氯吡格雷联合西洛他唑对行经皮冠状动脉介入治疗的急性心肌梗死患者术后出血事件及血小板聚集率的影响研究

崔铁军

·短篇论著·

氯吡格雷联合西洛他唑对行经皮冠状动脉介入治疗的急性心肌梗死患者术后出血事件及血小板聚集率的影响研究

崔铁军

目的 探讨氯吡格雷联合西洛他唑对行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的急性心肌梗死(AMI)患者术后出血事件及血小板聚集率的影响。方法 选取2011年6月—2013年6月在山东省乐陵市人民医院成功行PCI的AMI患者128例，按照随机数字表法分为观察组和对照组，各64例。对照组患者PCI术后给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗，观察组患者PCI术后给予西洛他唑联合氯吡格雷治疗，两组患者均持续用药12周。比较两组患者用药前及用药后1周、6周、12周血小板聚集率和随访期间出血事件及不良心脏事件发生情况。结果 两组患者用药前血小板聚集率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组患者用药后1周、6周、12周血小板聚集率低于对照组(P<0.05)。随访期间观察组患者再次血运重建、再发心绞痛、出血事件发生率低于对照组(P<0.05)；而两组患者心肌梗死、脑卒中发生率及全因死亡率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论 氯吡格雷联合西洛他唑治疗能有效降低AMI患者PCI术后血小板聚集率及出血事件发生率，且安全性较高。

心肌梗死；氯吡格雷；西洛他唑；血管成形术，气囊，冠状动脉；血小板聚集

阿司匹林联合氯吡格雷是急性心肌梗死(AMI)患者经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后的标准治疗方案，但部分AMI患者应用阿司匹林后出现腹痛、腹胀、过敏及出血等不良反应，出血严重者即使应用质子泵抑制剂仍难以改善症状，导致患者不得不停药，从而影响治疗效果[1]。熊龙根等[2]研究指出，长期应用低剂量阿司匹林增加消化道出血的风险可能高于心血管保护作用。因此，积极寻找可替代阿司匹林抗血小板聚集且具有较低出血风险的治疗方案对改善行PCI的AMI患者的预后具有积极意义。近年研究指出，西洛他唑可释放血小板辅助生殖因子及抑制凝血酶原B2生成，因此能有效降低血小板活性[3]。本研究探讨了氯吡格雷联合西洛他唑对AMI患者PCI术后出血事件及血小板聚集率的影响，旨在为PCI术后不耐受阿司匹林的AMI患者选择用药方案提供指导。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准 纳入标准：(1)术前冠状动脉造影显示至少有一支血管狭窄≥70%；(2)临床资料完整；(3)无精神疾病史；(4)符合PCI手术指征；(5)签署知情同意书。排除标准：(1)服用阿司匹林前明确为消化道出血、急性胃黏膜疾病、活动期消化性溃疡、胃底静脉扩张、血液系统性疾病患者；(2)肝肾功能不全患者；(3)术后使用过溶栓药物患者；(4)近1周内接受过标准双联抗血小板或华法林等抗凝药物治疗患者；(5)对氯吡格雷、西洛他唑或阿司匹林过敏患者。

1.2 一般资料 选取2011年6月—2013年6月在山东省乐陵市人民医院成功行PCI的AMI患者128例，其中男68例，女60例；年龄38～78岁，平均年龄(63.5±3.7)岁。按照随机数字表法将患者分为观察组和对照组，各64例。两组患者性别、年龄、既往史(吸烟史、高血压病史、糖尿病病史)、PCI史阳性率和他汀类药物、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、β受体阻滞剂使用率及血小板计数、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、肌酐水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)，具有可比性。

1.3 方法 所有患者PCI术前口服阿司匹林和氯吡格雷，术中应用肝素1 000 U/kg抗凝。PCI术后，对照组患者给予氯吡格雷75 mg/次，1次/d，阿司匹林300 mg/次，1次/d；1个月后改为氯吡格雷75 mg/次，1次/d，阿司匹林 100 mg/次，1次/d。PCI术后，观察组患者给予氯吡格雷75 mg/次，1次/d，西洛他唑100 mg/次，2次/d。两组患者均连续用药12周。

