滋阴降火散结方对Graves病患者甲状腺内血管生成及VEGF的影响

刘庆阳,高天舒

(1.辽宁中医药大学 研究生院，辽宁 沈阳 10032；2.辽宁中医药大学附属医院 内分泌科，辽宁 沈阳 110032)



滋阴降火散结方对Graves病患者甲状腺内血管生成及VEGF的影响

刘庆阳1,2,高天舒2

(1.辽宁中医药大学 研究生院，辽宁 沈阳 10032；2.辽宁中医药大学附属医院 内分泌科，辽宁 沈阳 110032)

目的 探讨滋阴降火散结方对初诊未治疗Graves病(Graves disease，GD) 患者甲状腺内血管生成及VEGF的影响。方法 将100例初诊GD患者随机分为联合中药治疗组(A 组)与常规治疗组(B 组)各50例，2组均口服甲巯咪唑15～30 mg/d，联合治疗组在此基础上加服滋阴降火散结方50 mL，3次/天。2组均连续用药12周。观察2组治疗前后甲状腺体积、甲状腺上动脉血流速度、甲状腺血管指数及血清VEGF的水平变化，同时与正常人群做比较，并行相关分析。结果 与正常人群相比，初诊GD患者甲状腺体积与甲状腺内血管生成指数及血清VEGF水平分别呈正相关(r=0.57，P<0.05；r=0.59，P<0.05)。经12周治疗后，联合中药治疗组甲状腺体积、甲状腺上动脉血流速度、甲状腺血管指数及血清VEGF水平较常规治疗组显著降低(均P<0.05)。 结论 滋阴降火散结方治疗GD效果确切，其机制可能为降低甲状腺内血管形成和血清VEGF的水平。

Graves病；血管内皮生长因子；滋阴降火散结方

Graves病(Graves disease，GD)是临床常见的甲状腺器官特异性自身免疫性疾病。甲状腺弥漫性肿大伴甲状腺内丰富的血管形成是GD患者的特征性表现之一。甲状腺肿的机制尚未完全明了，因此，现代医学尚缺乏治疗甲状腺肿大药物。中医治疗甲状腺肿大具有几千年的历史，化痰散结法具有明显的抑制甲状腺肿大的作用，是中医药治疗GD提高疗效、降低复发的根本和机理所在。本研究基于化痰散结法,辨证结合初发GD患者多以阴虚火旺证为主，采用夏枯草、浙贝、莪术非富碘中药配伍玄参、生地等组成滋阴降火散结方,观察对甲状腺体积及甲状腺血管生成的影响,探讨其治疗GD的可能作用机制。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 GD的诊断标准 参照中华医学会内分泌分会《中国甲状腺疾病诊治指南》[1]GD诊断标准：①临床甲亢症状和体征；②甲状腺弥漫性肿大(触诊和B超证实)；③血清促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)浓度降低，甲状腺激素浓度升高；④眼球突出和其他浸润性眼征；⑤胫前粘液性水肿；⑥甲状腺TSH受体抗体(thyrotrophin receptor antibody, TRAb)阳性。以上标准中，①②③项为诊断必备条件，④⑤⑥项为诊断辅助条件。

1.2 中医辨证诊断标准 参照《中药新药临床研究指导原则-中药新药治疗甲状腺功能亢进症(毒性弥漫性甲状腺肿)临床研究指导原则》[2](2002年版)制定阴虚火旺证辩证标准。主证：①颈前肿大；②目胀多泪；③心悸不宁；④烦躁易怒；⑤手指震颤；⑥口苦胁痛。次证：①多食消瘦；②恶热多汗；③少寐多梦；④倦怠乏力；⑤口渴多饮。舌脉：舌质红，舌苔薄黄少津，脉弦数。具备主证3项或以上，同时具备次证2项以上，并结合舌脉，即可诊断阴虚火旺证。

1.3 纳入标准 自愿作为受试对象，签署知情同意书；年龄18～70岁；符合GD的诊断标准，并为初诊未治疗；符合中医辨证分型；甲状腺轻中度肿大。

1.4 排除标准 GD合并甲状腺显著肿大压迫邻近器官者；甲亢危象者；妊娠、哺乳期妇女、对主要试验药物过敏者；合并有心、脑、肝、肾和造血系统疾病及精神病患者；有药物过敏史或过敏体质者。以前服用过抗甲状腺药或应用过131I或手术治疗患者不在本研究范围内。伴有严重并发症及应用过可能影响甲状腺功能药物的患者也属排除标准。

