精神分裂症患者住院期间自杀自伤行为研究

杨孔军 肖水源 李学武 廖春平 戴 静

论著·预防

精神分裂症患者住院期间自杀自伤行为研究

杨孔军 肖水源 李学武 廖春平 戴 静

目的 了解精神分裂症患者住院期间自杀自伤行为的检出率和特征，比较住院期间有自杀自伤行为和无自杀自伤行为的精神分裂症患者的临床特征，探讨预测和防范精神分裂症患者住院期间发生自杀自伤行为的策略。方法 采用自行设计的一般情况调查表、简明精神病评定量表(BPRS)、汉密尔顿抑郁量表17项版(HAMD-17)、临床疗效总评量表(CGIS)对197例连续住院的精神分裂症患者的自杀自伤行为进行研究，将在住院期间有自杀自伤行为的39例患者(自杀自伤行为组)与158例无自杀自伤行为的患者(无自杀自伤行为组)进行比较。结果 ①精神分裂症患者住院期间的自杀自伤行为检出率为19.80%；②自杀自伤行为组在无职业、经济状况差、社会支持差、入院前2周内有明显应激事件、有物质滥用或依赖、有精神病家族史、既往有自杀未遂史、自杀自伤行为时有幻觉或妄想、分裂症偏执型等与无自杀自伤行为组比较，差异有统计学意义(P<0.05或0.01)，Logistic回归分析显示，经济状况差、入院前2周内有明显应激事件、既往有自杀未遂史是住院期间发生自杀行为的危险因素；③入院时、住院第2、4周末两组BPRS总评分、HAMD-17总评分比较差异均有统计学意义(P<0.01)，住院第2周末，两组CGI评分差异有统计学意义(P<0.01)。结论 精神分裂症患者住院期间的自杀自伤行为检出率较高，应高度重视，并重点关注经济状况较差、入院前2周内有明显应激事件、既往有自杀未遂史和HAMD-17高分的患者。

精神分裂症；自杀行为；临床特征；住院期间

研究表明，精神分裂症患者是自杀高风险人群，其自杀率是普通人群的20～50倍，精神分裂症患者中有15.8%～20%有过自杀未遂史，有10%～15%最终死于自杀[1]。由于精神分裂症的高发病率、高住院率，其自杀行为的绝对数占精神障碍的首位[2]。目前，有关精神分裂症患者住院期间自杀行为的研究，多为回顾性地围绕自杀行为的相关危险因素进行[3-15]。这些风险因素不外乎两类，一类为相对固定的特质性因素，一类为可以变化的状态性因素，主要集中在性别、年龄、婚姻、家族史、应激事件，精神症状，诊疗情况，躯体状况，社会支持等方面。国内有关精神分裂症患者住院期间自杀自伤行为的研究不多，任敬桥等[16-17]分别对20例和56例住院期间有自杀行为的患者进行回顾性调查统计，分析了自杀行为的方式、原因，为加强病情观察、改善环境和制度等提出措施。

自杀自伤行为是指不论有无想死的念头，不论何种原因，只要有故意伤害自己身体的行为，该行为可能导致死亡或身体伤害，包括自杀死亡、自杀未遂和准自杀[8]。在当前的医疗环境下，无论是从避免医患纠纷的角度，还是从避免患者伤残或死亡的角度，对精神分裂症患者住院期间的自杀自伤行为进行探讨都具有重要意义。本研究拟了解精神分裂症患者住院期间自杀自伤行为检出率及特征，通过比较有无自杀自伤行为的患者的临床特征，探讨预测和防范精神分裂症患者住院期间自杀自伤行为发生的策略。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2013年3月1日-2014年2月28日在深圳市某精神专科医院普通精神科连续住院的197例精神分裂症患者为研究对象。入组标准：符合《国际疾病分类(第10版)》(International Classification of Diseases，tenth edition，ICD-10)精神分裂症诊断标准；性别不限；年龄>18岁；患者本人或家属知情同意，并通过医院医学伦理委员会审查。排除标准：使用精神活性物质所致精神和行为障碍以外的其他精神科疾病患者；拒绝参与研究者。

