无缝隙管理在提高心脏直视术后患者交接质量中的应用

袁海燕

心脏直视手术需在体外循环支持下完成，是治疗各种先天性心脏病、后天性心脏病如风湿性心脏病、心脏肿瘤、冠状动脉粥样硬化性心脏病等疾病的主要治疗手段。由于手术创伤大、血管活性药物应用多、病情变化快、有创监测和引流管多及与手术室、临床科室交接等问题，容易发生各种不良事件，导致医疗纠纷的发生。无缝隙管理是现代护理管理的新突破，其本质是找出服务中存在的所有缝隙，是在护理过程中不断查找漏洞，持续堵漏并改进，主要目的是保证护理的连续性和完整性［1］。无缝隙管理护理模式使护理工作有的放矢、环环相扣，有利于改善护理质量［2］。如何无缝隙交接、提高交接质量、保证患者生命安全是临床护理管理人员面临的巨大挑战。我科2012年始实施无缝隙交接管理，取得良好效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取无缝隙管理前（2012年1～8月）ICU收治的45例体外循环心脏直视手术患者，男27例，女18例；年龄4个月～75岁；室间隔缺损18例，房间隔缺损13例，二尖瓣置换9例，双瓣置换5例。选取无缝隙管理后（2012年8月－2014年8月）ICU收治的211例体外循环心脏直视手术患者，男122例，女89例；年龄2个月～73岁；室间隔缺损66例，房间隔缺损51例，二尖瓣置换42例，主动脉瓣置换34例，双瓣置换11例，法洛四联症7例。所有患者术后均从手术室转入ICU继续治疗，带有气管插管、中心静脉导管、引流管、尿管。2组性别、年龄、疾病类型等方面比较，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 成立无缝隙管理小组

由ICU（3人）、手术室（2人）、麻醉科（1人）、心血管外科病房（1人）共7名医护人员组成核心管理小组，ICU护士长任组长。小组的职责是制定护理目标、各项操作规范及流程，制定培训计划并组织业务学习。同时针对患者术后可能出现的各种交接问题如血管活性药物的配制、导管的标识、放置位置等共同制定目标，制定详细的操作流程，为后续的治疗护理提供良好的基础。

1.2.2 知识点的无缝隙管理

为了使护理人员尽快适应专科发展，提高护理质量，于每月第一周周三下午进行相关培训。①理论知识。培训心血管外科常见疾病的病因、病理、治疗方法、护理常规等；ICU常见急危重症抢救配合及护理，如各种异常心电图的识别、心律失常的判断和抢救；常用药物和抢救药品的药理作用、用法、剂量、配伍禁忌等；心脏手术方法、最新进展等。②专科技能。培训心肺复苏、电除颤技术、床旁主动脉球囊反搏植入术和临时起搏器植入术的医护配合、各种无创及有创的血流动力学监测及管道护理。③仪器操作。如对监护仪、除颤仪、呼吸机、心电图机、输液泵、微量泵、主动脉球囊反搏机、临时起搏器的操作。要求熟练掌握各种仪器的操作流程、使用及维护，报警处理，各种监测参数和数据的正常值等。

1.2.3 患者的无缝隙管理

实施无缝隙管理前，ICU医护人员不参加术前讨论。实施无缝隙管理后，管理小组要求ICU医护人员必须参加心脏手术前的讨论，以便了解患者的整体状况，根据患者的实际情况准备用物。患者术前在心外科病房，术后麻醉清醒后对手术室、ICU的环境陌生，再加上全身多处插管的疼痛与不适，患者会出现生理或心理上不同程度的变化。为避免患者出现或尽量减少上述情况，管理小组规定必须对所有手术患者进行术前访视，详细介绍ICU环境、陪护及探视制度，讲解术后放置的管道种类及针对各种管道刺激引起的疼痛和不适给予镇静、止痛的措施，消除患者的忧虑；为患者讲解术后可能使用约束带约束四肢，避免其清醒后在没拔除气管插管不能讲话时引起躁动。

