建议选用含多不饱和脂肪酸丰富的橄榄油、茶油等，减少饱和脂肪酸的摄入，如肥肉、内脏、动物油脂等。烹调宜清淡、少油，多选用清蒸、凉拌的烹调方式，避免油炸食物。食物种类丰富，以混炒菜为主，蔬菜的能量相对较低，可以适当多吃。对于肥胖的孕妇还需注意进餐顺序： 先喝汤，再吃菜，然后进食蛋白质食物，最后主食，细嚼慢咽，增加咀嚼次数。

1.2.6 合理运动及体质量管理 遵循在无产科禁忌(如先兆流产、前置胎盘等)的前提下进行适当的运动。孕妇运动必需是有氧运动，不选择饥饿时进行。运动方式可选择散步、快走、孕妇体操、孕妇瑜伽等。上肢活动一般不会产生宫缩，故鼓励多采用上肢运动。一般在餐后30min后进行。每天总共运动30min以上，可分次运动，每次运动至少15min，孕期应保持适宜的体质量增长，避免体质量增长过快，合理的体质量增长范围见表2。

1.2.7 监测及随访 孕32周前，每2周随访1次，孕32周后，每周1次。监测内容： 除常规产检内容，均测量体质量、血压、宫高、腹围、检查尿常规，回收膳食日志，计算营养素摄入量并分析膳食结构是否合理。对于妊娠糖尿病高危孕妇，在首次产检时即进行葡萄糖负荷试验(glucose challenge test， GCT)，筛查阴性者，孕24～28周重复GCT。

1.3 观察内容

对两组孕妇妊娠期并发症、孕期增重、血生化指标及胎儿围生期并发症进行比较分析。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 两组实际营养素摄入情况比较

干预组经过宣教实际能量摄入明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组孕妇每日实际营养素摄入情况比较Tab.3 Comparison of daily nutrients intake between two groups of pregnant women

2.2 两组妊娠并发症发生情况比较

干预组经过个体化综合干预后妊娠糖尿病、感染、妊娠高血压疾病、流产的发生、羊水状况及剖宫产数与对照组相比均有减少，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组妊娠并发症发生情况比较Tab.4 Comparison of pregnancy complications between two groups of pregnant women (n)

2.3 两组孕妇增重情况及血生化指标比较

干预组孕期体质量增长、血胆固醇、三酰甘油低于对照组相比，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 两组孕妇增重情况及血生化指标比较Tab.5 Comparison of weight gain and blood biochemistry between two groups of pregnant women

2.4 两组围生儿情况比较

干预组发生胎儿畸形、胎儿生长受限等围生儿状况与对照组比较明显减少，差异有统计学意义(P<0.05)，见表6。

表6 两组围产儿情况比较Tab.6 Comparison of perinatal babies between two groups (n)

3 讨 论

妊娠糖尿病是孕期常见的并发症。GDM对妊娠结局有广泛影响，可使围生期及新生儿并发症的发生率和病死率增高,同时,GDM孕妇将来患2型糖尿病的概率明显增加[3]。妊娠糖尿病的防治得到越来越广泛的关注，目前我院采用的是2011年由美国糖尿病协会(ADA)推荐的GDM一步诊断法。这一诊断标准较以往更为严格。严格的标准虽然提高了医疗成本，但也减少了不良妊娠事件的发生。对于有轻微高血糖(按照以往标准不足以诊断为GDM)的孕妇来说，执行一步诊断法后带来的医疗干预，如生活方式改变，确实能够改善妊娠结果，如防止出生体质量超标[4-5]。但在实际工作中尚存在一些问题，如目前对妊娠糖尿病的诊治工作通常是在已明确诊断的孕妇阶段开展，孕24～28周时胎盘分泌的各种对抗胰岛素激素快速升高，多数医院在此阶段进行常规的(oral glucose tolerance test, OGTT)检查。而此时已是孕中晚期，前来就诊的孕妇相当一部分已发生糖尿病、肥胖、胎儿生长受限等诸多问题。我国普遍对妊娠糖尿病高危孕妇的早期筛查和干预力度尚显不足。另外，很多三级医院开设了营养门诊，仅对已经发生的妊娠糖尿病进行一次诊治，缺少长期跟踪随访及适时调整营养治疗方案。基于高血糖与妊娠不良结局(hyperglycemia and preg-nancy outcome, HAPO)研究显示，不良妊娠结果与孕24周～28周血糖水平的关联是连续的，即使根据以往的标准，血糖浓度处于正常范围的孕妇，随着血糖水平的升高，大于胎龄儿、剖宫产率、新生儿低血糖、高胰岛素血症等的风险也会增加[6]。但对于有高危因素的孕妇，GDM发生率高于无高危因素人群。具有高危因素的孕妇孕前可能存在糖代谢异常，因此在妊娠早期阶段即表现出明显的胰岛素抵抗，而在早期筛查时被检出。早期筛查为早期诊断和早期干预提供了机会，有利于减少糖代谢异常对母儿的近远期不良影响[2]。因此，本研究将实施干预的时间切入点提前至孕早期，即孕妇初诊建卡同时进行高危筛查，存在高危因素者即至营养科就诊，对这部分孕妇由营养医师进行建档、膳食调查、营养宣教、个体化饮食管理、运动指导、体质量管理并跟踪随访至产后出院。在我国，孕妇在传统观念的影响下进食高热能饮食，同时缺乏合理科学的运动，导致肥胖。肥胖和糖尿病均为不良妊娠结局的独立危险因子。Dernpsy等[7]研究显示，妊娠最初20周参加适当的体力活动发生GDM的危险可减少48%。孕期应优先考虑满足母体和胎儿生长发育所需，同时严格监测血糖和孕妇体质量。在此期间不建议减轻体质量。不过，对于有GDM的超重或肥胖妇女，适当减少能量和碳水化合物摄入以控制体质量增长的速度可能较合适。妊娠期科学合理的饮食指导能降低不均衡膳食诱发GDM的风险，进而从整体上降低GDM的发生率[8]。合理的饮食控制可提供维持妊娠的热量和营养，不会影响胎儿发育[9]。本研究中，营养科与产科建立早期高危筛查、诊断、治疗、监测联动服务模式，干预组经过早期的个体化综合干预，体质量增加理想，妊娠糖尿病、巨大儿、胎儿生长受限等的发生明显少于对照组，有效改善了妊娠结局，该方法值得推广。