1.2 研究工具 一般临床资料调查表，通过复习有关文献、咨询精神科专家后自行设计，包括：性别、年龄、婚姻、职业、受教育程度、经济状况、社会保险、社会支持、入院前2周内有明显应激事件、物质滥用或依赖、精神病阳性家族史、既往自杀未遂史、起病形式、自杀自伤行为时有无幻觉或妄想、精神分裂症分型、合并躯体疾病等。简易精神病评定量表(The Brief Psychiatric Rating Scale,BPRS)。采用汉密尔顿抑郁量表17项版(Hamilton Depression Scale-17 item，HAMD-17)评定抑郁状态。临床总体印象量表(Clinical Global Impressions Scale,CGIS)，包含病情、疗效和治疗引起的副反应评定。

1.3 评定步骤 对所有连续住院的符合入组标准的精神分裂症患者，由经过统一培训的、具有3年以上精神科临床工作经验的住院医师或主治医师采集患者的一般临床资料，并分别在入院时、住院的第2、4周末进行BPRS、HAMD-17评定，在住院的第2、4周末进行CGI评定。

1.4 质量控制 一般临床资料调查表条目的确定是通过复习文献，并咨询相关专家意见后形成；按照ICD-10中精神分裂症的诊断标准进行临床诊断。由精神科副主任医师以上进行临床诊断；由病区主治以上医师依据本研究所定义的自杀自伤行为，界定事发当时行为是否为自杀自伤行为。管床医师经过统一培训，充分理解本研究的目的和内容，对BPRS、HAMD-17、CGIS评定的一致性检验Kappa值分别为0.88、0.92、0.90。

1.5 统计方法 采用SPSS18.0进行统计分析。对给予赋值的指标，采用描述统计交叉表χ2检验，对BPRS、HAMD-17、CGIS评分采用独立样本t检验，对单因素分析存在显著性差异的变量进行多元逐步回归分析，双侧检验显著性水平α=0.05，剔除水准β=0.01。

2 结 果

2.1 样本基本特征 197例住院精神分裂症患者中，以39例住院期间有过自杀自伤行为的患者为自杀自伤行为组，其余158例为无自杀自伤行为组。自杀自伤行为组：男性25例，女性14例，年龄18～68岁，平均年龄(33.44±11.96)岁。无自杀自伤行为组：男性76例，女性82例，年龄19～64岁，平均年龄(33.26±11.42)岁。两组比较，差异无统计学意义(χ2=3.206，P=0.073；t=1.028，P=0.305)。自杀死亡2例，均发生于入院一周内。

自杀自伤行为组病程(85.81±88.66)月，住院次数(3.92±4.36)次；无自杀自伤行为组病程(90.82±85.41)月，住院次数(3.89±4.43)次。两组病程和住院次数比较差异无统计学意义(t=-0.310，P=0.757；t=0.022，P=0.983)。

两组在职业、经济状况、社会支持、病前社会应激事件、物质滥用或依赖、精神病家族史、既往自杀未遂史、自杀自伤行为时有无幻觉或妄想、诊断分型方面差异有统计学意义(P<0.05或0.01)。自杀自伤行为组无职业、经济状况差、社会支持差、入院前2周内有明显应激事件、有物质滥用或依赖、有精神病家族史、既往有自杀未遂史、自杀自伤行为时有幻觉或妄想、精神分裂症偏执型与无自杀自伤行为组比较差异有统计学意义(P<0.05或0.01)。而在婚姻状况、受教育程度、社会保险、起病形式、躯体疾病等方面两组差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 自杀自伤行为组和无自杀自伤行为组一般临床资料比较

续表1：

诊断分型偏执型21(53．8%)48(30．4%)其他型18(46．2%)110(69．6%)7．569<0．01合并躯体疾病有13(33．3%)33(20．9%)无(26)66．7%)125(79．1%)2．7080．137

2.2 自杀自伤行为检出率 197例精神分裂症患者住院期间，有39例(19.80%)出现自杀自伤行为，其中有33例(84.62%)发生在住院期的前2周，有6例(15.38%)发生在住院2周后，有2例自杀死亡，检出率为1.02%。

