广西上林：国家级贫困县的医改突围

刘建华

上林县医疗资源整合共享的一体化医改，力求百姓、镇卫生院以及县医院三方共赢——老百姓看病得到了实惠；镇卫生院得到了发展；县医院“一床难求”现象得到缓解，有更好的条件重点对付重症大病

在广西南宁上林县，所有的乡镇卫生院都多了一块牌子“上林县人民医院××镇分院”，而医护人员也逐渐习惯称县人民医院为“本部”。

2014年10月22日，上林县委书记韦志鹏亲自向县人民医院及全县乡镇卫生院医护人员召开了动员大会，一个月后，县人民医院抽调27名骨干医生和护士到全县9个分院。上林县医疗卫生服务县乡一体化改革宣告正式拉开帷幕。

《小康》记者在上林县几天的采访调查发现，尽管这项改革的正式实施仅有半年时间，但无论是给当地群众，还是各卫生院，以及县人民医院，都带了实质性影响，正如全国政协委员、民建广西区主委钱学明所言“希望打造的是一个三赢的局面。”

上林县的县乡一体化医改正在一步一步向前推进，但其面临的各项制度瓶颈还在考量着地方执政者的智慧和勇气。

有效解决看病难贵问题

5月12日，国际护士节，白圩镇中心卫生院上演了惊心动魄的一幕——一名怀孕40周+4天的孕妇突然大出血，昏迷休克，危在旦夕。

上午7时55分，白圩镇分院的急诊电话响起，电话中发出求救信号，白圩镇长岭村高岭庄有一孕妇突然大出血，昏迷休克，危在旦夕。接到出诊电话，副院长谭美珍立即组织出诊，救护车赶往现场；到达现场后，医护人员发现病人大出血，面色苍白，口唇紫绀，已经处于休克状态，初步怀疑是前置胎盘，立即给予吸氧、建立静脉通道、止血等处理。在接病人返回卫生院的途中，谭美珍副院长立即启动三级应急预案，电话报告上林县“降消”抢救领导小组及县医院总部，同时，分院迅速组织 “降消”抢救小组成员立即到位做好抢救准备。总院派出由潘茂华院长亲自带队，组员由总部产科、新生儿科、内科技术骨干组成的抢救小组迅速抵达分院产房。

在上林县卫计局、县医院总部、县妇幼保健院和白圩分院领导、医务人员的通力协作下，终于将危重产妇从死神手中救回。

白圩分院院长韦伯诚说，医疗卫生服务县乡一体化改革工作实施后，县医院总部从人才、技术、培训、管理等方面对我院进行全方位帮扶，在复杂的病情前从原来的“畏首畏尾，无从着手”转变到了现在的“临危不乱，得心应手”。

事实上，一体化给当地老百姓带来的好处不仅仅是赢得了抢救时间，还大大节省了老百姓的看病成本。

“阑尾炎、痔疮、肿瘤等小手术现在各个分院就可以直接做了。”三里镇分院院长韦坚全向《小康》记者介绍，以前卫生院里也有手术室，但能够做手术的医护人员不稳定，好的医护人员都流失了，现在因为有本院的医护力量支援，而且还增加了新的器械，所以很多小手术在分院都可以搞定。

群众就近到乡镇卫生院就医，可由卫生院医师或县医院驻点专家进行诊断。对危急重病人通过双向转诊“绿色通道”，直转县医院治疗。群众到县医院就诊，如不必在县医院治疗，转回乡镇卫生院；术后康复阶段的病人，也转回乡镇。在卫生院治疗，医疗收费相对更低，新农合报销比例为90%，远高于县级医院的70%和市级以上医院的50%。

“康复阶段转回分院，这是最能直接感受到‘省钱的一项措施。”刚从三里镇分院办理了出院手续的老黄对记者说，在县医院看病报销的比例较低，费用较高不说，更重要的是如果在县医院住院的话，家里还得安排一个人专门去护理，吃住都要花钱。

老黄告诉记者，上林县是一个经济并不发达的山区小县，年轻人都外出打工了，剩下的大部分都是老人和小孩，劳动力本来就紧张，一个生病住院还得安排一个到县里去陪护，碰到农忙时简直不敢想象。

