他克莫司对肾病综合征患者肾功能、血脂、细胞因子水平及外周血HMGB-1和NF-κB的影响

张瑾,张燕,杨宏

(郑州大学第五附属医院 肾病风湿科，河南 郑州 450052)



他克莫司对肾病综合征患者肾功能、血脂、细胞因子水平及外周血HMGB-1和NF-κB的影响

张瑾,张燕,杨宏

(郑州大学第五附属医院 肾病风湿科，河南 郑州 450052)

目的 探讨他克莫司对肾病综合征肾功能、血脂、细胞因子水平及外周血HMGB-1和NF-κB的影响。方法 2012年1月～2014年1月于郑州大学第五附属医院纳入的127例肾病综合征患者根据随机数字表法将本组分为观察组(n=65)和对照组(n=62)。对照组采用常规对症治疗，观察组在对照组基础上结合他克莫司治疗。2组均以8周为1疗程，共治疗2个疗程后评价血肌酐和尿素氮水平，TG、TC、HDL-C、LDL-C水平，血清IL-1、TNF-α水平及血清HMGB-1和NF-κB水平。结果 观察组血肌酐和尿素氮水平治疗后显著低于对照组(P<0.05)；观察组TG、TC、LDL-C水平治疗后显著低于对照组(P<0.05)；观察组血清IL-1、TNF-α水平治疗后显著低于对照组(P<0.05)；观察组血清HMGB-1和NF-κB水平治疗后显著低于对照组(P<0.05)。结论 他克莫司可降低肾病综合征患者血脂水平，减轻患者炎症反应，降低血清HMGB-1和NF-κB水平，明显改善患者肾功能。

他克莫司；肾功能；血脂；细胞因子；HMGB-1；NF-κB

肾病综合征是指临床表现以大量蛋白尿(>3.5 g/24 h)、低血浆白蛋白(<30 g/L)、高脂血症和水肿为特征的一组症候群[1-2]。该病主要是由于多种原因致使的肾小球滤过膜通透性的上升，故而致使血浆内大量蛋白质从尿中丢失的综合征[3-4]。目前，该病机制尚不十分明确。近年来，报道显示炎症介质、大量蛋白尿代谢紊乱、免疫紊乱、遗传分子因素、高脂血症以及细胞学机制及传统药物治疗等因素均参与了该病的发病机制[5-6]。目前，对他克莫司的研究以临床疗效为主，本研究旨在分析他克莫司对肾功能、血脂、细胞因子水平及外周血HMGB-1和NF-κB的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入郑州大学第五附属医院在2012年1月～2014年1月期间接受诊治的肾病综合征患者127例。均符合《中华医学会肾脏病学术委员会》[7]中有关肾病综合征诊断标准。根据随机数字表法将本组127例患者随机分为观察组(n=65)和对照组(n=62)。观察组65例中，男性患者41例，女性患者24例；年龄34～72岁，平均年龄(48.27±10.14)岁；病程5个月～6年，平均病程(2.78±0.85)年；其中原发性肾病综合征患者63例，继发性肾病综合征患者2例。对照组62例中，男性患者40例，女性患者22例；年龄31～76岁，平均年龄(50.21±11.19)岁；病程6个月～5年，平均病程(2.69±0.91)年；其中原发性肾病综合征患者60例，继发性肾病综合征患者2例。排除精神疾病者、过敏体质者、合并心肝肾等严重功能异常者以及妊娠或哺乳期妇女。所有患者均经医院伦理委员会批准且签署知情同意书者。2组一般资料结果统计分析表明无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法 对照组：给予常规基础治疗，包括利尿、降压、低盐低蛋白饮食、保肾、抗凝等综合治疗。观察组：在对照组基础上结合他克莫司(浙江海正药业股份有限公司，国药准字H20080021)治疗，起始给药剂量为每天0.05 mg/kg，每间隔12 h口服1次，每天2次，且按照患者血中他克莫司谷浓度进行剂量的调节，使患者在前8周维持他克莫司谷浓度为5 ～8 ng/mL，后8周维持在3～6 ng/mL。2组患者均以8周为1个疗程，连续治疗2个疗程后进行评价。

