血清白介素23和前清蛋白及高密度脂蛋白胆固醇在不完全川崎病患儿中的临床意义

吴菱，俞晗春，陈圆玲，钟世玲，狄亚珍，孙楠，王佳佩，沈梦娇

·论著·

血清白介素23和前清蛋白及高密度脂蛋白胆固醇在不完全川崎病患儿中的临床意义

吴菱，俞晗春，陈圆玲，钟世玲，狄亚珍，孙楠，王佳佩，沈梦娇

目的观察典型川崎病(KD)及不完全川崎病(IKD)患儿血清白介素23(IL－23)、前清蛋白(PA)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL－C)水平变化，探讨其在IKD患儿中的临床意义。方法选择2012年9月—2013年7月于宁波市妇女儿童医院小儿风湿免疫科住院的KD患儿56例为病例组。根据诊断结果分为典型KD组(45例)和IKD组(11例);根据超声心动图结果是否异常分为超声心动图异常组(心超阳性组，11例)及超声心动图正常组(心超阴性组，45例)。同期选取宁波市妇女儿童医院因呼吸道感染住院的患儿30例为对照组。收集患儿的临床指标，检测血清IL－23、PA、清蛋白(ALB)、三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL－C)、HDL－C、C反应蛋白(CRP)水平。结果典型KD组与IKD组性别、年龄、总热程、首次应用丙种球蛋白时间、唇及口腔改变发生率、颈部淋巴结肿大发生率、手足硬肿发生率、指趾端脱皮发生率、肛周脱皮发生率、卡疤红发生率、IL－23、PA、ALB、TG、TC、LDL－C、HDL－C、CRP水平比较，差异无统计学意义(P＞0．05);典型KD组超声心动图结果异常发生率、皮肤改变发生率、结膜充血发生率与IKD组比较，差异有统计学意义(P＜0．05)。KD患儿急性期IL－23、CRP水平高于缓解期，PA、ALB、TG、TC、LDL－C、HDL－C水平低于缓解期(P＜0．05)。病例组KD患儿急性期IL－23、CRP水平高于对照组，PA、ALB、HDL－C水平低于对照组(P＜0．05);KD患儿急性期TG、TC、LDL－C水平与对照组比较，差异无统计学意义(P＞0．05)。心超阳性组与心超阴性组性别、总热程、TG、TC、LDL－C水平比较，差异无统计学意义(P＞0．05);心超阳性组年龄、首次应用丙种球蛋白时间、IL－23、PA、ALB、HDL－C、CRP水平与心超阴性组比较，差异有统计学意义(P＜0．05)。KD患儿急性期IL－23水平与ALB水平呈负相关，与CRP水平呈正相关(P＜0．05);KD患儿急性期PA水平与ALB、HDL－C水平呈正相关，与CRP水平呈负相关(P＜0．05);KD患儿急性期ALB水平与HDL－C水平呈正相关，与CRP水平呈负相关(P＜0．05);KD患儿急性期TC水平与LDL－C、HDL－C水平呈正相关(P＜0．05);KD患儿急性期HDL－C水平与CRP水平呈负相关(P＜0．05)。结论血清IL－23、PA、HDL－C水平变化可为早期诊断IKD提供有意义的实验室依据;IL－23、PA、HDL－C水平对预测KD并发冠状动脉损害具有一定应用前景。

黏膜皮肤淋巴结综合征;白介素23;前清蛋白;脂蛋白类

吴菱，俞晗春，陈圆玲，等．血清白介素23和前清蛋白及高密度脂蛋白胆固醇在不完全川崎病患儿中的临床意义［J］．中国全科医学，2015，18(36):4437－4443．［www．chinagp．net］

