血清前白蛋白水平评价呼吸危重症患者预后的价值

陶新曹，林江涛，刘国梁，李 俊，李丽娟，阮冬石

（中日友好医院 呼吸内科，北京 100029）

营养不良是重症患者普通存在的临床现象，不仅与血源性感染和呼吸机依赖有关， 还增加了平均住院时间和医疗费用， 营养不良发生率在住院患者为30%～60%，在重症患者＞40%，是影响预后的独立危险因素。 及时有效的评估和监测营养状态， 给予合理的营养支持治疗有助于维持组织器官正常代谢，维护肠道粘膜屏障和免疫功能，改善重症患者的预后[1.2]。呼吸危重症患者年龄大，疾病严重程度高， 感染和呼吸困难导致机体营养消耗增加，营养不良发生风险极高，如何快速有效评估呼吸危重症患者营养状态， 及早进行营养支持治疗十分重要。 血清前白蛋白是评估和监测营养状态最快捷有效的指标之一， 并且与患者预后紧密相关[3]，既往研究多见于肝病、感染和呼吸系统慢性疾病的营养状态和预后的研究， 对呼吸危重症患者的研究较少， 本文探讨血清前白蛋白水平在评价呼吸危重症患者营养状态和预后的价值，以指导临床诊疗。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2014 年1 月～2015 年1 月中日友好医院呼吸重症监护室收治的呼吸衰竭患者。纳入标准：1 型或2 型急性呼吸衰竭需行氧疗或机械通气治疗， 慢性呼吸衰竭急性加重需要行机械通气治疗，APACHE Ⅱ≥10 分[4]；排除标准：恶性肿瘤晚期、 神经-肌肉病变需长期机械通气的患者。

1.2 观察方法

入院后12h 内采血， 采用散射比浊法测定血清前白蛋白水平。 设临床终点事件为住院期间死亡， 死亡原因不包括急性心肌梗死、 急性脑血管病、急性消化道出血。

1.3 统计学方法

应用SPSS19.0 进行统计分析，两组连续变量的比较采用t检验，两组率的比较采用卡方检验，相关性采用Person 相关分析， 危险因素采用Logistic 回归分析。

2 结果

2.1 临床资料

98 例患者血清前白蛋白水平（140.62±56.67）mg/L， 男 性 为 （142.95±51.15）mg/L， 女 性 为（136.76±65.33）mg/L， 性别间无统计学差异 （P＞0.05）。60.2%患者血清前白蛋白＜150mg/L，具体临床资料见表1。

98 例分为存活组74 例、死亡组24 例，各组临床数据比较见表1。

2.2 相关因素分析

血清前白蛋白水平与年龄（r=-0.537，P＜0.05）和APACHE II 评分（r=-0.717，P＜0.01）均呈负相关。在控制性别、年龄因素后，Logistic 回归分析显示血清前白蛋白是死亡的独立危险因素 （P＜0.01）。

2.3 血清前白蛋白评价呼吸危重症患者预后的ROC 曲线（图1）

表1 存活组和死亡组患者的临床情况比较

图1 血清前白蛋白评价呼吸危重症患者预后的ROC 曲线

分析曲线下面积为0.840±0.44， 约登指数值最大点作为分界点，切点值为123.43mg/L，血清前白蛋白＜123.43mg/L 提示预后不良的敏感性为79.7%，特异性为79.2%。

3 讨论

由于高龄、 长期慢性基础疾病消耗、 进食减少、机体能量消耗和分解代谢增加，呼吸衰竭患者发生营养不良的风险极高[5]。 研究显示25%～40%的COPD 患者存在营养不良和消瘦， 这类患者急性加重和发生呼吸衰竭的风险显著增加[6]。 本研究显示，呼吸重症监护室收治的高龄患者多，合并症多，常存在慢性疾病和慢性器官功能不全，20%以上患者合并慢性阻塞性肺疾病、心功能不全、高血压病、糖尿病、肾功能不全或贫血，营养不良的发生率较高。营养不良导致蛋白质分解代谢增加，呼吸肌功能减退，撤离困难，适当的营养支持能够增加撤机成功率，改善患者预后[7]。 因此早期评估患者的营养状态并进行干预可能提高临床疗效。