1.4 观察指标 比较两组患者用药前及用药后1周、6周、12周血小板聚集率和随访期间出血事件及不良心脏事件发生情况。

1.4.1 血小板聚集率 空腹抽取患者静脉血2 ml，加入到3.8%枸橼酸钠(1∶9)抗凝管中，颠倒充分混匀，取该抗凝血0.6 ml放入塑料试管或涂硅试管中，再加入12.9 g/L的氯化钙(CaCl2)溶液0.4 ml混合，立即开动秒表，取0.36 ml混合液于盛血杯中，采用美国Haemoscope公司提供的血栓弹力图(TEG)仪测定血小板聚集率，试剂包括高岭土、激活剂、花生四烯酸。

1.4.2 不良心脏事件及出血事件 患者出院后进行随访，并建立随访档案，随访时间为1年，随访内容包括不良心脏事件、出血事件发生情况，随访终点为再入院、全因死亡、心脑血管事件及出血事件。

2 结果

2.1 两组患者用药前后血小板聚集率比较 两组患者用药前血小板聚集率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组患者用药后1周、6周、12周血小板聚集率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

2.2 两组患者随访期间出血事件及不良心脏事件发生情况比较 随访期间观察组患者再次血运重建、再发心绞痛、出血事件发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；但两组患者心肌梗死、脑卒中发生率及全因死亡率比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表3)。

Table 2 Comparison of platelet aggregation rate between the two groups before and after treatment

组别例数用药前用药后1周用药后6周用药后12周对照组6481.96±7.4168.12±12.0762.07±9.8659.82±12.45观察组6482.93±7.6347.02±11.3642.02±10.9839.78±14.36t值0.18511.5639.42510.223P值0.7860.0000.0000.000

表1 两组患者临床资料比较

注：a为χ2值；PCI=经皮冠状动脉介入治疗，ARB=血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇

表3 两组患者随访期间出血事件及不良心脏事件发生情况比较〔n(%)〕

Table 3 Comparison of incidence of bleeding events and adverse cardiac events between the two groups during follow-up

组别例数心肌梗死脑卒中全因死亡再次血运重建再发心绞痛出血事件对照组642(3.1)2(3.1)1(1.6)8(12.5)10(15.6)12(18.7)观察组641(1.6)0 0 1(1.6) 2(3.1) 0 χ2值0.3412.0321.0085.8565.88513.241P值0.5590.1540.3150.0160.0150.000

3 讨论

西洛他唑通过抑制腺苷再摄取及磷酸二酯酶Ⅲ的活性而增加细胞内磷酸腺苷水平，进而发挥抑制血管内膜病变、扩张血管、抑制血小板聚集等作用[4-6]。近年来，西洛他唑对PCI术后抗血小板聚集的作用逐渐引起临床重视，有研究显示，西洛他唑可提高AMI患者PCI术后预后效果，尤其是合并多种危险因素的AMI患者可获得更多益处[7]。Adamson等[8]研究指出，AMI并发慢性肾功能不全患者PCI术后给予西洛他唑治疗可获得更理想的效果。Tanaka等[9]研究结果显示，糖尿病或PCI术后血小板高反应为急性冠状动脉病变患者预后不良的独立危险因素，对该类患者应用西洛他唑治疗能有效降低不良心血管事件发生风险。本研究结果显示，观察组患者用药后1周、6周、12周血小板聚集率低于对照组，提示西洛他唑对花生四烯酸途径诱导的血小板聚集具有抑制作用。这可能与西洛他唑可以扩张血管、抑制血小板聚集及内膜病理性增殖、抑制炎性因子释放、调节血脂及对心脏变力效应具有调节作用，从而减少不良风险事件发生有关[10]。