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川崎病(Kawasaki disease，KD)是一种病因不明的非特异性全身血管炎性疾病，可出现冠状动脉受累，已成为儿童后天性心脏病的主要病因之一，发病率有逐年升高的趋势［1］。不完全川崎病(incomplete Kawasaki disease，IKD)因临床特征少于典型KD，导致早期诊断、早期治疗延迟而使冠状动脉损害高于典型KD［2］。在IKD诊断中强调超声心动图异常［3］，然而超声心动图在发病2～3周检出冠状动脉病变率最高［4］，而预防、治疗冠状动脉病变则建议在发病的10 d内(最佳时间在发病的5～7 d)［5］，所以采用超声心动图结果来明确诊断会使大部分IKD患儿失去丙种球蛋白治疗的最佳时机，故寻找能早期特异性诊断IKD的实验室指标有重要意义。目前KD的病因、IKD的早期诊断、早期预测KD并发冠状动脉损害成为KD研究的难点和热点［6］。既往研究发现，白介素(IL)－17在KD急性期及并发心血管损害患儿中明显升高［7］。既往研究证实，IL－23是IL－17的前炎性因子［8］，但IL－23与KD的相关性研究未见报道。国内有研究发现，KD患儿退热前血浆前清蛋白(PA)水平较参考范围明显下降，退热后PA水平则明显回升，同时发现，PA水平对预测冠状动脉病变有意义［9］。既往成人研究发现，高密度脂蛋白胆固醇(HDL－C)与冠心病密切相关［10］，但少见与儿童KD相关研究。IL－23、PA、HDL－C三者与KD关联性研究未见报道。本研究主要通过观察KD患儿血清IL－23、PA、HDL－C水平及其在急性期、恢复期的变化，从而探讨其在IKD的早期诊断、预测KD并发冠状动脉损害中的意义。

1对象与方法

1．1研究对象及分组选择2012年9月—2013年7月于宁波市妇女儿童医院小儿风湿免疫科住院的KD患儿56例为病例组。其中男31例，女25例;平均年龄(2．3±1．7)岁，其中年龄＜1岁12例(21．4%);入院时热程2～9 d;典型KD 45例(典型KD组)，IKD 11例(IKD组)。纳入标准:(1)年龄≤5岁;(2)入院时明确诊断典型KD及IKD，其中典型KD诊断符合KD第5次修订版诊断标准［11］，IKD诊断符合2004年美国儿科学会及美国心脏病学会联合制定的IKD诊断治疗指南［3］;(3)临床资料完整。排除标准:(1)合并其他自身免疫性疾病、肿瘤性疾病;(2)采血前2周用过任何血制品、激素和免疫调节剂。所有患儿在发病后5～12 d给予大剂量丙种球蛋白针(2 g/kg)加阿司匹林片(30～50 mg/kg，退热3 d后减量至3～5 mg/kg)治疗。所有患儿入院时及病程≤3周内查超声心动图2～3次，根据超声心动图结果是否异常(参照2004年美国儿科学会及美国心脏病学会联合制定的指南［12］)分为超声心动图异常组(心超阳性组，11例)及超声心动图正常组(心超阴性组，45例)，其中任何1次检查结果有异常就归类为心超阳性组。同期选取宁波市妇女儿童医院因呼吸道感染住院的患儿30例为对照组，主要为上呼吸道感染、支气管炎患儿。其中男15例，女15例;平均年龄(2．4±0．5)岁。纳入标准:(1)年龄≤5岁;(2)入院时诊断明确;(3)临床资料完整。排除标准同病例组。患儿家属均知情同意，本研究经医院学术伦理委员会讨论通过。

1．2研究方法

1．2．1临床指标收集收集病例组患儿的临床指标，包括总热程、首次应用丙种球蛋白时间、超声心动图结果和皮肤改变、结膜充血、唇及口腔改变、颈部淋巴结肿大、手足硬肿、指趾端脱皮、卡疤红发生情况。

1．2．2实验室指标收集

1．2．2．1标本收集病例组患儿分别在急性期(发病后5～7 d内及未接受治疗为急性期)和恢复期(发病后10～12 d或治疗后退热72 h以上，同时指趾端出现膜状脱皮为恢复期)采集清晨空腹静脉血3 ml。对照组在入院当日采集清晨空腹静脉血3 ml。取1 m l静脉血，5 000 r/min离心3 min(离心半径12 cm)，取血清冻存于－80℃冰箱以备检测IL－23水平。另2 m l静脉血直接送化验室检测PA、清蛋白(ALB)、三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL－C)、HDL－C、C反应蛋白(CRP)水平。

