重组人脑利钠肽治疗顽固性心力衰竭的疗效观察

尹 琼，高启军，刘曼华，罗劲勇，孔海英

顽固性心力衰竭［1］是指按一般心力衰竭的治疗方法，包括卧床休息、饮食控制、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、洋地黄等治疗措施，心力衰竭不能得到有效控制或缓解，心力衰竭状态不能改善，甚至有进展，对各种治疗反应差，临床上病情较凶险，治疗困难，病死率高，目前缺乏有效的治疗方法，是心内科临床中常见而棘手的问题。我科于2013年1月—2014年12月对顽固性心力衰竭患者分别应用重组人脑利钠肽（rtBNP）和硝普钠治疗，并比较两种药物的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 入选标准 确诊心功能不全患者在经过常规利尿剂、强心剂、血管扩张剂、ACEI等治疗无效。

1.2 排除标准 ①心源性休克、血容量不足或任何其他临床情况禁忌给予血管扩张剂者；②急性心肌梗死后伴有心脏破裂、乳突肌断裂等机械性并发症者；③主动脉狭窄、肥厚型心肌病、缩窄性心包炎、感染性心内膜炎所致心力衰竭；④伴有风湿活动、甲状腺功能亢进、中重度贫血、洋地黄中毒患者；⑤严重肝肾功能不全者；⑥对重组人脑利钠肽过敏者。

1.3 一般资料 选择我科2013年1月—2014年12月收治的60例顽固性心力衰竭患者，纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级均为Ⅳ级，其中男38例，女22例；年龄57.6岁±5.3岁；冠心病35例，扩张型心肌病14例，风湿性心脏病5例，老年退行性心瓣膜病3例，糖尿病性心肌病3例。将60例患者随机分为硝普钠组和脑利钠肽组，各30例，两组在年龄、性别、心功能方面差异无统计学意义。

1.4 方法 两组患者均按照欧洲心脏病学会急慢性心力衰竭治疗指南（ESC2008版）给予规范抗心力衰竭药物治疗，即利尿剂、洋地黄、ACEI、扩张血管等综合药物治疗。硝普钠组给予硝普钠，开始剂量为10μg／min静脉输注，根据患者的病情，再每5 min增加剂量1次，每次增加5μg／min。脑利钠肽组给予脑利钠肽（商品名新活素，成都诺迪康生物制药有限公司生产），用法：首次给予冲击量以1.5μg／kg在1 min～2 min静脉注射，后以0.007 5μg／（kg·min）～0.01μg／（kg·min）匀速静脉泵入48 h～72 h。两组治疗期间可继续应用抗凝、抗血小板聚集、调脂等常规治疗。

1.5 疗效判断标准 显效：肺部啰音消失或显著减少，心率60次／min～80次／min，心功能改善≥2级，射血分数提高＞0.20，心影较用药前缩小，心电图显示心肌缺血消失或显著减轻；有效：肺部啰音减少，心功能改善≥1级，射血分数提高≥0.1；无效：治疗后症状和体重不变或加重或死亡［2］。

1.6 统计学处理 采用SPSS19.0软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较（见表1）

表1 两组临床疗效比较

2.2 两组治疗前后左室射血分数（LVEF）比较（见表2） 脑利钠肽组治疗后LVEF较治疗前有明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05），而硝普钠组治疗前后比较无统计学意义，且治疗后LVEF脑利钠肽组较硝普钠组有明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后LVEF比较（x±s） %

3 讨 论

顽固性心力衰竭对各种治疗反应差，预后凶险［1］，其5年死亡率高达50%，是临床治疗难点，目前已经明确，慢性心力衰竭发生发展最基本的机制是心肌重构，而引起心肌重构的机制是神经内分泌的激活，因此阻断神经内分泌激素的激活，使患者心肌重构受阻，成为治疗心力衰竭的关键。脑钠肽（BNP）是近年来研究较多的神经体液因素之一，由于顽固性心力衰竭发生时，患者心室腔扩大、心室压力负荷升高，从而导致心室肌细胞合成、分泌BNP增多，因此顽固性心力衰竭患者体内存在着高水平的内源性BNP［3］，BNP可以阻滞顽固性心力衰竭时激活的肾上腺肾素－血管紧张素－醛固酮系统（RAAS）和内皮素系统，减少肾素和醛固酮的分泌，拮抗垂体后叶加压素和交感神经的保钠、保水、升高血压的作用，从而降低了循环容量，减低了心室的前负荷［4］，但由于其在心力衰竭患者体内生物活性降低且分解速度快，而难以与疾病进展因素相抗衡。因此，需要给予外源性rtBNP的方法，使患者体内BNP水平急骤升高，从而使其充分的发挥抗衡疾病进展因素的作用。

rtBNP是一种通过DNA重组技术合成的低肽类化合物，与心室肌产生的内源性多肽有相同的氨基酸序列组成及生物学活性，具有相同的作用机制，是RAAS的天然拮抗剂［5］，其药性作用主要归纳为以下几点：①均衡扩张动静脉，降低心脏前后负荷，迅速缓解呼吸困难、乏力等症状，无耐药性；②中度利尿排钠，降低容量负荷，增加肾小球滤过率，不增加肾脏负担；③拮抗神经内分泌系统过度激活产生的心脏毒性；④延缓心脏重塑，阻止心肌增生肥厚和间质纤维化，降低远期病死率；⑤无正性肌力和正性心率作用，不增加心肌氧耗，无致心律失常作用［6］。有研究观察了rtBNP对失代偿性心力衰竭患者肾功能、肾素活性和醛固酮的影响，结果发现在心力衰竭患者静脉注射rtBNP24 h后患者的血浆肾素活性和醛固酮均明显下降，而且一直持续48 h，同时患者的心肾功能均有所好转，24 h尿量有所增加，表明患者RAAS系统受到一定程度的抑制［7］。

本研究结果显示，应用rtBNP治疗顽固性心力衰竭，心功能改善总有效率达83.3%，优于硝普钠组（P＜0.05），治疗后LVEF较治疗前有明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05），说明rtBNP改善左心室收缩和舒张功能的作用是肯定的，与文献报道相符［8，9］，并且，本研究显示，脑利钠肽组治疗后LVEF较硝普钠组明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。因此，对于顽固性心力衰竭患者，在常规利尿、扩管、强心等综合抗心力衰竭治疗效果不明显的情况下，加用rtBNP治疗不失为一种很好的选择。

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