定制肿瘤型膝关节假体置换术后的整体康复治疗

李 蕊，王耀州，严 芳，陶 陶，何成奇，杨应乾，向 阳(.贵州省人民医院康复科，贵州 贵阳 55000；.四川大学华西医院康复科，四川 成都 600；.贵州医科大学附属医院骨科，贵州 贵阳 55000)

定制肿瘤型膝关节假体置换术后的整体康复治疗

李 蕊1，2，王耀州1，严 芳1，陶 陶1，何成奇2，杨应乾3，向 阳3
(1.贵州省人民医院康复科，贵州 贵阳 550002；2.四川大学华西医院康复科，四川 成都 610031；3.贵州医科大学附属医院骨科，贵州 贵阳 550002)

目的 探讨整体康复治疗对定制肿瘤型膝关节假体置换术患者的效果。方法 选择贵州医科大学附属医院骨科接受定制肿瘤型膝关节假体置换术的患者72例，按简单随机法分为康复组和对照组各36例，康复组患者术后进行整体康复治疗，对照组患者术后进行常规骨科术后CPM训练。比较两组术前、术后2周、术后1个月及术后6个月膝关节评分标准(HSS)评分、SF-36生存质量评分。结果 术后1个月及术后6个月康复组HSS评分高于对照组(P< 0.01)，SF-36生存质量评分中生理功能(PF)、躯体疼痛(BP)、一般健康状况(GH)、精力(VT)、精神健康(MH)及情感职能(RE)评分均高于对照组，差异有统计学意义(P< 0.01)，而生理职能(RP)和社会功能(SF)两项评分差异无统计学意义(P> 0.05)。结论 对定制肿瘤型膝关节假体置换术后患者进行整体康复治疗能明显提高术后膝关节的运动功能，是达到预期治疗效果的重要措施。整个围手术期及术后的积极心理干预可以使患者的生存质量得到极大改善。

定制肿瘤型假体；膝关节置换；康复治疗；SF-36生存质量；

定制肿瘤型膝关节假体置换术是目前应用于膝关节周围骨肿瘤最主要的保肢重建方法[1]。但是，由于骨肿瘤对患者前期的心理有不同程度的侵害，以及手术后的疼痛及对癌症的恐惧心理等，使患者不愿活动肢体而导致功能不能很好地恢复，严重者甚至发生下肢静脉血栓、关节畸形等后遗症，因此常规的人工膝关节置换术康复方案并不能完全适用，从而影响了手术疗效。本研究通过对定制肿瘤型膝关节假体置换术患者实施术前术后整体康复治疗，取得了满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2014年5月至2005年3月贵州医科大学附属医院骨科收治的膝关节周围性骨肿瘤患者72例，其中女28例，男44例，年龄14～58岁，按简单随机法分为对照组和康复组各36例，均经过术前穿刺病理活检明确诊断，且与术后病理诊断相符同时满足：①病情稳定，能坚持完成康复治疗；②无沟通障碍，能配合随访；③经患者本人或家属同意。排除标准：①术后出现严重并发症，必需行截肢手术的患者；②术后出现全身多处肿瘤转移患者；③不能定期随访的患者。两组患者一般资料具有可比性(P> 0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法 所有患者均行肿瘤瘤段扩大切除+定制肿瘤型膝关节假体置换术，术前所有骨肉瘤患者均进行正规的新辅助化疗方案ADMMI进行化疗[2]。术后康复组按整体康复治疗方法进行训练，而对照组采用骨科常规 CPM 机行持续被动运动。

1.3 整体康复治疗

1.3.1 术前指导 积极有效的术前康复指导，为手术的顺利进行和患者早期主动配合进行康复训练奠定基础。①排便训练：训练仰卧位健肢屈膝支撑抬臀，避免患肢不当用力。②呼吸训练：仰卧位，采用腹式呼吸，用鼻缓缓吸气至腹部鼓起后，再胸腔鼓起吸入空气，屏气缩唇缓缓呼出，可同时行抗阻呼吸训练，反复数次以增强呼吸肌群的力量。③制定合理的饮食计划：根据患者体重制定合理的蛋白质/碳水化合物比例，多食用粗纤维含量少的新鲜蔬果，避免因术后卧床导致的便秘或缓解化疗药物所导致的胃肠道反应。

