改良单孔腹腔镜阑尾切除术疗效观察

仲永 翟海英 张亮 吕孝鹏 王百林



·论 著·(临床实践)

改良单孔腹腔镜阑尾切除术疗效观察

仲永 翟海英 张亮 吕孝鹏 王百林

目的 评价改良单孔腹腔镜阑尾切除术(modified single-port laparoscopic appendectomy，MSLA)的临床疗效及安全性。方法 对2011年11月至2014年10月同期进行的75例MSLA病人与65例常规腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appendectomy，LA)病人的临床资料进行比较，分析MSLA病人的临床疗效及安全性。结果 MSLA组、LA组病人平均手术时间分别为(41.32±2.51) min和(39.21±7.31) min，术中出血量分别是(33.51±3.35) ml和(35.42±4.59) ml，肛门排气时间分别是(47.32±9.52) h和(46.21±6.02) h，住院费用分别为(8038.34±105.21)元和(8051.52±93.15)元，各指标差异均无统计学意义(P>0.05)。MSLA组、LA组在术后疼痛缓解时间分别为(7.32±0.52) h和(51.52±2.15) h、住院时间分别是(38.34±5.21) h和(51.52±2.15) h，差异均有统计学意义(P<0.05)；MSLA组病人美容效果明显优于LA组。安全性方面：两组均无出血、切口感染、切口疝、粘连性肠梗阻、残株炎、粪漏等并发症。结论 改良单孔腹腔镜阑尾切除术具有疗效确切、安全、美容、痛苦轻、康复快等优点，值得推广应用。

单孔腹腔镜；阑尾切除术；疗效

随着微创技术的发展，单孔腹腔镜技术以其创伤小、美容等优势得到更多病人的关注，其中单孔腹腔镜阑尾切除术(modified single-port laparoscopic appendectomy，MSLA)是目前开展较多的单孔腹腔镜手术方式之一[1]。为了探讨MSLA与常规的腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appendectomy，LA)的临床疗效及优势，选取我院2011年11月至2014年12月140例腹腔镜阑尾切除病人进行临床资料研究，旨在探讨改良单孔腹腔镜阑尾切除术的疗效及安全性。

资料与方法

一、临床资料

140例病人中，MSLA组75例，女性50例，男性25例；年龄18～73岁；其中急性化脓性阑尾炎10例，急性单纯性阑尾炎31例，慢性阑尾炎14例，阑尾坏疽穿孔性阑尾炎5例，慢性阑尾炎急性发作15例。LA组65例，女 40例，男25例；年龄16～80岁；其中急性化脓性阑尾炎11例，急性单纯性阑尾炎20例，慢性阑尾炎14例，阑尾坏疽穿孔性阑尾炎8例，慢性阑尾炎急性发作12例。诊断参照《外科学》[2]。两组在年龄、性别、病程等方面差异无统计学意义。

二、方法

1.手术步骤 MSLA：普通腹腔镜手术器械，全身静脉麻醉；术者站病人左侧，扶镜手术者右侧，显示器在病人右下方；在脐上缘沿脐缘弧形切口约1.6～1.9 cm，正中穿刺置入1.0 cm Trocar，建立气腹，压力12～13 mmHg，在置入Trocar两边分别切开部分脐周纤维环，分别置入分离钳，调整病人体位，呈头低足高左侧20°～30°位，充分暴露阑尾，在阑尾系膜缘靠近阑尾电凝离断阑尾系膜，直至阑尾根部，注意避开阑尾动脉主干，右手分离钳在阑尾根部预结扎处用力夹持10余秒，自1.0 cm Trocar放入6～8 cm长4#丝线，应用外科结结扎阑尾根部2道，切除阑尾。观察阑尾根部及系膜残端无外漏及出血情况，从Trocar取出阑尾，2-0可吸收线缝合切口，术毕。术后抗生素应用1～5 d。LA方法同常规手术，均依照王存川[3]主编的《实用腹腔镜外科手术学》腹腔镜阑尾切除术部分中介绍的操作步骤完成。

