强直性脊柱炎寒、热不同证型的骨密度与疾病活动度特点

孔维萍，朱笑夏，金 玥，陶庆文，邬巧玲，阎小萍⋆

（1.中日友好医院 中医风湿病科，北京 100029；2.免疫炎性疾病北京市重点实验室，北京 100029）

强直性脊柱炎 （ankylosing spondylitis，AS）是一种慢性、进行性炎性疾病，主要累及中轴关节，新骨的形成是其主要特征， 可以导致韧带骨赘的形成、脊柱和骶髂关节的强直[1]。 近年来研究显示骨密度（bone mineral density，BMD）下降在AS 中普遍存在[2]，所导致的骨质疏松、骨量减少的发生频率为50%～92%[3]。 AS 并发骨质疏松、骨量减少的患者发病更早、病情更重，骨密度的下降加重了患者的病情，增加了脊柱畸形、骨折的危险性[4]。阎小萍教授在总结焦树德教授学术思想的基础上，结合多年积累的临床经验，提出AS 的中医病名为“大偻”[5，6]，并根据长期的临床经验，创立了“寒热为纲”的辨证体系[7]。 本研究选取肾虚督寒证和肾虚湿热证各45 例进行观察，以探讨不同寒热证型AS 患者骨密度、疾病活动度的特点。

1 临床资料

1.1 诊断标准

1.1.1 AS 诊断标准

依据美国风湿病学会1984 年修订的AS 纽约分类标准[8]。

1.1.2 中医证候标准

依据《国家中医药管理局“十一五”重点专科风湿病协作组大偻（强直性脊柱炎）诊疗方案》，结合焦树德教授和阎小萍教授长期临床辨证论治AS 的经验[7]，综合拟定而成。

肾虚督寒证：证候特点为腰臀胯疼痛，僵硬不舒，伴膝腿痛或酸软无力，畏寒喜暖，遇寒加重，得热则舒，俯仰受限，活动不利，甚或脊柱僵直或后凸变形，行走坐卧受限，可兼男子阴囊湿冷，女子白带滑寒，舌苔薄白或白厚，脉沉弦或沉弦细。

肾虚湿热证： 证候特点为腰骶疼痛， 脊背疼痛，腰脊活动受限，晨僵，发热，四肢关节红肿热痛或伴有积液屈伸不利，目赤肿痛，口渴口苦黏腻或口干不欲饮，脘闷纳呆，肢体困重，身热不扬，绵绵不解，大便干或溏软，或黏滞不爽，溲黄，舌红，苔黄或黄厚腻，脉沉滑弦滑或弦细数。

1.1.3 骨质疏松、骨量减少诊断标准[9]

绝经后的妇女和50 岁以上的男性，骨密度水平通常采用T-Score （T 值） 表示，T 值=（测定值-骨峰值）/正常成人骨密度标准差， 即T≥-1.0 为正常， -2.5＜T＜-1.0 为骨量减少，T≤-2.5 为骨质疏松。 儿童、绝经前的妇女和50 岁以下的男性，骨密度水平用Z 值表示，Z 值=（测定值-同龄人骨密度均值）/同龄人骨密度标准差。

1.2 纳入及排除标准

符合上述AS 诊断标准及中医证候标准，男女均可，年龄在20 岁～45 岁。 排除标准：绝经妇女、妊娠或哺乳期妇女及精神病患者，内分泌疾病患者，使用激素患者，合并有其它风湿病的患者。

1.3 一般资料

90 例患者来自2012 年7 月～2014 年5 月在我院中医风湿科门诊和住院患者。 肾虚督寒证组（简称寒证组）患者45 例，其中男35 例、女10 例；年龄20～45 岁，平均31.2±7.8 岁；病程1.5～26 年，平均7.80±5.23 年。 HLA-B27 阳性38 例、阴性7例；骶髂关节X 线分级[12]：Ⅱ级8 例、Ⅲ级17 例、Ⅳ级20 例；肾虚湿热证组（简称热证组）患者45例，其中男41 例、女4 例；年龄22～45 岁，平均31.62±8.31 岁；病程2～23 年，平均9.28±6.34 年。HLA-B27 阳性38 例、阴性7 例；骶髂关节X 线分级[1]：Ⅱ级14 例、Ⅲ级9 例、Ⅳ级22 例。 2 组一般资料比较无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。