1.3.2 围手术期不同时期的康复训练 第一阶段(术后0～7天)：①患肢持续被动运动(CPM)，屈曲角度达到或接近 90°。②踝泵运动、股四头肌等长收缩训练、患肢直腿抬高训练：在遵循“无痛训练”的原则下，增强肌力练习，股四头肌力量越大，膝关节的功能恢复越好[3]；缓腓肠肌、胫前肌及股四头肌的肌肉萎缩程度，加强髂腰肌力量，预防下肢静脉血栓。③坐位平衡训练：预防体位性低血压。④物理治疗：改善局部血液循环，镇痛；防止肌肉萎缩，增加肌肉力量；增加深度组织中的氧分压和血流量，促进伤口愈合和预防感染。第二阶段(7～14天)：①平衡/本体感觉训练：在助行器或拐杖的协助下行双侧静态平衡训练，增加对膝关节的位置觉。②关节活动度训练：治疗者可采用Maitland手法第3级，在不加重患者疼痛的情况下逐渐增加活动度。③股四头肌等张收缩训练，结合渐进抗阻训练。④负重训练：股骨远端肿瘤切除重建后1周即可负重训练，而胫骨近端肿瘤切除重建需4周后开始。⑤步态训练：在减重状态下行站立相训练髋、膝、踝的协调运动，同时矫正骨盆的旋转移动的协调性。在患者可耐受疼痛的情况下借助助行器进行行走训练。第三阶段(14～21天)：①行走训练：协调关节配合运动，矫正行走姿势。②站立平衡训练：在保护状态下破坏患者的站立静态平衡迅速找到平衡的过程。③采用本体感觉神经肌肉促进法对患者进行关节本体感觉训练，由双侧静态平衡逐步过渡到单侧静态平衡及双侧动态平衡。

1.3.3 心理干预 主要采取教育性干预和认知行为疗法，分为三个阶段：①术前大部分患者对治疗过程产生焦虑、抑郁、恐惧、绝望等负性心理反应，因此有步骤地将病情、诊断、治疗方法详细知诉患者，使其对疾病有更为科学的认识，帮助其应对压力。②术后患者体质较虚弱，特别是骨肉瘤患者经过前期化疗，伴随一系列不良反应，情绪处于一种消极状态，对治疗失去信心。所以应充分评估患者对疾病的认识、肢体功能、康复需求及对生活的要求，采用保护性、分析性心理干预，给予情感支持、鼓励、暗示等心理治疗手法强化患者在康复治疗过程中取得的成绩，重新确认自己的价值观和生存信念。③出院后最大限度争取家属、亲友和同事的配合，督促指导患者回家后继续康复锻炼，尽快地进行角色转换。

1.4 疗效评价 由同一治疗组按膝关节评分标准(HSS)对所有患肢进行术前、术后2周、1个月及6个月进行评定；术前及术后6个月对所有患者生理机能(physical functioning，PF)、生理职能(role-physical，RP)、躯体疼痛(bodily pain，BP)、一般健康状况(general health，GH)、精力(vitality，VT)、社会功能(social functioning，SF)、情感职能(role-emotional，RE)以及精神健康(mental health，MH)进行SF-36生存质量评分。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，两组比较采用配对资料t检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均顺利完成所有评定项目，全部定期得到随访，无一例脱漏。

2.1 两组HSS评分比较 两组患者术后2周、1月及6月HSS评分较术前提高(P< 0.05)；术后2周，两组患者间HSS评分差异无统计学意义(P> 0.05)，术后1个月及6个月康复组评分高于对照组(P< 0.01)；术后6个月评分均较术后1个月显著提高(P< 0.05)，见表2。

表2 两组患者手术前后HSS评分 (分)

△与术前比较，P< 0.05；*与术后1月比较，P< 0.05

2.2 两组SF-36生存质量评分比较 术后6个月，康复组PF、BP、GH、VT、RE及MH评分明显高于对照组(P< 0.01)，而RP和SF评分差异无统计学意义(P> 0.05)，见表3。

表3 两组患者术后6个月SF-36生存质量评分 (分)

3 讨论

膝关节是人体最大的关节，其功能的缺失会对患者的生活质量造成严重影响。与普通膝关节置换术不同，骨肿瘤患者在进行关节置换手术时需行扩大术，术后疼痛、肢体乏力、加上对肿瘤的恐惧及化疗引起的恶心等不适因素，常导致患者不愿尽早进行康复治疗，影响手术的整体满意度。因此术前进行康复指导，使患者对疾病和手术有充分的认识，避免术后因不当用力影响置换后的膝关节稳定性；合理的饮食及排便训练，缓解因术后卧床导致的便秘及缓解化疗药物所导致的胃肠道反应；增加患者肺活量，防止肺炎、肺不张等不良反应的发生等。此外，为清除肿瘤组织，术中行扩大术时会切除部分正常组织，因此随访时间延长至6个月，无严重并发症及全身转移的患者即按照肿瘤患者进行定期随访。

