超选择性动脉溶栓与静脉溶栓治疗急性脑梗死的临床效果对比

邹 蓉，刘朝霞，曲晓宁，张 振

·疗效比较研究·

超选择性动脉溶栓与静脉溶栓治疗急性脑梗死的临床效果对比

邹 蓉，刘朝霞，曲晓宁，张 振

目的 比较超选择性动脉溶栓与静脉溶栓治疗急性脑梗死的临床效果。方法 选取滨州医学院烟台附属医院2013年8月—2014年3月收治的急性脑梗死患者120例，按照随机数字表法分为动脉溶栓组和静脉溶栓组，每组60例。动脉溶栓组患者给予超选择性动脉溶栓治疗，静脉溶栓组患者给予静脉溶栓治疗。比较两组患者临床效果，溶栓前及溶栓后2 h、12 h、24 h、3 d、7 d、15 d、30 d美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分，溶栓前及溶栓后6 h、3 d、7 d凝血指标〔凝血酶时间(TT)、凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白原(FIB)〕，观察并发症发生情况。结果 两组患者临床效果比较，差异无统计学意义(u=0.064，P>0.05)。两组患者溶栓前及溶栓后15 d、30 d NIHSS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；动脉溶栓组患者溶栓后2 h、12 h、24 h、3 d、7 d NIHSS评分均低于静脉溶栓组(P<0.05)。溶栓前两组患者TT、PT及FIB水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；动脉溶栓组患者溶栓后6 h、3 d、7 d TT、PT长于静脉溶栓组，溶栓后6 h、3 d FIB水平高于对照组(P<0.05)；溶栓后7 d两组患者FIB水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。动脉溶栓组并发症发生率为6.17%,低于静脉溶栓组的25.00%(P<0.05)。结论 超选择性动脉溶栓与静脉溶栓治疗急性脑梗死的临床效果相当，但超选择性动脉溶栓治疗起效时间短，且并发症少。

脑梗死；血栓溶解疗法；疗效比较研究

在我国，每年新发脑梗死人数约为250万，尽管脑梗死不及脑出血发病凶险，但其致残率及致死率仍然较高。急性脑梗死患者大多年老体弱，且合并诸多慢性疾病，因此在治疗时应谨慎用药，加之梗死区域会在短时间内扩大，长期缺血缺氧会造成脑组织不可逆性损伤[1]。溶栓治疗是临床常用的脑梗死治疗方法，效果确切，已被广泛应用。“中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010”指出，脑梗死的治疗关键在于患者发病6 h内的治疗“时间窗”，且动脉溶栓的血管再通率高于静脉溶栓，出血风险较低[2-4]。溶栓治疗要求严格，治疗过程中还存在6%～8%的出血风险，因此治疗前需要经验丰富的医师对患者进行全面评估。本研究旨在比较超选择性动脉溶栓与静脉溶栓治疗急性脑梗死的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准[4-5]纳入标准：(1)年龄35～75岁；(2)发病至溶栓时间<6 h；(3)神经系统体征符合椎基底动脉系统供应区或颈内动脉系统供应区脑梗死；(4)瘫痪肢体肌力≤3级；(5)血压≤180/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；(6)意识清楚，能清晰地与医生交流；(7)无出血征象，血小板、凝血酶时间(TT)、凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白原(FIB)在参考范围内。排除标准：(1)早期颅脑CT检查显示脑出血；(2)存在与神经功能缺损相对应的低密度病灶；(3)有血液系统相关疾病；(4)有颅内出血病史、短暂性脑缺血发作(TIA)、心功能不全等病史；(5)严重肝肾功能障碍；(6)1个月内有手术或妊娠史；(7)正在使用抗凝药物或抗纤溶制剂。所有患者签署知情同意书。

1.2 一般资料 选取滨州医学院烟台附属医院2013年8月—2014年3月收治的急性脑梗死患者120例，按照随机数字表法分为动脉溶栓组和静脉溶栓组，每组60例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)，具有可比性。本研究经滨州医学院烟台附属医院伦理委员会批准。