2.术后疼痛评价采用VAS评分法[4-6]评分标准如下，0分：无疼痛；3分以下：有轻微的疼痛，病人能忍受；4～6分：病人疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10分：病人有渐强烈的疼痛，疼痛难忍。

三、统计学方法

结 果

MSLA组、LA组两组病人在平均手术时间分别为(41.32±2.51) min和(39.21±7.31) min，术中出血量分别为(33.51±3.35) ml和(35.42±4.59) ml，肛门排气时间分别为(47.32±9.52) h和(46.21±6.02) h，住院费用分别为(8038.34±105.21)元和(8051.52±93.15)元，两组间各指标差异均无统计学意义(P>0.05)。MSLA组、LA组术后疼痛缓解时间分别为(7.32±0.52) h和(51.52±2.15) h，住院时间分别为(38.34±5.21) h和(51.52±2.15) h，二指标组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)；MSLA组病人美容效果明显优于LA组。安全性方面：两组均无出血、切口感染、切口疝、粘连性肠梗阻、残株炎、粪漏等并发症。(表1)

讨 论

自从Pelosi等[7]于1992年首次将单孔腹腔镜技术引入普通外科，完成了首例单孔腹腔镜阑尾切除术，该项技术得到了快速发展，逐渐成为一门越来越成熟的手术。多项荟萃分析认为[8-11]经脐单孔腹腔镜阑尾切除手术具有单穿刺孔、创伤小、恢复快等优点[12-13]，可达到微创和美容相结合的目的，但也存在一定的局限性，主要集中在：由于操作器械和光源在同一操作孔，器械操作范围受到限制；单孔操作情况下，阑尾根部处理相对困难等。

目前经脐入路单孔腹腔镜手术已成为研究热点，但手术器械均经狭小脐部区域置入，导致器械间利于操作的三角关系缺失，腔镜和操作器械间呈平行状态，导致“筷子效应”，常规操作空间及腹腔镜手术的视野明显受限[14-15]，器械间、Trocar 间的“相互冲突”导致操作不方便，明显增加了手术难度。笔者在实际临床操作中，只用1个Trocar，其余两个器械仅用分离钳，省去穿刺器直接置入(分离钳置入后取出受限，要避免反复从腹腔取出，以免损伤脐周组织和脏器；要经脐穿刺孔放入取物袋取出阑尾，防止脓液污染切口；分离钳杆部同穿刺孔接触的部分涂抹石蜡油减少同腹壁的摩擦)，避免了多Trocar粗头间相互的碰撞，操作中两个操作器械及腔镜等活动范围明显增大，减少了器械间“打架”的概率，从而明显降低了手术难度；脐缘切口较常规单孔穿刺方法明显缩小。

表1 两组术后各项指标的比较±s)

阑尾系膜的妥善处理是阑尾切除手术的关键环节之一，在解剖上，越是靠近阑尾系膜缘阑尾血管管径越细、分支越多，阑尾系膜也越薄。根据以上解剖特点，我们在处理阑尾系膜时紧靠阑尾系膜缘，分离并电凝切割阑尾系膜直至阑尾根部，止血效果完善，避免了腹腔内结扎阑尾系膜，简化了操作；同时，缺如系膜的阑尾截面积小，更有利于经穿刺孔取出[16-18]。

阑尾根部的处理是阑尾切除术的关键环节，而单孔腹腔镜下手术视野为管状视野，操作器械同视野平行况且活动范围明显缩小，在这种情况下在腹腔内完成妥善打结，有一定难度，笔者分析管状视野特点：横向活动范围狭窄受限，纵向活动是充分的，打结时依靠两个分离钳的弧度和狭小的横向范围成结后，在纵向范围内用力来结扎，使阑尾根部结扎牢靠，必要时可腹腔外打结。

由于经脐单孔腹腔镜技术经脐部狭小的空间观察镜和操作器械相互影响，明显增加了操作难度，限制了目前单孔腹腔镜技术的更广泛的发展。我们在临床实践中，通过各个环节的改进，克服了“筷子现象[19]”和“管状视野[20]”的缺点，明显降低了手术难度，缩短了手术时间，显著提高了手术成功率。

本研究通过改良经脐单孔腹腔镜阑尾切除术与常规腹腔镜阑尾切除术研究结果表明：两组病人在平均手术时间、术中出血量、术后平均下床活动时间、肛门排气时间和住院费用和安全性等方面无显著区别。前者在术后疼痛缓解、住院时间方面和美容效果方面明显优于后者。

综上所述，改良单孔腹腔镜阑尾切除术具有安全、美容效果好、创伤小、痛苦轻、康复快、住院时间短等优点，对术者要求低，经过严格的训练，可以在各级医院开展应用。

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2 吴孟超,吴在德.黄家驷外科学.第7版.北京:人民卫生出版社,2008.1571-1584.