常用营养状态评估方法包括主观营养评估（SGA）、详细营养评估（DNA）和炎症与营养预后指数评分（PINI）等测量方法，这些方法过程复杂，需要患者配合，对重症患者实用性差。血生物标记物更易于应用，血清前白蛋白（prealbumin，PALB）由肝细胞合成， 半衰期约48h，72h 营养摄入不足就可以出现血浆浓度下降， 测定血清浓度有助于了解蛋白质营养不良[8]，在评价营养状态方面比总蛋白、白蛋白、甘油三酯和总胆固醇更敏感[9]。本研究显示60.2%患者血清前白蛋白＜150mg/L，提示呼吸重症的患者营养不良的发生率很高，需要进行营养监测和营养支持治疗。

前白蛋白水平低的患者死亡率明显增高，＜150mg/L 需接受营养康复治疗，如果经过8d 治疗前白蛋白水平上升幅度＜40mg/L，提示预后不良，需要增加肠内或肠外营养摄入[10]。本研究显示，死亡组血清前白蛋白水平明显低于存活组。 Chertow 等[11]研究显示，血液透析患者低水平血清前白蛋白是感染再入院和死亡的独立预测因子。 蒋正财等统计分析了70 例创伤性休克伴有感染的患者， 结果显示治疗有效组血清前白蛋白水平明显高于治疗无效组，和PCT、CRP 一样可以用来判断患者预后[12]。 Pinilla JC 等研究发现CRP/PALB 在重症感染和多器官功能不全时明显升高，ROC 曲线分析显示CRP/PALB ＞16 预测多器官功能不全的敏感性和特异性分别为92%和71%[13]。 Ferreira等[14]研究显示对营养不良的COPD 患者及早给予营养支持可以改善COPD 患者的6min 步行距离和呼吸肌力量，改善患者预后。

综上所述， 血清前白蛋白水平是评价营养状态的敏感指标， 低血清前白蛋白水平是死亡的独立预测因子， 监测高危患者血清前白蛋白水平及其变化， 可及早给予适当的营养支持治疗并评价治疗效果，从而改善预后。

[1] Grau Carmona T，Lopez Martinez J，Vila Garcia B，et al.Guidelines for specialized nutritional and metabolic support in the critically-ill patient：update.Consensus SEMICYUCSENPE：respiratory failure[J].Nutr Hosp，2011，26（Suppl 2）：37-40.

[2] 刘大为.实用重症医学[M].北京：人民卫生出版社，2010.793-807.

[3] Devoto G，Gallo F，Marchello C，et al.Prealbumin serum concentrations as a useful tool in the assessment of malnutrition in hospitalized patients [J].Clin Chem，2006，52（12）：2281-2285.

[4] 王吉耀. 内科学 （第2 版）[M]. 北京： 人民卫生出版社，2010.158-172.

[5] 中华医学会重症医学分会. 危重病人营养支持指导意见（2006） [J].中国实用外科杂志，2006，26（10）：721-732.

[6] Sheean PM，Peterson SJ，Gurka DP，et al.Nutrition assessment：the reproducibility of subjective global assessment in patients requiring mechanical ventilation[J].Eur J Clin Nutr，2010，64（11）：1358-1364.

[7] 中华医学会重症医学分会. 机械通气临床应用指南（2006）[J].中国危重病急救医学，2007，19（2）：65-72.

[8] Caccialanza R，Palladini G，Klersy C，et al.Serum prealbumin：an independent marker of short-term energy intake in the presence of multiple-organ disease involvement[J].Nutrition，2013，29（3）：580-582.

[9] Unal D，Orhan O，Eroglu C，et al.Prealbumin is a more sensitive marker than albumin to assess the nutritional status in patients undergoing radiotherapy for head and neck cancer[J].Contemp Oncol （Pozn），2013，17（3）：276-280.

[10] Beck FK，Rosenthal TC.Prealbumin：a marker for nutritional evaluation[J].Am Fam Physician，2002，65（8）：1575-1578.

[11] Chertow GM，Goldstein-Fuchs DJ，Lazarus JM，et al.Prealbumin，mortality，and cause -specific hospitalization in hemodialysis patients [J].Kidney Int，2005，68 （6）：2794-2800.

[12] 蒋正财，叶兵，周磊.炎性指标和前白蛋白在创伤性休克伴感染患者的病情评估应用 [J]. 中华医院感染学杂志，2014，23：5807-5808.

[13] Pinilla JC，Hayes PSurgery.The C-reactive protein to prealbumin ratio correlates with the severity of multiple organ dysfunction[J].Surgery，1998，124（4）：799-805.

[14] Ferreira IM，Brooks D，White J，et al.Nutritional supplementation for stable chronic obstructive pulmonary disease[J].Cochrane Database Syst Rev，2012，12：CD000998.