[1] 魏玉梅，高雪莲．全国妊娠期糖尿病发病情况调查结题会在京召开[J]．中华围产医学杂志，2007，10(4)： 285.

[2] 高雪莲,魏玉梅,杨慧霞,等.妊娠期糖尿病高危孕妇的早期筛查与诊断[J].中华医学杂志,2009,89(43): 3043-3046.

[3] 杨晓菊，杨宗利，王学芹，等．HIF-1a、VEGF在妊娠期糖尿病胎盘组织中的表达及其与胎儿缺氧的关系[J]．实用妇产科杂志，2012，28(11)： 962-966．

[4] Landon MB, Spong CY, Thom E, et al. A multicenter, randomized trial of treatment for mild gestational diabetes[J]. N Engl J Med, 2009,361(14): 1339-1348.

[5] Crowther CA, Hiller JE, Moss JR, et al. Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy outcomes[J]. N Engl J Med, 2005,352(24): 2477-2486.

[6] 邓子玄，周健，贾伟平.2014年美国糖尿病学会糖尿病医学诊治标准更新内容解读[J].中国医学前言杂志： 电子版,2014,6(1): 66-73.

[7] Dempsy JC， Butler CL, Sorensen TK, et al. A case-controlstudy of matemalrecreational physical activity and risk ofgestational diabetes mellims[J]． Diabetes Res Clin Pract， 2004,66(2): 203-215．

[8] 马春玲，马润玫，芦延峰.妊娠期糖尿病与膳食的关系[J].中国妇幼保健，2007，22： 4804-4807.

[9] 陈洪敏，李涛．营养治疗对妊娠期糖尿病的影响[J]．四川医学，2010，31(5)： 608-609．

Early individualized comprehensive intervention for women with high risk of gestational diabetes millitus

SHENYing1,YUJing2,ZHANGYu-lan1,LIWei1,LUTing1,HANTing1

(1. Dept. of Clinical Nutrition, Tenth People’s Hospital, Tongji University, Shanghai 200072, China；2. Dept. of Neurology, Tenth People’s Hospital, Tongji University, Shanghai 200072, China)

Objective To evaluate the early individualized comprehensive intervention for women at high risk of gestational diabetes mellitus (GDM). Methods Two hundred and thirty five women at high risk of GCM, who underwent routine pregnant check-up in obstetrics department from March 2011 to December 2013, were recruited as intervention group，and 215 pregnant women at high risk of GDM were selected as control group. The pregnant women in intervention group received individualized comprehensive intervention, including information archiving, diet survey, nutrition education, individualized dietary management, exercise guidance, weight management, regular monitoring and follow-up; while the pregnant women in control group only received one session of group education on prenatal care. Results Compared with control group, pregnancy complications (gestational diabetes, gestational hypertension, etc.) and perinatal complications (macrosomia, fetal growth restriction, etc.) were significantly decreased(P<0.05)in women of intervention group. Conclusion Early individualized comprehensive intervention can improve the maternal and fetal outcomes for pregnant women at high risk of gestational diabetes mellitus.

gestational diabetes mellitus; high-risk pregnancies; early; comprehensive interve-ntion

10.16118/j.1008-0392.2015.02.019

2014-09-22

沈 颖(1978—)，女，主治医师，学士.E-mail: xiaodgaga@163.com

韩 婷.E-mail: blueisis@163.com

R 714

A

1008-0392(2015)02-0084-05