1.3 治疗方法 患者入院后均进行常规治疗，嘱患者平卧，必要时给氧；协助患者勤翻身，注意保持呼吸道通畅，预防呼吸道及泌尿道感染；全程监测患者血压、血氧饱和度、凝血指标、肌钙蛋白等；溶栓治疗前给予地塞米松5 mg+0.9%氯化钠溶液20 ml；溶栓治疗后密切观察患者生命体征，血压控制在160/90 mm Hg，24 h内嘱患者绝对卧床，24 h后复查CT，并给予阿司匹林150～300 mg/d，分2次服用，连续服用1周，1周后改为100 mg/d,连续服用；或给予阿司匹林与双嘧达莫缓释剂的复合制剂。

动脉溶栓组患者给予超选择性动脉溶栓治疗，采用Seldinger穿刺法穿刺股动脉，在肝素抗凝下完成数字减影血管造影(DSA)，明确责任血管，并对全脑动脉循环进行评价，送入微导管使其尽可能接近梗死部位；注入尿激酶30～50万U溶于0.9%氯化钠溶液20 ml，15～30 min内完成，每隔15 min复查DSA 1次，30 min后若血管未通则再注入30 万U尿激酶(总量<75 万U)。

静脉溶栓组患者给予静脉溶栓治疗，注入尿激酶150万U+0.9%氯化钠溶液200 ml，30 min内完成。

1.4 观察指标 比较两组患者临床效果，溶栓前及溶栓后2 h、12 h、24 h、3 d、7 d、15 d、30 d美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分[5]，溶栓前及溶栓后6 h、3 d、7 d凝血指标(TT、PT、FIB)，观察并发症发生情况。

1.5 临床效果判定标准[6-7](1)基本痊愈:NIHSS评分降低>80%，患者意识、语言能力恢复正常，能独立完成日常起居，病残程度0～1级；(2)有效：NIHSS评分降低40%～80%，患者意识、语言能力基本恢复正常，能完成基本劳动，病残程度2～3级；(3)无效：NIHSS评分降低<40%，患者意识模糊，有语言障碍，无法进行体力劳动。

2 结果

2.1 两组患者临床效果比较 两组患者临床效果比较，差异无统计学意义(u=0.064，P>0.05，见表2)。

表2 两组患者临床效果比较(例)

表1 两组患者一般资料比较

注：a为t值

2.2 两组患者溶栓前后NIHSS评分比较 两组患者溶栓前及溶栓后15 d、30 d NIHSS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；动脉溶栓组患者溶栓后2 h、12 h、24 h、3 d、7 d NIHSS评分均低于静脉溶栓组，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。

2.3 两组患者溶栓前后凝血指标比较 溶栓前两组患者TT、PT及FIB水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；动脉溶栓组患者溶栓后6 h、3 d、7 d TT、PT长于静脉溶栓组，溶栓后6 h、3 d FIB水平高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；溶栓后7 d两组患者FIB水平比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表4)。

2.4 两组患者并发症发生率比较 动脉溶栓组患者发生脑出血4例，并发症发生率为6.17%；静脉溶栓组患者发生脑出血5例，皮肤、黏膜出血7例，尿隐血3例，并发症发生率为25.00%；动脉溶栓组患者并发症发生率低于静脉溶栓组，差异有统计学意义(χ2=7.57，P<0.05)。

3 讨论

急性脑梗死是一种严重的急性脑血管疾病，具有高发病率、病死率、致残率、复发率及多并发症的特点。急性脑梗死患者常遗留严重的后遗症，且近年来发病年龄趋于年轻化[8]。目前，溶栓治疗是唯一经过循证医学证实的治疗急性脑梗死的有效方法，但溶栓药物的给药途径、溶栓时间、尿激酶剂量等因素均会直接影响患者的治疗效果[9-12]。

静脉溶栓作为一种较传统的溶栓方法，其操作简单方便、成本较低、创伤较小、耗时较短，患者易于接受，但静脉溶栓的血管再通率较低(30%～40%)[13-14]。超选择性动脉溶栓是一种通过Seldinger技术经股动脉穿刺将溶栓微导管置入或接近血栓部位的溶栓方法，其微导管能将尿激酶直接送达血栓部位，故溶栓效果较好，且能有效减少尿激酶用量[6]。有研究指出，超选择性动脉溶栓病灶处的血药浓度约为静脉溶栓的9倍[15]。