1．2．2．2检测IL－23水平采用双抗体夹心酶联免疫吸附试验(ELISA)法检测IL－23水平。实验开始前，提前配置好试剂，每次检测均做标准曲线。分别设空白孔(不加样品及酶标试剂)、待测样品孔(加样品及酶标试剂)，每孔加检测溶液A工作液100μl，37℃温育120 min后，弃去孔内液体，甩干;每孔加检测溶液B工作液200μl，37℃温育120 min后，弃去孔内液体，甩干;依序每孔加底物溶液四甲基联苯胺200μl，37℃避光显色;依序每孔加终止溶液50μl，终止反应。按照IL－23试剂盒(购自美国RD公司)说明书，加终止溶液后0．5 h内2～8℃避光下，采用安图斯Anthos2010酶标仪在450 nm波长处依序测量各孔的吸光度(A值)。

1．2．2．3检测PA、ALB、TG、TC、LDL－C、HDL－C、CRP水平利用OLYMPUS AU2700生化分析仪，采用免疫比浊法、溴甲酚绿法、GPO－POD法、酶比色法、选择性清除法、直接测定法、比浊法分别检测血清PA、ALB、TG、TC、LDL－C、HDL－C、CRP水平。

1．3统计学方法采用SPSS 19．0统计学软件进行数据分析。正态分布计量资料以(x±s)表示，两组间比较采用t检验;非正态分布计量资料以〔M(QR)〕表示，两组间比较采用非参数检验;计数资料比较采用χ2检验或Fisher's精确概率法;两变量间关系采用Pearson相关性分析。以P＜0．05为差异有统计学意义。

2结果

2．1一般结果56例KD患儿均发热，总热程5～13 d，超声心动图结果异常11例，其中冠状动脉扩张5例、冠状动脉回声增强5例、冠状动脉瘤1例;11例异常结果中还重叠冠状动脉管腔不规则3例、心包积液8例、左房室瓣反流7例。

2．2典型KD组与IKD组临床指标及实验室指标比较典型KD组与IKD组性别、年龄、总热程、首次应用丙种球蛋白时间、唇及口腔改变发生率、颈部淋巴结肿大发生率、手足硬肿发生率、指趾端脱皮发生率、肛周脱皮发生率、卡疤红发生率、IL－23、PA、ALB、TG、TC、LDL－C、HDL－C、CRP水平比较，差异无统计学意义(P＞0．05);典型KD组超声心动图结果异常发生率、皮肤改变发生率、结膜充血发生率与IKD组比较，差异有统计学意义(P＜0．05，见表1、2)。

2．3 KD患儿急性期、缓解期、对照组实验室指标比较KD患儿急性期IL－23、CRP水平高于缓解期，PA、ALB、TG、TC、LDL－C、HDL－C水平低于缓解期，差异有统计学意义(P＜0．05，见表3)。KD患儿急性期IL－23、CRP水平高于对照组，PA、ALB、HDL－C水平低于对照组，差异有统计学意义(P＜0．05);KD患儿急性期TG、TC、LDL－C水平与对照组比较，差异无统计学意义(P＞0．05，见表4)。

2．4心超阳性组与心超阴性组临床指标及实验室指标比较心超阳性组与心超阴性组性别、总热程、TG、TC、LDL－C水平比较，差异无统计学意义(P＞0．05);心超阳性组年龄、首次应用丙种球蛋白时间、IL－23、PA、ALB、HDL－C、CRP水平与心超阴性组比较，差异有统计学意义(P＜0．05，见表5)。

2．5 KD患儿急性期IL－23、PA、HDL－C水平与其他指标相关性KD患儿急性期IL－23水平与ALB水平呈负相关，与CRP水平呈正相关(P＜0．05);PA水平与ALB、HDL－C水平呈正相关，与CRP水平呈负相关(P＜0．05);ALB水平与HDL－C水平呈正相关，与CRP水平呈负相关(P＜0．05);TC水平与LDL－C、HDL－C水平呈正相关(P＜0．05);HDL－C水平与CRP水平呈负相关(P＜0．05，见表6)。

表1典型KD组与IKD组临床指标比较Table 1 Comparison of clinical indicators between KD group and IKD group

表2典型KD组与IKD组实验室指标比较Table 2 Comparison of laboratory indexes between KD group and IKD group

表3 KD患儿急性期与缓解期实验室指标比较Table 3 Comparison of laboratory indexes between KD patients at acute stage and patients in remission

表4 KD患儿急性期与对照组实验室指标比较Table 4 Comparison of laboratory indexes at acute stage between KD group and control group