在上林县人民医院一楼大厅，记者看到墙上贴的“双向转诊流程图”，详细说明了转诊的条件和程序，其中重要一点是，无论是从镇分院转至县本部还是反之，都要征得患者的同意。“我们不能违背病人的意志。”上林县人民医院院长潘茂华对《小康》记者说。

双向转诊避免了重复检查，潘茂华说，“各个镇卫生院都是我们的分院，镇里拍的片验的血等检查结果，来到县医院后，我们都是认可的，没有特殊情况都直接采用，避免了重复检查，这无疑也是为患者节省了金钱。”

自一体化改革近半年以来，通过人员流动、业务培训、技术下沉开展，巷贤、白圩、乔贤、三里4个中心卫生院装修、完善、恢复了手术室，能开展一般外科手术。在分院开展手术共142例，使农村患者在基层就能享受到县级医院的医疗。

上林县卫计局局长韦放对《小康》记者说，根据上林县乡一体化医改的要求“保基本、强基层、建机制”，他们努力构建县乡医疗服务一体化管理体制和运行机制，优化县域卫生资源配置，明确各级医疗机构的功能定位，构建分级分工、科学合理的医疗服务体系，通过双向转诊，按照分级诊疗原则，大病、重病、急救、大手术在县医院，小病、慢病、常见病、小手术在乡镇分院。切实解决群众看病难看病贵问题，实现“小病不出乡，大病不出县”的目标。

一体化实现三赢局面

“以前我们洗手盆旁边放的洗手液，从年头放到年尾都还是满的，现在不一样了，每隔半个月就得换一瓶。”刚刚从县本院学习回来的白洁对记者说，因为以前大家工作流程都不太规范，对自己要求也不是太严，本来专门给护理人员准备的洗手液也是形同虚设。

除此之外，以前加药用药都是只核对一次，现在实行的都是“双签制”，生理盐水以前连什么时候开始用的都不知道，现在都有开瓶时间。刚开始大家都觉得镇卫生院被“收编”后管得太严了，但半年过去，大家逐渐习惯了。“行为习惯规范化，这对于我们医护人员而言，既是对病人负责任，也是自己能力的一种提高。” 白洁说。

从院本部来到镇分院的外科主治医师樊胜玉认为，到镇分院之后，更能体现医师的价值，“刚开始时病人不知道县本部派了医生到分院坐诊，还跑到县里去，现在老百姓知道了，看病的人也越来越多。”

去年上半年的一次医学人才招聘会上，十个卫生院每院一张桌子并列成一排，但前来应聘的医学生寥寥无几，甚至留下简历的也没几个，而对面不远的县人民医院却排成长长的队伍在等候交递简历。“有点能力的都不会主动到卫生院里来，招聘人才我们没有一点优势。”韦坚全说，不仅如此，就是现有的医护人员也是千方百计想着离开，现在我们可以以县本院的名义招聘，然后再统筹安排，“县人民医院和镇卫生院完全是两个级别。”

韦放告诉记者，县财政每年还有超过一千万的资金投入到各个分院用于购买器械等设备，三里镇分院手术室的升级改造也正是得益于这笔资金。上林县医疗卫生服务县乡一体化改革工作得到了县委县政府的高度重视，“一体化改革，是逼出来的。”上林县县委书记韦志鹏坦言，看病难、看病贵的问题让农民苦不堪言，乡镇卫生院的发展已远不能满足农村群众的需求。

作为上林县一体化医改总指挥的韦志鹏表示，财政再困难，也要全力支持一体化改革。按照改革工作方案，在改革过渡期，每年从公共财政预算中安排不低于1000万元经费统筹用于实施一体化管理的县乡两级医疗机构基础设施建设、医疗设备更新等。资金投放分年初、年中、下半年等3个阶段落实，目前第一阶段200万元已于2015年1月到位，并已分配到各乡镇卫生院，用于基础设施建设和医疗设备添置。

加上各个分院自筹资金，目前10个乡镇卫生院用于更新设备的资金达到507.3万元，其中县本部调拨给澄泰分院的500毫安X光机已正常使用，乔贤、巷贤分院已安装并投入使用150万元左右的X光机（Dr机），实现了乡镇卫生Dr机零的突破。