目前，国内常用的溶栓药物为尿激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂(r-tpA)[16]。尿激酶是第一代溶栓药物，药物持续时间短，溶栓效果较好，推荐剂量为(20～170)万U，但易出现并发症。r-tpA是选择性纤维酶原激活剂，较少产生全身抗凝和纤溶状态，但t1/2短，对血栓穿透力有限，同时价格也十分昂贵，不利于临床广泛应用[17-18]。

本研究结果显示，两组患者临床效果间无明显差异，与马瑞等[5]研究结果一致，表明在有效溶栓时间窗内，超选择性动脉溶栓与静脉溶栓临床效果相当。溶栓后2 h、12 h、24 h、3 d、7 d动脉溶栓组患者NIHSS评分低于静脉溶栓组，溶栓后15 d、30 d两组患者NIHSS评分间无明显差异，表明超选择性动脉溶栓起效快，早期效果好，这与其能直接接触局部血栓并迅速溶解，较快恢复堵塞的血管有关[10]。在凝血指标方面，动脉溶栓组患者溶栓后6 h、3 d、7 d TT、PT长于静脉溶栓组，溶栓后6 h、3 d FIB水平明显下降，7 d后逐渐上升，表明动脉溶栓有利于保持机体低凝状态，机体低凝状态对促进和改善侧支循环及梗死后再灌注有重要作用。动脉溶栓组患者并发症发生率低于静脉溶栓组，可能与其尿激酶用量明显少于静脉溶栓组有关[8]。本研究样本量较小，所得结论准确性不足，因此有待进一步研究。

综上所述，超选择性动脉溶栓与静脉溶栓治疗急性脑梗死的临床效果相当，但超选择性动脉溶栓治疗起效快，且并发症少，值得临床借鉴使用。

表3 两组患者溶栓治疗前后NIHSS评分比较分)

表4 两组患者溶栓治疗前后凝血指标比较

注：TT=凝血酶时间，PT=凝血酶原时间，FIB=纤维蛋白原

[1]宋存峰.尿激酶静脉溶栓与超选择性动脉溶栓治疗急性脑梗死的临床研究[D].济南：山东大学,2013.

[2]付佳.静脉溶栓与动脉溶栓治疗急性脑梗死的疗效对比[D].吉林：吉林大学,2013.

[3]方浩威,黄晓芸,梅志忠,等.超选择性动脉溶栓与静脉溶栓对老年急性脑梗死的疗效对比[J].当代医学,2013,19(9):3-4.

[4]张智明.动脉溶栓治疗急性脑梗死临床观察[J].中国实用神经疾病杂志,2012,7(1):33-34.

[5]马瑞,张晓惠,徐亚辉.超选择性动脉溶栓与静脉溶栓治疗急性脑梗死临床疗效分析[J].中国老年学杂志,2012,8(5):919-920.

[6]刘晓林,刘宓宓.超选择性动脉溶栓与静脉溶栓治疗急性脑梗死的对比分析[J].中国卫生标准管理,2015,4(1):71-73.

[7]毕敏,童绥君,张艺丹，等.r-t PA 动脉溶栓治疗超时间窗急性脑梗死[J].中华急诊医学杂志,2013,22(4):414-417.

[8]李博,罗晓光.急性脑梗死超选择性动脉溶栓与静脉溶栓的比较研究[J].中国实用医药,2014,7(3):25-26.

[9]张兆,张千,李先锋.超选择性动脉溶栓和静脉溶栓治疗老年急性脑梗死的临床研究[J].内科,2014,3(4):383-385.

[10]陈子龙,李先锋.超选择性动脉溶栓治疗急性脑梗死的临床观察[J].广西医学,2013,6(12):1649-1651.

[11]肖海,刘彪,覃星悦.超选择性动脉溶栓治疗急性脑梗死疗效分析[J].华夏医学,2008,5(1):68-70.