表5心超阳性组与心超阴性组临床指标及实验室指标比较Table 5 Comparison of general data and laboratory indexes between echocardiography－positive group and echocardiography－negative group

表6 KD患儿急性期IL－23、PA、HDL－C水平与其他指标相关性Table 6 Correlation among the levelsof serum IL－23，PA，HDL－C and other laboratory indexes in patientswith KD at acute stage

3讨论

KD是多发于婴幼儿的一种急性、自限性、全身性血管炎性反应，病因不明，冠状动脉受累及其严重程度是决定KD预后的主要因素，及时诊断及急性期大剂量丙种球蛋白加阿司匹林治疗可降低冠状动脉病变发生率［5］。本研究结果显示，典型KD组超声心动图结果异常发生率低于IKD组，皮肤改变发生率、结膜充血发生率高于IKD组。本研究组前期发现，KD患儿急性期临床表现发生率由高至低依次为指趾端脱皮、结膜充血、口唇充血皲裂、皮疹、颈部淋巴结肿大、手足硬肿，指趾端脱皮发生率高(典型KD患儿达95．6%，IKD患儿达100．0%)，但出现较晚，一般在发病10 d后出现，因而失去早期诊断指导治疗的价值;而肛周脱皮、卡疤红出现较早，一般在发病2～7 d后出现，在典型KD患儿及IKD患儿中发生率均较高，说明肛周脱皮、卡疤红的出现有助于IKD患儿的早期诊断［13］。本研究结果显示，典型KD组与IKD组IL－23、PA、ALB、TG、TC、LDL－C、HDL－C、CRP水平无差异，说明可用来辅助诊断典型KD的实验室指标可能同样适用于IKD，与既往研究结果一致［14］。

KD早期较难与常见的呼吸道感染患儿鉴别，本研究比较急性期KD患儿与呼吸道感染患儿(对照组)的各项实验室指标，结果显示，KD患儿急性期IL－23、CRP水平高于对照组，PA、ALB、HDL－C水平低于对照组;KD患儿急性期IL－23水平与ALB水平呈负相关，与CRP水平呈正相关;PA、HDL－C水平与ALB水平呈正相关，与CRP水平呈负相关。由于在IKD诊断指南中，ALB、CRP是诊断指标［12］，故推测血清IL－23、PA、HDL－C可能可作为早期诊断KD和鉴别呼吸道感染患儿的指标。本研究结果显示，心超阳性组与心超阴性组年龄、首次应用丙种球蛋白时间、IL－23、PA、ALB、HDL－C、CRP水平有差异，所以年龄小、首次应用丙种球蛋白时间长、IL－23、CRP水平明显升高，PA、ALB、HDL－C水平明显下降的KD患儿发生冠状动脉损害的风险可能较高，应积极监测其超声心动图，及时予以治疗。

IL－23是2000年发现的异源二聚体细胞因子，由位于周边组织的活化巨噬细胞和树突细胞分泌，主要作为一种促炎性细胞因子而发挥作用，通过STAT3信号转导通路激活、刺激记忆性CD4+T淋巴细胞增殖并大量分泌前炎性递质IL－17和IL－6，这正是自身免疫性炎性疾病发生的主要机制［15］。国内外研究及本课题组前期研究发现，IL－17在KD患儿急性期升高、恢复期下降，与CRP、红细胞沉降率等相关，在超声心动图异常患儿中明显高于超声心动图正常患儿［7，16］。本研究结果显示，KD患儿急性期IL－23水平高于缓解期，推测IL－23、IL－17作为炎性因子参与KD发病，其在KD患儿的血管炎性破坏中起重要作用，在典型KD、IKD患儿中起预测并发冠状动脉损害的作用。

血清PA是由肝细胞合成的一种糖蛋白，因其电泳迁移在ALB之前，故命名为“前清蛋白”，以往常作为检测营养不良和早期肝损伤的敏感指标［17］，同时也是一种非特异性宿主防御物质，可以清除感染过程中释放于循环中的有毒代谢产物，并被逐渐消耗，所以在急性时相反应过程中可迅速降低［18］。血清ALB是由肝脏产生的非急性时相蛋白，在蛋白的摄入吸收能力降低、肝脏合成功能下降、分解代谢的速率增快、细胞因子作用等情况下会产生低蛋白血症［19］。既往研究发现，ALB在KD急性期下降(＜35 g/L)可能是早期诊断IKD的特异性指标［19］。北京大学第一医院儿科研究发现，KD患儿退热前血浆PA水平较参考范围下降，退热后PA水平则明显回升，同时发现PA水平对预测冠状动脉病变有意义［9］，本研究结果与之一致。PA可能由于直接参与KD血管炎性损伤而被大量消耗，在KD炎性反应过程中，PA水平越低提示机体的炎性损伤越重，导致冠状动脉病变越重。