1.5 研究设计与一般资料 本研究为开放式前瞻性随机对照研究，观察期为12周。比较中药饮片联合甲巯咪唑(methimazole,MMI)与单纯MMI治疗的疗效。

本研究的病例来自2011年1月～ 2013年10月于辽宁中医药大学附属医院门诊就诊的初诊未治疗的GD患者，将观察病例按就诊时间，采用分层数字表法随机分为 2 组。滋阴降火散结方治疗组(A 组)50例，男13例，女37例；年龄20～68岁，平均(38.58±12.11)岁。 常规治疗组(B组)50例，男15例，女35例；年龄23～59岁，平均(41.79±11.19)岁。正常对照组(C组)：健康志愿者 20 例，男6例，女14例；年龄19～51岁，平均(36.47±11.92) 岁。2组患者及正常对照组在性别、年龄、病程上差异无显著性，具有可比性。

本研究通过辽宁中医药大学附属医院伦理委员会批准，所有入选病例均签署知情同意书。

1.6 治疗方法 所有入选的患者在起始治疗后的第2、4、8、12周进行随访，观察患者临床症状体征的改善，及副反应情况，包括皮疹、肝功能(ALT，AST)及粒细胞的变化等。在起始治疗的第4、8、12周，复查血清游离甲状腺素(free thyroxine，FT4)，游离三碘甲腺原氨酸(free triiodothyronine，FT3)，TSH，TRAb及甲状腺彩超。当血清FT4，FT3水平在正常范围内时(FT4 12～22 pmol/L; FT3 3.1～6.8 pmol/L), ATD药物剂量及时减量：MMI从30 mg减到15 mg; 从15 mg减到10 mg；从10 mg减到5 mg，直到合适剂量维持甲状腺激素水平在正常范围内。如必要，2组均可联合普萘洛尔片辅助治疗。即使甲状腺激素水平未降低到正常范围，初始剂量的MMI，在12周内不增加剂量。联合中药组在此基础上加服滋阴降火散结方50 mL，每天3次。2组均连续用药12周。健康对照组不予任何干预措施。

滋阴降火散结方组成：夏枯草15 g，玄参15 g，生地15 g，百合15 g，牡蛎20 g，浙贝25 g，莪术15 g，苏子15 g等。将每剂中药用冷水浸泡30 min，用大火煮开之后改用小火煮20 min，倒出药汁，再以上法煎煮1次，将2次药汁均匀混合，平均分为3份，每份50 mL。以上由本院制剂中心统一制作。

1.7 相关指标检测

1.7.1 采用酶联免疫方法检测患者治疗前及治疗后12周及正常组血清血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)的水平，试剂盒购自美国DSL公司。用发光免疫法测定 FT3、FT4、TSH、TRAb，试剂盒购自北京原子能生物研究所。

1.7.2 甲状腺体积(thyroid volumes,TV)及甲状腺上动脉血流速度(superior thyroid artery peak systolic velocity，STA-PSV)测定：用彩色多普勒超声分别测量患者治疗前后及正常对照组甲状腺左、右叶及峡部,包括长径(a)、宽径(b)及厚径(c),按椭圆公式 V(mL)=π/6×a×b×c, 相加为总体积(TV)[3]。STA-PSV的测定: 彩色多普勒超声测定患者治疗前后和正常组左右叶甲状腺上动脉左室收缩期峰值血流速度取其平均值。

1.7.3 甲状腺内血管生成的检测：用甲状腺内血管区域与甲状腺区域比值，即甲状腺体内血管指数(thyroid vascularity index，TVI)评定甲状腺内血管生成。TVI的测定:用高分辨率表浅探头(8 MHz),彩色增益、血流速度量程及滤波条件恒定, 3次测定甲状腺双侧叶最大纵断面下各叶血管彩色信号面积(VA)及甲状腺面积(TA)的像素数,计算左右叶共6次VA/TA的平均值,即为TVI[4]。以上均由同一名有经验的超声主任医师在同一台仪器上操作。