2 方法

2.1 观察指标

一般资料：记录患者的年龄、性别、病程等。实验室指标： 于清晨空腹采集2 组AS 患者肘静脉血，检测血沉（ESR）、C-反应蛋白（CRP）水平。

临床症状、 体征：Bath 强直性脊柱炎疾病活动指数（BASDAI）[10]和Bath 强直性脊柱炎功能指数（BASFI）[11]，枕墙距[12]（cm），颌柄距[12]（cm），指地距[12]（cm），胸廓活动度[12]（cm），Schober 征[12]（cm）。

骨密度：（1）用双能X 线法（DEXA）检测AS患者腰椎、 股骨颈、 股骨粗隆骨密度， 使用美国Lunar 公司的IDXA 型骨密度仪， 腰椎精确度误差＜1／1000，股骨颈精确度误差＜3／1000。 其中腰椎骨密度取（L1-4）平均值。 （2）超声骨密度：测量AS 患者双足跟T 值， 采用美国GE 公司Achilles QUS 系统超声骨强度仪，精确度误差＜2%。

2.2 统计学方法

采用SPSS17.0 统计软件建立数据库并统计分析，计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验，相关性分析采用spearman 检验。

3 结果

3.1 2 组实验室指标、临床体征的比较

表1 示，热证组ESR、CRP、BASDAI 均显著高于寒证组（均P＜0.05）。

3.2 寒证组和热证组的骨密度比较

表2 示， 寒证组骨量减少、 骨质疏松23 例（51.11%），热证组21 例（46.66%），2 组间骨质疏松、骨量减少的发生率无显著性差异（P＞0.05）。寒证组的腰椎BMD、股骨颈BMD、左跟骨T 值均显著低于热证组（均P＜0.05）。

表1 2 组患者实验室指标、临床体征的比较（±s）

表1 2 组患者实验室指标、临床体征的比较（±s）

注：与肾虚湿热证组比较，*P＜0.05。

组别 ESR（mm/h） CRP（mg/dl） BASDAI BASFI 枕墙距（cm） 指地距（cm） 颌柄距（cm） 胸廓活动度（cm） Schober征（cm）寒证组 18.38±17.29* 1.44±1.23* 2.74±1.77* 2.00±2.66 4.50±7.09 16.3±14.07 2.88±3.48 3.52±1.78 4.79±1.93热证组 28.68±24.24 2.57±2.68 3.69±2.18 2.36±2.41 4.83±5.29 20.6±17.54 3.46±3.37 3.26±2.08 4.63±2.39

表2 2 组骨质疏松、骨量减少发生率及骨密度比较 n（%），±s

表2 2 组骨质疏松、骨量减少发生率及骨密度比较 n（%），±s

注：与肾虚湿热证组比较，*P＜0.05。

组别 骨量减少 骨质疏松 腰椎BMD（g/cm2） 股骨颈BMD（g/cm2） 股骨粗隆BMD（g/cm2） 右跟骨T 值 左跟骨T 值寒证组 18（40.00） 5（11.11） 1.02±0.13* 0.97±0.21* 0.79±0.14 -0.96±1.67 -1.30±2.66*热证组 20（44.44） 1（2.22） 1.12±0.24 1.02±0.68 0.77±0.24 -1.22±1.75 -0.86±1.58