血脂及脂蛋白异常是公认的心血管损害的高危因素［20］。已知血脂代谢异常可导致血管内皮功能紊乱，包括合成和释放的多种血管活性物质和细胞因子之间的平衡被打乱，表现为血管收缩舒张异常，动脉扩张或动脉瘤;血小板黏附和聚集，凝血活性增强和血栓形成等［21－22］。血脂异常可引起KD患儿血管的改变及高凝状态，在KD的发病、发展及并发心血管损害中可能起重要作用［23］。本研究结果显示，KD患儿急性期TG、TC、LDL－C、HDL－C水平低于缓解期，推测血脂及脂蛋白代谢异常持续存在于KD的近期及远期，由此引起的血管改变也将持续存在。KD患儿一系列血脂代谢异常被认为可能是脂蛋白脂肪酶活性减低所致［24］，是否存在肝脏合成脂蛋白异常及外周利用或分解脂蛋白异常，有待进一步探讨。对血脂及脂蛋白持续异常的KD患儿建议长期的血脂监测，鼓励其调节饮食结构与生活方式，必要时使用血脂调节药物等进行早期干预，可能将减少KD患儿日后心血管疾病的发生。

总之，血清IL－23水平在KD患儿中急性期升高缓解期下降，PA、HDL－C水平在急性期下降缓解期升高，IL－23、PA、HDL－C水平变化可为早期诊断KD及IKD提供有意义的实验室依据。超声心动图异常患儿IL－23水平明显升高，PA、HDL－C水平明显下降，IL－23、PA、HDL－C水平对预测KD并发冠状动脉损害具有一定应用前景。但本研究样本量较小，为单中心研究，在此研究基础上可进一步扩大样本更多中心观察研究论证。

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(本文编辑:崔丽红)

请您收藏——益生菌临床使用注意事项

药物相互作用

同时使用抗菌药物和微生态制剂是否会影响活菌制剂的功效是值得注意的问题。例如，地衣芽孢杆菌活菌颗粒对环丙沙星、庆大霉素、多西环素、头孢唑林、阿莫西林/克拉维酸钾、呋喃妥因、甲硝唑等28种药物敏感，不宜同时服用，可选用地衣芽孢杆菌活菌颗粒耐药的抗菌药物，如红霉素、阿奇霉素、克林霉素等。双歧杆菌三联活菌散不宜与万古霉素、环丙沙星、哌拉西林、四环素、甲硝唑等同时服用。临床上如需益生菌与抗菌药物合用时需间隔2～3 h。铋剂鞣酸(如鞣酸蛋白)、药用炭、酊剂(如颠茄酊)等能抑制、吸附或杀灭活菌，亦不应与微生态制剂合用。

益生菌联合使用

不同的益生菌制剂所含菌株不同，临床应根据不同病症合理选用微生态制剂。有研究显示，双歧杆菌三联活菌散治疗婴儿腹泻的疗效优于地衣芽孢杆菌活菌颗粒及多种微生态制剂的联合应用，因此盲目采用多种微生态制剂联合治疗并不能提高临床疗效，需慎重选择。

服用方法

益生菌制剂多为活菌制剂，不能耐受热，服用时不宜用热水吞服，宜选用40℃以下温水服用。部分益生菌制剂不耐受酸，需要空腹服用。但随着制剂工艺的提升，目前大部分益生菌制剂均可耐受胃酸顺利到达肠道。当益生菌与抗菌药物同时服用时，应分别在餐前和餐后服用，具体餐前及餐后服药时间选择时，应“两害相权取其轻”，将对胃黏膜刺激较大的药安排在餐后服用。大部分抗菌药物均对胃黏膜有刺激，因此益生菌宜在餐前服用，间隔2～3 h，在餐后服用抗菌药物。这种前后服用顺序并不绝对，可根据具体情况进行调整，但时间间隔必须要满足。