[12]焦晓东,符长标,唐铁钰,等.急诊选择性动脉溶栓治疗急性脑梗死的临床分析[J].中国民康医学,2011,8(4):394-396.

[13]刘培雄.急性脑梗死溶栓治疗的研究进展[J].牡丹江医学院学报，2013,34(6):86-88.

[14]李召晨，于福英，黄立军，等.尿激酶动静脉联合溶栓治疗急性脑梗死临床研究[J].中国医师进修杂志， 2012， 35(13):20-23.

[15]徐浩文，李明华，管生，等.超选择动脉溶栓治疗 80 岁以上脑梗死的安全性及疗效评估一两中心研究[J].中华神经医学杂志，2011，10(5):441-444.

[16]王岩，张贵彬，赵贝.小剂量尿激酶静脉溶栓治疗急性脑梗死40例疗效观察[J].中国煤炭工业医学杂志，2012，15(9)：1363-1364.

[17]陈军.低分子肝素联合尿激酶溶栓治疗心源性脑梗死的疗效观察[J].实用心脑肺血管病杂志，2014，22(8)：87.

[18]刘国权.急性脑梗死溶栓治疗进展[J].蛇志，2015,27(2):196-198.

(本文编辑：毛亚敏)

Comparative Study for Clinical Effect on Acute Cerebral Infarction between Ultra-selective Intraarterial Thrombolysis and Intravenous Thrombolysis

ZOURong，LIUZhao-xia，QUXiao-ning，etal.

DepartmentofNeurology，YantaiAffiliatedHospitalofBinzhouMedicalCollege，Yantai264100，China

Objective To compare the clinical effect on acute cerebral infarction between ultra-selective intraarterial thrombolysis and intravenous thrombolysis.Methods From August 2013 to March 2014 in Yantai Affiliated Hospital of Binzhou Medical College，a total of 120 patients with acute cerebral infarction were selected，and they were divided into A group and B group according to random number table，each of 60 cases.Patients of A group were treated by ultra-selective intraarterial thrombolysis，while patients of B group were treated by intravenous thrombolysis.Clinical effect，NIHSS score before treatment and after 2 hours，12 hours，24 hours，3 days，7 days，15 days，30 days of treatment，coagulation indicators(including TT，PT and FIB)before treatment and after 6 hours，3 days，7 days of treatment were compared between the two groups，and incidence of complications was observed.Results No statistically significant differences of clinical effect was found between the two groups(u=0.064，P>0.05).No statistically significant differences of NIHSS score was found between the two groups before treatment or after 15 days，30 days of treatment(P<0.05)；after 2 hours，12 hours，24 hours，3 days，7 days of treatment，NIHSS score of A group was statistically significantly lower than that of B group，respectively.No statistically significant differences of TT，PT or FIB was found between the two groups before treatment(P>0.05)；TT and PT of A group were statistically significantly longer than those of B group after 6 hours，3 days，7 days of treatment，and FIB of A group was statistically significantly higher than that of B group after 6 hours，3 days of treatment，respectively(P<0.05)，but no statistically significant differences of FIB was found between the two groups after 7 days of treatment(P>0.05).The incidence of complications of A group was 6.17%，was statistically significantly lower than that of B group of 25.00%(P<0.05).Conclusion Ultra-selective intraarterial thrombolysis has similar clinical effect in treating acute cerebral infarction with intravenous thrombolysis，but its working time is shorter，and the incidence of complications was less.

Brain infarction；Thrombolytic therapy；Comparative effectiveness research

264100山东省烟台市，滨州医学院烟台附属医院神经内科

邹蓉，刘朝霞，曲晓宁，等.超选择性动脉溶栓与静脉溶栓治疗急性脑梗死的临床效果对比[J].实用心脑肺血管病杂志，2015，23(8)：47-50.[www.syxnf.net]

R 743.33

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2015.08.014

2015-07-01；

2015-08-13)

Zou R，Liu ZX，Qu XN，et al.Comparative study for clinical effect on acute cerebral infarction between ultra-selective intraarterial thrombolysis and intravenous thrombolysis[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(8)：47-50.