不可否认，一体化医改，老百姓看病得到了实惠，镇卫生院得到了发展，那作为改革最主要的一方县人民医院呢？

潘茂华直言：“如果改革中，有一方是受损方，那这项改革都不会是成功的，也不可能持续下去，上林县一体化医改，必须是三赢的局面。”

“我们一下子收编了这么多的卫生院，每月还要抽调十几二十个业务骨干下去，还分走了我的病人，这是一件得不偿失的事情。”最初，潘茂华对改革也是顾虑重重，“收编”乡镇卫生院，县医院好比开起了“连锁店”。原来，乡镇卫生院、县医院是“同行冤家”。但是，2014年新农合病人在县外住院人数是10464人次，总金额11510.2817万元，报销金额5781.5366万元。城镇职工医疗保险病人县外治疗1235人次，总金额20869987.66元，报销金额13850613.48元。“一体化之后，将有效将病人留在县内诊疗。”潘茂华说，这就是一块很大的蛋糕。

之前，对病人的流向，乡镇卫生院不作引导，致使很多病人流到县外治疗。现在，卫生院的大病、重病病人，转诊到县医院。县医院的业务稳步增长。同时，通过下转病人，县医院“一床难求”现象得到缓解，可以有更好的条件重点对付重症大病。

在潘茂华看来，这就是县人民医院在一体化医改中所“赢”之处。

制度瓶颈有待进一步优化

上林县乡一体化医改是自下而上的“自选动作”。随着改革向深水区推进，已触及制度的条条框框。

“镇卫生院有大量的编制，但却没有人。当前广西乡镇卫生院空编13913人，空编率达26%。”全国政协委员、民建广西区委主委钱学明对《小康》记者说，“近年来国家对乡镇卫生院不断加强投入，基层群众还是跑到城里看病，主要原因就是乡镇卫生院缺人，没有较高水平医生。广西一些乡镇卫生院有十来个医务人员，却只有一人具有行医资格。”

《小康》记者在三里镇分院了解到，该院共有编制68个，享有编制的职工仅有28个，而该院共有职工却超过90人。

韦坚全向记者介绍说，其中28个编制的是以前留下的老职工，人走编走，另外40个编制的是定岗编，人走编不走，其他三十几人是聘用合同工。“编制是镇卫生院唯一能吸引人才的优势，而现行的体制导致乡镇卫生院留住人才毫无优势。”

与此同时，潘茂华告诉记者，县医院的编制供不应求，全院只留有不到10个编制以待急需特聘人才使用。

乡镇卫生院“有编无人”，县医院“有人无编”。最理想的是，将编制整合统筹使用。但现实是，县医院与卫生院分属“两本编”，不能合并使用。“这个不打通，人员统一管理，难以真正实现。”潘茂华说。

根据分级诊疗制度，乡镇卫生院主要诊疗常见病、多发病以及一类手术，业务范围“定死了”。随着一体化的深入，卫生院日益“筋强骨健”，具备了开展更多业务的能力。“能否将卫生院视为县医院的一个‘科室，开展更多业务？”潘茂华说。

如果是各分院作为了本部的一个科室，那用药及报销都无障碍，但事实上，根据《基本药物》制度，县医院、卫生院用药的目录、品种、结构、报销比例都不一样，也给一体化改革带来不便。“在县医院手术期间用的药物对病情有特效，而康复期间在镇医院却不能使用这种药，或者说这种药得自费，这无疑将给病人在签转院同意书时增加疑虑。”

一体化改革受到执行国家基本药物政策的限制，乡镇卫生院用药受限，有的业务难以开展；分级诊疗制度束缚了乡镇卫生院业务的拓展；药品零差率补偿资金不足，造成医院资金困难，新农合报销政策约束医院业务发展……

对这些问题，韦放、潘茂华冀望：上林县能纳入上级医改试点，“给政策，给灵活性。”

作为上林县乡一体化医改的“总设计师”和主要推动者，钱学明对《小康》记者直言，编制问题不是县里可以解决的问题，必须由省（自治区）这个层面才能处理，而用药方面相对容易解决。“希望自治区甚至更高层能关注到基层医院改革的难点，并有所突破。”

（《小康》记者曹伟对本文亦有贡献）