2.3 自杀自伤行为特征 方式：高处坠落3例(7.69%)，勒颈3例(7.69%)，吞服药物或异物4例(10.26%)，以钝物自伤24例(61.54%)，主要为用头、用拳头撞墙壁等，以尖锐物自伤5例(12.82%)，主要为用牙刷、筷子、汤匙、玻璃碎片等插身体，未见用刀子、剪子等自杀自伤现象；时间：常规上班时间(8:00-12:00，14:00-17:00)14例(35.90%)，非常规上班时间(17:00-次日8:00,12:00-14:00)25例(64.10%)；地点：一级护理病房28例(71.80%)，二级护理病房10例(25.64%)，请假外出1例(2.56%)。

2.4 两组BPRS、HAMD-17、CGIS评分比较 自杀自伤行为组BPRS、HAMD-17总评分在入院时、住院的第2、4周末均高于无自杀自伤行为组，差异有统计学意义(P<0.01)。自杀自伤行为组CGIS评分仅在住院的第2周末时高于无自杀自伤行为组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

2.5 Logistic回归分析 以有无自杀自伤行为为自变量，以职业、经济状况、社会支持、入院前2周内明显应激事件、物质滥用或依赖、精神病家族史、既往自杀未遂史、诊断分型、BPRS评分、HAMD-17评分、CGIS评分作为因变量，采用向前Wald法进行Logistic回归分析。结果显示，经济状况差、入院前2周内有明显应激事件、既往有自杀未遂史、HAMD-17高分为住院期间发生自杀自伤行为危险因素。经济状况差的对经济状况好的住院期间发生自杀自伤行为的比数比为50.97，病前2周内有明显应激事件的对无明显应激事件的住院期间发生自杀自伤行为的比数比为9.06，既往有过自杀未遂史的对无自杀未遂史的既往有自杀未遂史为404.89，入院时HAMD-17评分较高的对评分较低的比数比为1.38。见表3。

表2 两组BPRS、HAMD-17、CGIS评分比较，分)

3 讨 论

国内有关精神分裂症患者住院期间自杀自伤行为检出率的报道不多见，张惠实等[18]研究显示，精神分裂症患者的自杀未遂检出率为15.82%，自杀未遂患者中仅8.89%的自杀未遂行为发生在院内。陈平[17]报道精神分裂症患者自杀行为占住院精神病患者的2.53%。本研究结果显示，自杀自伤行为检出率达到19.80%。究其原因，一方面可能是因为上述两项研究的对象分别只为自杀未遂或自杀行为，而本研究的对象包含自杀行为、自伤行为和准自杀等所有自我伤害行为，因为事实上很难区分当事人是否真的想死或想死的程度有多大；另一方面，也要充分考虑医护管理方面的原因，如医护人力不足，病房负荷过大，管理制度不健全，执行制度不严格等因素。

本研究显示，在住院期间有自杀自伤行为的精神分裂症患中，84.62%的患者自杀自伤行为发生在住院的前2周内，只有15.38%的患者在住院2周后出现自杀自伤行为，提示应更加重视和防控患者住院早期的自杀自伤行为。有研究[19]表明，住院后第一周是自杀自伤行为高风险时期，一项对15 000名有自杀自伤行为的精神分裂症和抑郁症患者的调查显示[20]，住院早期是自杀自伤行为发生的高危时期，这与本研究结果基本一致。

在自杀自伤方式上，以头或拳等身体部位撞击墙壁等硬物者占61.54%，以生活用品攻击身体者占12.82%，这些自我伤害行为具有难以预防、难以制止的特点。本研究结果显示，非常规上班时段自杀自伤行为检出率较高，很可能与这些时段值班人员少、安全制度难以有效执行有关。本研究发现一级病房自杀自伤检出率高，推测主要因为一级病房的患者多为新入院和病情严重的患者。

表3 Logistic回归分析

本研究显示，在入院时、住院的第2、4周时，自杀自伤行为组精神病性症状均较无自杀自伤行为组严重，自杀自伤行为发生时，有89.70%的患者存在幻觉或妄想，提示精神病性症状越严重，住院期间就越可能发生自杀自伤行为。与De Hert等[21-23]观点一致。所以，及时评估并治疗精神病性症状是防控精神分裂症患者住院期间自杀自伤行为的首要措施。