2 结果

2.1 A、B2组治疗前后FT3、FT4、TSH及TRAb比较 结果见表1，A、B2组通过治疗,临床症状如心悸、多汗、烦躁、手颤等症状缓解，B组比A组的疗效明显(数据未列出)。2组治疗前 FT3、FT4及 TSH 测定结果比较无统计学差异；2组治疗后 FT3，FT4均较治疗前下降(P<0.05)，但2组之间比较无显著差异；治疗后2组 TSH 上升，与治疗前比较，差异有统计学差异(P<0.05)，但2组之间比较无显著差异。治疗前、后血清FT3、FT4与VEGF、STA-PSV、TVI及甲状腺体积均未显示相关性。

表1 A、B2组治疗前后FT3、FT4、TSH及TRAb比较Tab.1 Comparison of FT3,FT4,TSH and TRAb levels between group A and B before and after ±s)

*P<0.05，**P<0.01，与本组治疗前比较，compared with pre-treatment in the same group

2.2 A、B 2组治疗前后及C组甲状腺体积、甲状腺上动脉血流速度、甲状腺血管指数及血清VEGF的比较 结果见表2，GD患者甲状腺体积、甲状腺上动脉血流速度(STA-PSV)、甲状腺血管指数(TVI)及血清VEGF含量明显高于正常对照组(C组)(P<0.05)；与治疗前相比，常规治疗组，甲状腺体积未见明显缩小(P<0.05)，而联合中药治疗组可明显降低甲状腺体积(P<0.05)；常规治疗B组及联合中药治疗的A组均能降低甲状腺上动脉血流速度、甲状腺血管指数及血清VEGF，与治疗前比较显著性差异(P<0.05)；与常规治疗的B组比较, 联合中药治疗的A组甲状腺体积、甲状腺上动脉血流速度、甲状腺血管指数及血清VEGF下降更明显(P<0.05)。GD患者治疗前、后血清VEGF含量与STA-PSV、TVI、TV呈正相关(r分别为0.66、0.71和0.59,均P<0.01)；与FT3、FT4、及TRAb无关。

表2 A、B2组治疗前后及C组甲状腺体积、甲状腺上动脉血流速度、甲状腺血管指数及血清VEGF的比较±s)Tab 2 Comparison of TV,STA-PSV,TVI and serum VEGF levels among group A , B and C before and after ±s)

*P<0.05，**P<0.01，与本组治疗前比较，compared with pre-treatment in the same group；#P<0.05，与B组治疗后比较，compared with post-treatment of group B；△P<0.05，△△P<0.01，与C组比较，compared with group C

3 讨论

GD是一种自身免疫性甲状腺疾病，其特征性临床表现是甲状腺弥漫性肿大伴甲状腺功能亢进。目前3种疗法被普遍采用，即抗甲状腺药物治疗(anti-thyroid drugs，ATD)，放射性碘和手术治疗[5]。ATD治疗是唯一不破坏甲状腺滤泡结构的一种治疗方法，其主要通过阻止甲状腺球蛋白中的酪氨酸残基被甲状腺过氧化酶介导的碘化, 而抑制甲状腺素的合成[6]。因此，其可有效的降低甲状腺激素水平，改善甲状腺功能亢进，而无法有效改善GD患者甲状腺肿。甚至在ATD治疗中，随着甲状腺功能的改善，TSH水平的升高，可能加重甲状腺肿。因此部分学者主张ATD治疗中合用左旋甲状腺素(L-T4)，以避免TSH快速升高，抑制甲状腺自身免疫过程，但使用L-T4的临床疗效报告尚不一致，而且L-T4的使用可能造成甲状腺功能亢进的反复[7-9]。中医药治疗甲状腺肿大具有几千年的历史，化痰散结法具有明确的抑制甲状腺肿大的作用。GD属于中医学的“瘿病”范畴。其发病原因与情志内伤和素体阴亏有关，其主要病机是气机不畅或土壅木郁，导致的痰气互结或痰瘀互结。情志内伤致肝失疏泄，气机郁滞，津液凝聚成痰，痰气郁结颈前则发瘿肿，肝气久郁化火，肝火旺盛，耗伤阴津，素体阴亏之人遇气郁痰滞，则更易化火。因此，阴虚火旺，痰瘀互结是 Graves病初发的病机关键。滋阴降火散结方用玄参、生地、百合滋阴，夏枯草降火，用牡蛎、浙贝、莪术等化痰活血散结，佐以苏子舒畅气机，诸药共奏滋阴降火，消瘿散结之功。本研究的结果表明，虽然治疗12周出组时，2组甲状腺功能状态都得到了明显的改善，且2组甲状腺激素水平未体现出明显的差别，但独立于甲状腺功能改善之外，联合滋阴降火散结方治疗，较单纯抗甲状腺药物治疗，更明显的降低甲状腺肿，减少甲状腺内血管生成。