1.3 指标检测方法 标本收集：患者分别于治疗前、后清晨空腹抽取6 mL静脉血，离心，取上清，于-20 ℃条件下保存待测。

1.3.1 肾功能指标检测方法：血尿素氮应用尿素酶速率法进行测定，血肌酐应用酶动力学测定。

1.3.2 血脂水平检测方法：甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C)采用全自动生化分析仪检测。

1.3.3 细胞因子水平与血清HMGB-1和NF-κB检测方法：取上述血清。①由冰箱中IL-6、IL-8、IL-10、人HMGB-1、人NF-κB ELISA试剂盒(购于武汉博士德生物工程有限公司)取出，室温复温30 min；②将20倍浓缩洗涤液使用蒸馏水稀释成原倍的洗涤液；③取酶标包被板，将其固定于框架上，并且分别设置空白对照孔、待测样本孔、标准品孔，于待测样本孔中先加入待测样本10 μL，再加40 μL样本稀释液；标准品中加入标准品50 μL；空白对照孔不加；④恒温箱温育30 min；⑤弃去液体，使用洗涤板根据说明书标准重复洗涤4次；⑥显色：在每孔中首先加入50 μL显色剂A，再加50 μL显色剂B，混匀，37 ℃下避光显色15 min；⑦终止：将酶标板取出，加入50 μL终止液于每孔中，终止反应，然后采用酶联免疫吸附法检测。

2 结果

2.1 2组治疗前后肾功能指标水平比较 2组血肌酐和尿素氮水平治疗前比较差异无统计学意义；2组血肌酐和尿素氮水平治疗后均较治疗前显著降低(P<0.05)；观察组血肌酐和尿素氮水平治疗后显著低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组治疗前后肾功能指标水平比较±s)Tab.1 Comparison of renal function before and after treatment between two ±s)

*P<0.05，与治疗前比较，compared with before treatment；#P<0.05，与对照组比较，compared with control group

2.2 2组治疗前后血脂水平比较 2组患者TG、TC、HDL-C、LDL-C治疗前比较差异无统计学意义；2组组TG、TC、LDL-C水平治疗后较治疗前显著降低(P<0.05)，而HDL-C水平治疗前后比较差异无统计学意义；观察组TG、TC、LDL-C水平治疗后显著低于对照组(P<0.05)，2组间治疗后HDL-C比较差异无统计学意义。见表2。

Tab.2 Comparison of lipid levels before and after treatment

组别 例数时间TGTCHDL-CLDL-C对照组62治疗前3.29±1.049.13±2.611.70±0.545.61±1.68治疗后2.41±0.67*6.86±1.36*1.68±0.494.09±1.26*观察组65治疗前3.32±1.098.86±2.481.72±0.535.67±1.75治疗后1.46±0.45*#4.28±1.26*#1.64±0.462.89±0.85#*

*P<0.05，与治疗前比较，compared with before treatment；#P<0.05，与对照组比较，compared with control group

2.3 2组治疗前后细胞因子水平比较 2组血清IL-1、TNF-α水平治疗前比较差异无统计学意义；2组血清IL-1、TNF-α水平治疗后较治疗前显著降低(P<0.05)；观察组血清IL-1、TNF-α水平治疗后显著低于对照组(P<0.05)。见表3。

组别 例数时间IL-1TNF-α对照组62治疗前128.19±45.42187.39±39.08治疗后102.94±18.27*129.03±27.16*观察组65治疗前124.82±47.18198.28±37.16治疗后63.92±14.24*#86.42±23.25*#

*P<0.05，与治疗前比较，compared with before treatment；#P<0.05，与对照组比较，compared with control group