1.2.4 应用血管活性药物的无缝隙管理

心脏直视手术后，由于心肌、血管受到手术的刺激、损伤和体外循环及麻醉药物对循环系统的影响等，导致患者的血流动力学不稳定，尤其是血压变化快、波动大，需要几种血管活性药物维持血压。血管活性药物应用中的风险主要包括：药物中断、管道堵塞、速度不合理、配制不及时、药物用错等［3］。管理小组对常用的血管活性药物如多巴胺、多巴酚丁胺、硝酸甘油、肾上腺素、去甲肾上腺素、硝普钠等制定了统一的标准，术前常规对患者的体质量进行确认，根据体质量统一配置方法。同时将配备有蓄电池的微量泵统一调配，尽量避免更换微量泵，保持血管活性药物的连续应用。不在同一条静脉通路使用不同作用机制的血管活性药物，如升压药物不与血管扩张药物在同一静脉通路使用，血管活性药物不与普通药液在同一静脉通路使用。尽量避开血管活性药物与中心静脉压监测使用同一静脉通路。

1.2.5 各种管道的无缝隙管理

1.2.5.1 气管插管

心脏直视手术患者术毕自主呼吸尚不能恢复，相较于其他手术患者的麻醉程度会深一些。因此，管理小组要求无论是口腔还是鼻腔插管均常规使用高容量低压气囊气管插管、有孔牙垫，便于吸出口腔分泌物，气囊压充至25～30cmH2O［4］（1kPa＝10.20cmH2O）。口腔插管使用窄型3M丝绸胶带进行固定，鼻腔气管插管使用白编带进行固定。交接时，与手术室护士同时确认插管外露刻度，用黑色记号笔进行标注，同时听诊患者双肺呼吸音是否清晰、对称。30min后拍胸片确认插管位置。

1.2.5.2 心包纵隔引流管

心脏直视术后放置心包、纵隔引流管对术后并发大出血及急性心包填塞均有重要的意义。经过和心外科手术医生协商，将心包引流管常规由右侧引出，以便减小角度，保持通畅，贴红色标识；纵隔引流管由左侧引出，贴蓝色标识。在引流管出皮肤处用黑色记号笔做好标记，便于观察导管有无移位。用宽胶布将心包纵隔引流管妥善固定于腹部皮肤，外接三腔水封瓶。引流管放置完毕，由手术室护士进行第一次挤压：用左手捏紧引流管近皮肤处，然后用右手顺着引流管向下挤捏引流管使管腔变窄变扁，产生负压，然后松开左手，再松开右手，借管腔产生的负压吸出心包、纵隔内积血。手术完毕，患者出手术室前进行第2次挤压。送患者到ICU病房交接时，由ICU护士进行第3次挤压。水封瓶接低负压持续引流。

1.2.5.3 中心静脉导管和动脉导管

为了保证手术的安全、血管活性药物的顺利应用，心脏直视手术术前常规放置中心静脉导管。管理小组要求手术患者一律使用三腔中心静脉导管，放置于右侧颈内静脉，主管接压力传感器（蓝色）监测中心静脉压，一侧管用于输入血管活性药物，另一侧管输入液体。如同时应用几种血管活性药物，应尽量从中心静脉导管输入，另外建立周围静脉通路进行液体输入。运用颜色区分升压药物、降压药物和普通药物，如血管扩张药物用绿色标签，血管收缩药物用红色标签，普通药物用白色标签。将标签贴于注射器、近患者端管道处和微量泵上共3处。动脉导管常规放置于右侧桡动脉，这样便于和中心静脉压共用一条压力传感器（双管），节省患者费用。用红色接头连接动脉导管。