本研究显示，自杀自伤行为组入院时不仅精神病性症状明显，还存在重度抑郁症状且明显高于无自杀自伤行为组，提示存在明显精神病性症状和重度抑郁症状的患者住院期间容易发生自杀自伤行为。国外的系统回顾表明[15]，同时存在明显的精神病性症状和抑郁症状是自杀自伤行为危险因素。所以，既要重视精神病性症状，更要积极发现和控制抑郁症状，这是降低精神分裂症患者住院期间自杀自伤行为检出率的关键。

研究显示，经济状况差、入院前2周内有明显应激事件、有既往自杀未遂史、HAMD-17高分是患者住院期间发生自杀自伤行为的高危因素，与Foster等[15,24]研究结果一致。提示在精神分裂症患者入院时，应及时做好上述评估，做到早发现、早处置。

本研究的不足之处在于未涉及住院期间的监管防控措施，如住院环境设施、管理制度、人力资源、等对于防控自杀自伤行为的意义。其实，在住院治疗的疗效未显现之前，这些外在措施对于防范精神分裂症患者住院期间自杀自伤行为所起的作用是不可替代的，值得进一步探讨。另外，本研究仅强调按照精神疾病诊疗指南和护理常规处理研究对象，但对于具体治疗药物等影响结果的混杂因素没有严格排除，结论可能会受到一定影响。

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Comparative study of schizophrenic patients who committed suicide or self-injurious behaviors during hospitalization

YANGKong-jun1,XIAOShui-yuan1,LIXue-wu2,LIAOChun-ping2,DAIJing2

1SchoolofPublicHealth,CentralSouthUniversity,Changsha410078,China2ShenzhenKangningHospital,ShenzhenKeyLabforPsychologicalHealthCare,Shenzhen518020,China

Objective To investigate the detection rate and characteristics of suicide or self-injurious behaviors in schizophrenic inpatientsin order to predict and prevent thosein schizophrenic patients during hospitalization.Methods 197 consecutive inpatients with schizophrenia were investigated with self-made inventory, the Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS),Hamilton Depression Scale-17 item(HAMD-17), Clinical Global Impression(CGIS), which were divided into two groups according to with or without suicide or self-injurious behaviors.Results ①The detection rate of suicide or self-injurious behaviors of schizophrenic inpatients was 19.80%. ②Compared with non-suicide or self-injurious behaviors group during hospitalization, the prevalent of the incidence of no career(25.6%), poor economic conditions(25.6%), poor social support(56.4%),positive family history(48.7%), history of attempted suicide(79.5%), having obvious stress events two weeks before admission (46.2%), comorbiding with substance abuse(25.6%), with hallucinations or delusions(89.7%),paranoid type(53.8%) in suicide or self-injurious behaviors group were significantly higher(P<0.05 or 0.01). Logistic regression analysis showed that poor economic conditions, obvious stress events two weeks before admission, history of suicide attempts were the risk factors for suicide or self-injurious behaviors. ③Total scores of BPRS、HAMD-17 in suicide or self-injurious behaviors group were significantly higher than those in non-suicide or self-injurious behaviors group at the time of admission and the 2nd, 4thweekend (P<0.01). The score of CGI in suicide or self-injurious behaviors group were significantly higher than those in non-suicide or self-injurious behaviors group in the second weekend (P<0.01). Conclusion The detection rate of suicide or self-injurious behaviors of schizophrenic inpatients is high. We should attach great importance to suicide or self-injury suicide behaviors in the schizophrenia inpatients, especially the patients with poor economic conditions, 2 weeks prior to admission with obvious stress events, history of attempted suicide and high HAMD-17 scores.

Schizophrenia; Suicide or self-injurious behaviors; Clinical features; During hospitalization

410078 长沙， 中南大学公共卫生学院(杨孔军，肖水源)；518020 深圳市康宁医院，深圳市心理健康实验室(李学武，廖春平，戴 静)

R749.3

A

10.11886/j.issn.1007-3256.2015.05.014

2015-06-05)