3 王存川.实用腹腔镜外科手术学.延安：延安大学出版社,2002.358-392.

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5 彭丹丹.右美托咪啶混合罗哌卡因用于缓解上肢长时间手术中止血带反应的效果观察.安徽医学,2015,9:124-128.

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8 Kim HJ,Lee JI,Lee YS,et al.single-port transumbilical laparoscopicappedectomy:43 consecutive case.Surg Endosc,2010,24:2765-2769.

9 Lee SI,Park JH,Park CW,et al.Transgastric cecectomy iin canine models:natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES).Surg Endosc,2010,24:2387-2392.

10Chow A,Aziz O,Purkayastha S,et al.Single incision lapaoscopic surgery for acute appendicitis:feasibility inpediatric patients. Diagn Ther Endosc,2010,294958.

11Chouilard E,Dache A,Torcivia A,et al.Single-incision laparoscopic appendectomy for acute appendicitis:a preliminary experience.Surg Endosc,2010,24:1861-1865.

12Langwieler TE,Nimmesgern T.Single-port access in laparoscpic cholecystectomy.Surg Endosc,2009,23:1138-1139.

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14陈艳.单孔腹腔镜技术在妇科手术中的应用和进展.国际妇产科学杂志,2013,4:250-257.

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18兰明银,付应峰.肥胖病人行腹腔镜阑尾切除术与开腹手术的疗效对比分析.腹部外科,2008,1:38-39.

19徐啊白.单孔腹腔镜手术器械开发和单孔腹腔镜技术在泌尿外科临床应用性研究.南方医科大学学报，2010,7:7-11.

20郭成,侯军辉,李光来,等.经脐单孔腹腔镜胆囊切除术75例. 腹部外科,2010,4:257-259.

Clinical observation of modified single-port laparoscopic appendectomy

ZhongYong*,ZhaiHaiying,ZhangLiang,LyuXiaopeng,WangBailin.

*DepartmentofGastrointestinalSurgery,theAffiliatedXuzhouHospitalofMedicalCollegeofSoutheastUniversity,Xuzhou221009,China

Objective To evaluate the therapeutic efficacy and security of modified single-port laparoscopic appendectomy (MSLA). Methods Bewteen 2011. 11 and 2014. 10, a total of 140 patients with acute appendicitis admitted to our department for appendectomy were categorized into a modified single-port laparoscopic appendectomy group and laparoscopic appendectomy group. The clinical outcomes and hospital costs were assessed and compared. Results The two groups were similar in terms of demographics, and comorbidities. There was no significant difference in operation time, bleeding volume, postoperative ambulation time, anal exhaust time and hospitalization expenses between two groups (P>0.05). The MSLA group has a less postoperative pain (7.32±0.52 vs. 19.21±1.02,P<0.05) and shorter length of hospital stay (38.34±5.21 h vs. 51.52±2.15 h) than LA group. The cosmetic effect in MSLA group was better than that of LA group. No bleeding, wound infection, incisional hernia, adhesive intestinal obstruction, stump inflammation, fecal leakage and other complications occurred in both two groups. Conclusions With the advantages of definite curative effect, safety, beauty, small trauma, less pain, faster recovery, and shorter hospitalization time, MSLA is worthy for popularization and application.

Single-port laparoscopic appendectomy; Therapeutic； Effect

221009 江苏徐州，东南大学附属徐州医院胃肠外科(仲永、张亮),供应室(翟海英);广州市红十字医院普外科(王百林)

R565.8

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2015.06.020

2015-03-27)