(摘自《中国医学论坛报》)

Clinical Significance of IL－23，Pre－album in and H igh－density Lipoprotein Cholesterol in Patients W ith Incom plete Kawasaki Disease

WU Ling，YU Han－chun，CHEN Yuan－ling，et al．Medical School of Ningbo University，Ningbo 315000，China

ObjectiveTo investigate the clinical significance of serum interleukin 23(IL－23)，pre－albumin(PA) and high density lipoprotein cholesterol(HDL－C)levels in patients with complete Kawasaki disease(KD)or incomplete KD (IKD)．M ethods Recruited a total of 56 children patients with KD who were admitted into the Department of Pediatric Rheumatoid Immunology of NingboWomen and Children's Hospital from September2012 to July 2013．Among these patients，45 were diagnosed with complete KD and 11 with IKD．These patients were divided into echocardiography abnormal group(echocardiography－positive，n=11)and normal group(echocardiography－negative，n=45)according to the results of echocardiography．In the same period，we enrolled 30 patients with respiratory infections mainly including upper respiratory infections and bronchitis．The clinical indicators of the patients were collected．The level of IL－23，PA，albumin(ALB)，triglycerides(TG)，total cholesterol(TC)，low density lipoprotein cholesterol(LDL－C)，HDL－C and C－reactive protein (CRP)were detected．Results KD group and IKD group were not significantly different in age，gender，the total duration of fever，the time of the first application of intravenous gamma globulin，the enlargement of cervical lymph nodes，the incidence rates of hard swollen hands and feet，membranous desquamation from fingertips，anus decrustation，redness and crust at the site of BCG inoculation and the levels of IL－23，PA，ALB，TG，TC，LDL－C，HDL－C and CRP(P＞0．05);KD group was significantly different(P＜0．05)from IKD group in the incidence rates ofabnormality of ultrasonic cardiogram，skin change and conjunctival congestion．The levels of IL－23 and CRP of KD group in acute stage were higher than that in remission，and the levels of PA，ALB，TG，TC，LDL－C and HDL－C of KD group in acute stagewere higher than that in remission(P＜0．05)．KD group was higher than control group in the levels of IL－23 and CRP in acute stage，and KD group was lower(P＜0．05) than control group in the levels of PA，ALB and HDL－C;KD group was not significantly different(P＞0．05)from control group in the levels of TG，TC and LDL－C in acute stage．The echocardiography－positive group and the echocardiographynegative group were not significantly different(P＞0．05)in gender，the total duration of fever，TG，TC and LDL－C;the echocardiography－positive group and the echocardiography－negative group were significantly different(P＜0．05)in age，the time of the first application of intravenous gamma globulin and the levels of IL－23，PA，ALB，HDL－C and CRP．For KD group，the IL－23 levelwas negatively correlated with ALB level and was positively correlated with CRP level(P＜0．05);the PA level atacute stagewas positively correlated with ALB and HDL－C levels and was negatively correlated with CRP level(P＜0．05);the ALB level at acute stage was positively correlated with HDL－C level and was negatively correlated with CRP level (P＜0．05);the TC level atacute stage was positively correlated with LDL－C and HDL－C levels(P＜0．05);HDL－C level at acute stage was negatively correlated with CRP level(P＜0．05)．Conclusion Changes in the levels of IL－23，PA and HDL－C can provide significant laboratory basis for the early diagnosis of IKD，and the levels of IL－23，PA and HDL－C have certain potential in the prediction of KD complicated with coronary artery lesion．

Mucocutaneous lymph node syndrome;Interleukin－23;Prealbumin;Lipoproteins

R 72

A

10．3969/j．issn．1007－9572．2015．36．008

2015－03－15;

2015－09－25)

浙江省医药卫生科学研究基金资助项目(2008B168)

315000浙江省宁波市，宁波大学医学院(吴菱，孙楠，王佳佩，沈梦娇);宁波市妇女儿童医院小儿风湿免疫科(吴菱，俞晗春，陈圆玲，钟世玲，狄亚珍)

狄亚珍，315000浙江省宁波市妇女儿童医院小儿风湿免疫科;E－mail:dyz028sci@163．com