患者关节活动度、关节畸形等术后明显改善，术后2周HSS评分较术前显著提高，但肌力、行走能力等改善不明显，所以组间差异无统计学意义。术后本体感觉缺失造成对支具的依赖性，因此对照组在术后1个月时有17例患者不能脱离助行器，使得对照组平衡功能改善较康复组差，在术后1个月时出现减分项。前期研究发现，骨肿瘤患者术前长期反复的、进行性加重的疼痛，术后创伤导致的急性疼痛，是患者最主要的临床表现和抵触康复训练的最大障碍[4]。本研究中积极采用适当的物理治疗和其他止痛措施，尽量使康复过程在“无痛”状态下进行，能明显减轻患者痛苦及心理应激反应，消除患者心理顾虑，有利于患者的睡眠和休息，保证体力恢复，为康复训练顺利进行提供良好的条件[5]。SF-36评分结果显示，康复组BP、VT、MH评分较对照组差异有统计学意义(P< 0.01)，说明缓解疼痛使得患者精力充沛且心情愉悦，使患者对自身健康状况及其发展趋势的评价、自身精力和疲劳程度的主观感受有明显改善。另一方面，疼痛也是关节置换术后最常见的并发症，为关节僵硬的最主要原因，术后6个月对照组4例患者因担心疼痛不愿活动患肢，出现关节僵直，关节活动度降低，需依靠助行器，严重影响手术后期效果及满意度。而康复组持续的院外康复不仅能够维持术后的状态，而且其功能恢复还有所增加，无一例出现功能减退及并发症。

此外，肿瘤是一种强烈的心理应激因素，而焦虑、抑郁等不良情绪作为应激因素可诱发或加速肿瘤的恶化。对患者进行积极的心理干预，从认知和情绪两方面入手，给予患者关心帮助，从而消除患者的焦虑及恐惧心理[6]。研究表明，患者在积极应对问题时，容易产生乐观的情绪调节能力[7]。因此，增强患者自信心，提高应对能力，缓解不良情绪，改善治疗的依从性，是积极探索符合肿瘤化疗患者的心理康复治疗模式是提高患者生存质量的核心。

综上，个性化整体的康复方案，保证了患者康复锻炼的实效性和特异性，不仅更好地、全方位地恢复肢体的运动功能，还对平衡、感觉及日常生活能力有很极大的改善，提高了手术效果及预后。出院后，定期康复门诊随访评估患者的功能状态，弥补了传统康复院外缺乏监督、指导的不足[8]，特别在整个康复方案中贯穿了心理干预，减轻患者对手术的心理应激反应及缓解化疗的不良反应，增加患者术后康复锻炼的主动性和依从性，减少术后并发症，对提高骨肿瘤患者康复训练效果及生存质量具有重要意义。

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The comprehensive systematic rehabilitation treatment for patients with the customized tumor knee prosthesis replacement

LIRui1，2，WANGYao-zhou1，YANFang1，TAOTao1，HECheng-qi2，YANGYing-qian3，XIANGYang3
(1.DepartmentofRehabilitation，GuizhouProvincialPeople’sHospital，Guiyang550002，China；2.DepartmentofRehabilitation，WestChinaHospital，SichuanUniversity，Chengdu610041，China；3.DepartmentofOrthopaedics，AffiliatedHospitalofGuizhouMedicalUniversity，Guiyang550002，China)

YANGYing-qian

Objective To evaluate the effect of the comprehensive rehabilitation treatment for patients with customized tumor knee prosthesis replacement.Methods Seventy-two patients with malignant bone tumors around the knee joint accepted customized tumor knee prosthesis replacement surgery.They were divided into two groups：treatment group (n= 36) receiving the comprehensive rehabilitation therapy and control group (n= 36) receiving conventional orthopedic therapy.The curative effect was evaluated by comparing the HSS and SF-36 scores between the two groups.Results The scores of the HSS were obviously higher in the treatment group than that in the control group after the 1st month and the 6th month of operation (P< 0.01).The scores of physical functioning (PF)，body pain (BP)，general health (GH)，vitality (VT)，mental health (MH) and role emotional (RE) in SF-36 scores in the treatment group were all higher than that in the control group (P> 0.05).Whereas，there were no significant differences in role-physical (RP) and social function (SF) between the two groups (P> 0.05).Conclusion The comprehensive rehabilitation treatment can significantly improve the knee joint function.It is an important measure to achieve the expected effect in patients with customized tumor knee prosthesis replacement surgery.Through the positive mental intervention，the quality of life of patients was greatly improved during the perioperative and postoperative period.

Customized tumor knee prosthesis；Knee replacement；Rehabilitation treatment；SF-36 survival quality

杨应乾

R493

A

1672-6170(2015)06-0044-04

2015-07-28；

2015-08-26)