1.2.6 手术室与ICU的无缝隙交接

体外循环术中由于灌注流量、呼吸机的使用、低体温、血液稀释、创伤以及药物的应用等，对酸碱平衡及电解质影响较明显［5］。血气分析可动态监测血液氧和情况及电解质水平，对指导呼吸机应用及药物治疗、保持患者电解质恒定和酸碱平衡、维持机体内环境相对稳定具有重要意义。管理小组要求术毕送患者到ICU时，需携带血气分析报告单至ICU，以便调整呼吸机参数和指导药物的配制及应用；交接患者完毕后30min进行第一次血气分析检测，根据检测结果进行呼吸机参数和药物的调整，1h后进行复查，之后每隔4～6h复查1次。

1.2.7 其它细节的无缝隙交接

①呼吸机。术前根据患者的年龄和体质量将呼吸机设置为成人或儿童模式。手术结束前30min致电ICU，开启呼吸机至备用状态，并根据确认的患者体质量调整参数。②转运。手术结束前将ICU已备好的病床推至手术室，一次性过床。③物品。根据患者的实际情况准备物品，如约束带、计尿器等。

1.3 效果评价

比较无缝隙管理实施前后患者的平均交接时间。

1.4 统计学方法

采用方差分析，运用SPSS 17.0统计软件进行统计学处理。

2 结果

实施无缝隙管理后患者的交接用时明显缩短。见表1。

表1 实施无缝隙管理前后患者交接用时比较

表1 实施无缝隙管理前后患者交接用时比较

3 讨论

3.1 保证了护理安全，提升了护理质量

通过成立无缝隙交接管理小组，护理人员的工作从最初单纯的配合、被动护理转向主动的整体护理，患者的交接成为一个衔接紧密、连续的、一体化的无缝隙过程，不仅提升了护理质量，同时保证了护理安全。

3.2 增强了医护团结协作性、工作积极性和科室凝聚力

无缝隙管理是现代护理管理的新突破，主要目的是保证护理的连续性和完整性，建立无缝隙护理，其中一个重要方面就是分析护理服务中的缝隙，针对性地改进，以保证患者安全［6］。通过成立无缝隙管理小组，进行统一的培训和指导，并定期进行讨论分析，针对性地改进不足之处，完善、规范护理程序和措施，最重要的是每位护理人员参与到患者的治疗和护理中，变被动为主动，提高了自觉性，增强了责任感，同时也增强了医护人员团结协作性及工作积极性。

3.3 树立了医护人员的良好职业形象，增加了护理人员学习的动力

通过增加ICU护理人员的术前访视及专业讲解，不仅展现了护理人员扎实的理论知识、严谨的工作作风、负责的工作态度，而且增加了患者及家属对医院和科室的信任感和安全感，树立了医护人员良好的职业形象。同时，护理人员为了能在访视时有话可讲，无形中增加了主动学习的动力。

3.4 缩短了交接时间

通过规范各项交接流程和操作流程，明确分工和责任，各项工作有章可循，有据可依，避免了在交接过程中的忙乱，使复杂的交接程序变得井井有条，缩短了交接时间，提高了护理质量。

［1］ 王艳，任恒杰，刘亚忠.无缝隙护理管理在手术患者中的应用.中国实用护理杂志，2007，23（24）：62－63.

［2］ 章一华，张金凤，古锦屏.无缝隙应对模式提高手术室夜间和节假日创伤急救质量的研究.护士进修杂志，2008，23（22）：2021－2023.

［3］ 曹林英，苏琼.体外循环术后患者的护理危机管理.重庆医学，2013，42（18）：2176－2178.

［4］ 马玲，蔡小红，胡小萍，等.情景教学法在内科护理学实践教学中的应用.护理管理杂志，2011，11（7）：501－502.

［5］ 李守先，徐光亚.实用心脏外科学.济南：山东科学技术出版社，2000：128.

［6］ 张镇静.无缝隙护理模式住院患者需求调查.护理学报，2007，14（11）：11－13.