术后出血是AMI患者PCI术后应用阿司匹林的常见并发症，因此对PCI术后患者进行抗凝治疗应充分权衡获益/风险比[11]。Kim等[12]研究指出，吸烟史、高龄、消化道疾病史、阿司匹林(300 mg)治疗是冠心病患者消化道出血的危险因素。因此，PCI患者术后选择用药时应综合考虑潜在的风险因素，以降低不良心脏事件发生率。目前，不少学者认为，在PCI术后联合应用氯吡格雷与质子泵抑制剂可替代阿司匹林，但氯吡格雷对环氧合酶途径诱导的血小板抑制效果较差，且其维持剂量较高，因此成本较高[13-15]。王星等[16]认为，PCI术后尽早联用抗凝药，同时应用合适的抗血小板治疗方案能有效抑制胃肠道出血，从而降低PCI术后不良风险事件发生率。本研究结果显示，观察组患者随访期间再次血运重建、再发心绞痛、出血事件发生率低于对照组，而两组患者心肌梗死、脑卒中发生率及全因死亡率无差异，表明西洛他唑能有效降低AMI患者PCI术后不良心脏事件及出血事件发生率。

综上所述，氯吡格雷联合西洛他唑治疗能有效降低AMI患者PCI术后血小板聚集率及出血事件发生率，且安全性较高。但由于本研究样本量较小，随访时间较短，临床还需扩大样本量、长期随访研究进行证实。

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(本文编辑：谢武英)

Impact of Clopidogrel Combined with Cilostazol on Postoperative Bleeding Events and Platelet Aggregation Rate in Acute Myocardial Infarction Patients Successfully Treated by PCI

CUITie-jun.

People′sHospitalofLaoling，Laoling253600，China

Objective To investigate the impact of clopidogrel combined with cilostazol on postoperative bleeding events and platelet aggregation rate in acute myocardial infarction patients successfully treated by PCI.Methods A total of 128 acute myocardial infarction patients successfully treated by PCI were selected in People′s Hospital of Laoling from June 2011 to June 2013，and they were divided into control group and observation group according to random number table，each of 64 cases.Patients of control group were given aspirin combined with clopidogrel after PCI，while patients of observation group were given clopidogrel combined with cilostazol after PCI，both groups treated for 12 weeks.Platelet aggregation rate before medication and after 1 week，6 weeks，12 weeks of medication，incidence of bleeding events and adverse cardiac events during fellow-up were compared between the two groups.Results No statistically significant differences of platelet aggregation rate was found between the two groups before medication(P>0.05)，while platelet aggregation rate of observation group was statistically significantly lower than that of control group after 1 week，6 weeks，12 weeks of medication，respectively(P<0.05).The incidence of repeat revascularization，recurrent angina pectoris，bleeding events of observation group was statistically significantly lower than that of control group during fellow-up，respectively(P<0.05)；while no statistically significant differences of incidence of myocardial infarction，stroke or all-cause mortality was found between the two groups during fellow-up(P>0.05).Conclusion Clopidogrel combined with cilostazol can effectively reduce the incidence of postoperative bleeding events and platelet aggregation rate in acute myocardial infarction patients successfully treated by PCI，is with high safety.

Myocardial infarction；Clopidogrel；Cilostazol；Angioplasty，balloon，coronary；Platelet aggregation

253600山东省乐陵市人民医院

崔铁军. 氯吡格雷联合西洛他唑对行经皮冠状动脉介入治疗的急性心肌梗死患者术后出血事件及血小板聚集率的影响研究[J].实用心脑肺血管病杂志，2015，23(7)：61-63.[www.syxnf.net]

R 542.22

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2015.07.017

2015-03-12；

2015-07-13)

Cui TJ.Impact of clopidogrel combined with cilostazol on postoperative bleeding events and platelet aggregation rate in acute myocardial infarction patients successfully treated by PCI[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(7)：61-63.