2.4 2组治疗前后血清HMGB-1和NF-κB水平比较 2组血清HMGB-1和NF-κB水平治疗前比较差异无统计学意义；观察组血清HMGB-1和NF-κB水平治疗后较治疗前显著降低(P<0.05)；观察组血清HMGB-1和NF-κB水平治疗后显著低于对照组(P<0.05)。见表4。

组别 例数时间HMGB-1NF-κB对照组62治疗前28.81±7.341619.23±295.47治疗后26.16±6.79*1309.28±218.29*观察组65治疗前28.94±7.721649.28±319.45治疗后15.27±5.04*#719.47±167.51*#

*P<0.05，与治疗前比较，compared with before treatment；#P<0.05，与对照组比较，compared with control group

3 讨论

他克莫司是80年代由土壤真菌肉汤中提取的一种钙调酶抑制剂，该药物主要经抑制T淋巴细胞的活化剂增殖，从而能够发挥强大的抑制免疫作用。他克莫司已逐渐应用于治疗肾病综合征，有不少研究报道显示该药物能够诱导各种病理类型肾病综合征的缓解、改善Alport综合症患者蛋白尿、抑制血小板聚集等[8-10]，但其疗效的确切性和安全性，与其他药物对比是否具有优越性，仍需进一步充分研究证实。目前，对于他克莫司治疗肾病综合征发病机制认为可能为[11-12]：主要通过与免疫亲和素结合成复合物，从而抑制了胞浆内钙调磷酸酶的活性，该酶为活化的T细胞因子产生活性的必须激活酶，故而他克莫司阻断了T细胞因子INF-γ、IL-2的转录，故可发挥强大的免疫抑制作用。此外，他克莫司能够经改变肾小球滤过屏障的通透性发挥减少尿蛋白的作用。夏正坤等[13]通过体外实验报道显示，一定浓度的他克莫司能够经抑制相关细胞周期蛋白的表达，从而抑制肾小球系膜细胞的增殖。

大多研究报道显示，IL-1、IL-6、TNF-α等多种炎症因子与肾病综合征具有直接的相关性[14-15]。并且肾脏固有细胞、T淋巴细胞、单核细胞以及中性粒细胞等免疫细胞产生的细胞因子直接或间接致使肾病综合征免疫性损害。但肾脏过度分泌细胞因子，特别是IL-1、TNF-α等促炎症因子，炎症因子能够经促进系膜细胞增殖、细胞外基质聚集，从而诱导炎症细胞向肾组织浸润，从而加重肾脏病变，致使肾小球硬化。研究报道显示，难治性肾病综合征患者中IL-6、TNF-α表达显著高于正常对照组，而通过治疗后表达水平降低[16]。因此，说明肾病综合征患者存在微炎症状态，这些炎症因子均能够在肾小球疾病的不同病理过程中发挥作用，并且能够不断促使系膜细胞增殖、肾间质纤维化、细胞合成代谢紊乱，从而加重肾小球病变，导致功能性肾单位降低、肾组织的损害，最终致使出现肾间质纤维化及肾小球硬化，且与疗效及预后密切相关。本文研究结果表明，他克莫司治疗后血清IL-1、TNF-α水平较治疗前显著降低，且显著低于常规药物治疗，故而说明他克莫司可通过降低血清IL-1、TNF-α水平减轻患者炎症反应，从而改善患者症状。