3.3 骨密度与年龄、病程、骶髂关节分级、疾病活动度的相关性

寒证组左跟骨T 值与年龄、指地距显著负相关 （r=-0.746、-0.005，P＜0.01）； 热证组股骨颈BMD 与ESR、CRP、指地距显著负相关（r=-0.301、-0.342、-0.372，P＜0.05），左跟骨T 值与枕墙距、指地距、 颌柄距显著负相关 （r=-0.553、-0.666、-0.632，P＜0.01）。

4 讨论

AS 是一种主要侵犯脊柱，几乎全部累及骶髂关节和不同程度累及外周关节的慢性炎性疾病。本病多见于青壮年， 男性居多， 与HLA-B27 相关。 阎小萍教授提出大偻（AS）的病因病机在于“肾督阳气亏虚，风寒湿热诸邪深侵肾督而致”。肾督阳虚是本病的内因，寒湿之邪入侵是其外因，内外合邪，阳气不化，寒邪内盛，影响筋骨的荣养而致脊柱伛偻，形成大偻。此外，嗜食辛辣、久居湿热之地或久服温热药物， 亦可使湿热蕴结或邪气从阳化热，阻滞经络，不通则痛；热盛伤阴，筋脉失养，亦可生“大偻”。 因此将AS 中医证型概括为肾虚督寒证和肾虚湿热证，提出了“以寒热辨证为纲要”的辨治体系。

本研究发现， 热证组的血沉、C 反应蛋白、BASDAI 明显高于寒证组。 有研究表明[13]，ESR、CRP 在AS 活动期较稳定期有明显升高。 BASDAI是ASAS 工作组推荐的评价疾病活动性的指标。有学者[14]发现寒湿痹阻证的BASDAI 较其他证型低， 认为其出现在AS 发病早期或病情缓解期较多，而急性期较少。 本研究中，热证组的BASDAI显著高于寒证组， 提示热证组的患者疾病活动度更高。说明热证患者以邪气盛为主要表现，多见于急性期，热为阳邪，阳性主动，湿与热互结，湿热蕴结，留滞经络、关节，故热证常出现关节红肿热痛、活动受限。

AS 的骨质改变一方面表现为特征性的慢性炎症部位的新骨形成， 另一方面又表现为骨密度减低及骨折风险增加[13]，研究认为，在AS 早期，脊柱活动度受限尚不明显时，骨质疏松就已出现[14]，AS 继发骨质疏松、骨量减少极为普遍，发生率为50%～92%[3]。 本研究显示，寒证组AS 患者骨量减少、 骨质疏松发生率为51.11%， 热证组为46.66%，与既往研究相符[3]，两组骨质疏松、骨量减少的总发生率无显著差异， 说明无论寒证热证均有较高的骨质疏松、 骨量减少的发生。 此外我们发现， 寒证组的骨质疏松发生率显著高于热证组，且寒证组腰椎BMD、股骨颈BMD、左跟骨T值均显著低于热证组。 肾主骨，肾精不足，无以化生肾阳、肾阴，肾阳不足，肾失温煦，骨之生长失其动力；肾阴不足，骨失濡养，而质松质脆。督脉循行于背部脊柱，与AS 发病部位密切相关，腰为肾之府，肾督亏虚，外邪深侵肾督而致骨质受损，骨质受损与AS 引起的骨质疏松表现相符。 可以认为AS 患者以骨量减少为标志的BMD 的降低， 是骨质受损的外在表现，同时与肾督亏虚密切相关。督脉主一身之阳， 肾乃元阳之本，AS 寒证者感寒邪偏盛，阳气更为不足，肾精受损程度更重，因此骨密度减低表现重于热证。 提示寒证者正气更为不足，治疗中应更注重补肾壮骨以扶正。

本研究发现，寒证组左跟骨BMD 与年龄、指地距呈负相关，热证组股骨颈BMD 与ESR、CRP、指地距呈负相关， 左跟骨BMD 与枕墙距、 指地距、颌柄距负相关。说明年龄、疾病活动、肢体活动功能，是影响AS 骨密度的因素，与报道[4]相符。

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