目前认为GD患者甲状腺肿的形成主要是与甲状腺细胞增生和甲状腺内血管生成相关。而Wollman SH等的研究证明甲状腺内血管生成早于甲状腺细胞增生[10-12]，因此初发的GD患者甲状腺内丰富的血管形成是其特征性的临床表现。我们采用目前国内还较少使用的方法，以高分辨率甲状腺彩超，检测甲状腺内血管区域面积，计算甲状腺内血管生成指数(TVI)，评价滋阴降火散结方药临床疗效。结果表明，与甲状腺体积(TV)平行，反映GD患者甲状腺内血管形成的TVI，明显高于正常人群，而经联合滋阴降火散结中药治疗后，明显减少甲状腺内血管生成。

在GD甲状腺肿及甲状腺内血管生成研究中，血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)一直以来被认为是促进甲状腺血管生成的重要因子。血管内皮生长因子又称血管通透因子(vascular permeability factor，VPF)或血管调理素(vasculotropin),在GD患者中，主要由甲状腺滤泡上皮细胞合成,其表达受TSH、TRAb等多种因素调控[13]。可通过旁分泌作用，增加甲状腺内微小血管的通透性，促进血管内皮细胞分裂、增殖以及诱导血管形成[14]。实验研究表明,在甲状腺肿形成过程中甲状腺滤泡上皮细胞中VEGF mRNA表达明显增加,并平行于甲状腺内微血管的增殖[15]。本研究结果显示，GD患者甲状腺体积与血清VEGF水平存在正相关。GD患者血清VEGF水平越高,甲状腺肿越明显。另一方面，GD患者VEGF与反映甲状腺内血管生成的参数STA-PSV、TVI呈正相关,提示VEGF与GD患者甲状腺内微血管的形成有关。

本研究中药治疗组甲状腺肿缩小明显，且更明显降低甲状腺内血管生成指数及血清VEGF。证实滋阴降火散结方对GD伴甲状腺肿大疗效确切,能有效抑制甲状腺内血管形成，其机制可能为降低血清中VEGF水平。

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(编校：谭玲)

Effect of Nourishing-Yin Removing-Fire and Dissipating-Stagnation Decoction on intrathyroid vascularity and VEGF levels in patients with Graves disease

LIU Qing-yang1,2,GAO Tian-shu2

(1.Graduate College, Liaoning University of Traditional Chinese Medicine, Shenyang 110032, China; 2.Department of Endocrinology, Affiliated Hospital of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine, Shenyang 110032, China)

ObjectiveTo study the effect of Nourishing-Yin Removing-Fire and Dissipating-Stagnation Decoction on intrathyroid vascularity(ITV) and serum vascular endothelial growth factor(VEGF) levels in patients with new diagnoses of Graves disease(GD).Methods100 patients with new diagnoses of GD were divided into two groups: Group A were treated with Nourishing-Yin Removing-Fire and Dissipating-Stagnation Decoction combined with methimazole(MT) and Group B were treated with MT alone. Thyroid volumes, superior thyroid artery peak systolic velocity(STA-PSV), thyroid vascularity index(TVI) and serum VEGF levels in patients were also observed in Group A and B before and after treatment. The correlation between thyroid volumes and serum VEGF levels in patients was analyzed.ResultsThe parameters of GD were significantly higher than those in control group(P<0.01) . There were positive correlation between thyroid volumes and thyroid vascularity index(TVI) or serum VEGF levels in patients(r=0.57，P<0.05；r=0.59，P<0.05). The parameters in Group A and Group B decreased after treatment(P<0.01). STA-PSV, TVI and serum VEGF levels decreased significantly in Group A than those in in Group B after treatment(allP<0.05). ConclusionNourishing-Yin Removing-Fire and Dissipating-Stagnation Decoction can improve goiters more effectively than traditional western medicine alone by decreasing serum VEGF levels of patients with GD.

Graves disease; vascular endothelial growth factor; Nourishing-Yin Removing-Fire and Dissipating-Stagnation Decoction

辽宁省医学高峰建设工程项目(2010056)

刘庆阳，男，博士，主治医师，研究方向：内分泌代谢病，E-mail：qingyang-tcm@163.com。

R581

A

1005-1678(2015)03-0076-03