肾病综合征是是常见的一种免疫炎症性疾病，报道发现，多种炎症因子及免疫反应参与了肾病发病机制，并且与疾病的进展具有直接关系[17]。HMGB-1是较新型的炎症细胞因子，可趋化和激活炎症细胞，从而诱导大量炎症因子的分泌，故能够激发一系列炎症反应。国内外研究报道显示在糖尿病肾病、慢性肾功能不全、急性肾功能损害、肾缺血再灌注损害、狼疮性肾炎等疾病中均呈高表达[18-19]。分泌到细胞外的HMGB-1能够经与Toll样受体2、4、9及糖基化终产物受体等结合，故可进一步激活NF-κB，促进内皮细胞活化、干细胞损伤，最终引发炎症反应。NF-κB具有广泛性的表达，主要由p50和p65两个亚基组成，在肾小管上皮细胞、毛细血管内皮细胞以及肾小球系膜细胞均能够表达，并且可经血液循环进入肾脏的免疫细胞。NF-κB在肾小球疾病中作用已通过广泛研究证实，它是多个信号转导通路的交叉点。NF-κB激活能够致使细胞外基质的聚集，还可致使肾小球系膜细胞的凋亡、增殖以及诱发蛋白尿的产生。此外，肾组织细胞中的NF-κB也会被免疫复合物激活，故而调控炎症介质的表达，从而引发且加重蛋白尿，而蛋白尿能够活化NF-κB，进一步可促使大量的纤维化因子和促炎症因子的释放，从而影响肾小球对蛋白质的通透性，最终致使肾小管间质的损伤及肾小球硬化，2者形成恶性循环，导致发生肾病综合征的持续损害[20-21]。本文研究结果表明，他克莫司治疗后血清HMGB-1和NF-κB水平较治疗前显著降低，且显著低于常规药物治疗，通过初步研究证实，他克莫司可通过降低血清HMGB-1和NF-κB水平改善肾病综合征患者症状，从而减少肾病综合征的持续损害。此外，本文研究结果还表明，他克莫司治疗后血肌酐和尿素氮水平较治疗前显著降低，且显著低于常规药物治疗；TG、TC、LDL-C水平较治疗前显著降低，且显著低于常规药物治疗；故而初步研究证实他克莫司还可通过改善患者肾功能和血脂水平，从而发挥其改善肾病综合征症状的相关作用机制。

综上所述，本文研究通过初步证实，他克莫司可明显改善患者肾功能，降低患者血脂水平，减轻患者炎症反应，降低血清HMGB-1和NF-κB水平，故而认为可能是通过上述机制改善患者症状，减轻肾病综合征的损害。但本研究还需通过大量研究及多中心实验进行深入研究，为临床治疗提供可靠证据。

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(编校：王俨俨)

Effect of tacrolimus on renal function, blood lipids, cytokines and peripheral HMGB-1 and NF-κB in nephrotic syndrome patients

ZHANG Jin,ZHANG Yan,YANG Hong

(Department of Nephropathy Rheumatology, The Fifth Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou 450052, China)

ObjectiveTo investigate effect of tacrolimus on renal function, blood lipids, cytokines and peripheral HMGB-1 and NF-κB in nephrotic syndrome patients.MethodsFrom January 2012 to January 2014 in the Fifth Affiliated Hospital of Zhengzhou University, 127 cases of patients with nephrotic syndrome were included based on random number table, and divided into two groups (n=65) and control group (n=62). Control group with conventional symptomatic treatment, observation group in combination with tacrolimus treatment on the basis of control group, which were treated for a total of two courses, eight weeks for a course of treatment. Serum creatinine and blood urea nitrogen levels, TG, TC, HDL-C, LDL-C levels, serum IL-1, TNF-α levels and serum HMGB-1 and NF-κB levels were evaluated.ResultsThe serum creatinine and blood urea nitrogen levels after treatment was significantly lower than that of control group, respectively (P<0.05). TG, TC and LDL-C levels after treatment in observation group was significantly lower than that of control group respectively (P<0.05). Serum IL-1 and TNF-α levels after treatment in observation group was significantly lower than that of control group respectively (P<0.05). Serum HMGB-1 and NF-κB levels after treatment in observation group was significantly lower than that of control group respectively (P<0.05).ConclusionTacrolimus can reduce blood lipid levels, inflammatory reaction and serum HMGB-1, NF-κB levels in nephrotic syndrome patients, and significantly improve renal function.

tacrolimus; renal function;blood lipid;cytokines;HMGB-1;NF-κB

张瑾，女，本科，副主任医师，研究方向：肾脏疾病，E-mail：z13205@126.com。

R798.7

A

1005-1678(2015)03-0115-04