肺心病伴顽固性心力衰竭的临床治疗研究

张光荣 张莹

慢性肺源性心脏病在临床中又简称为肺心病，是我国中老年疾病的高发病，尤其高发于我国的北方地区，由气候干燥，天气寒冷等因素引发。慢性肺源性心脏病的发病诱因很多，多是由于患者长期患有呼吸系统疾病从而并发的。慢性肺源性心脏病的发病特点主要是如不正确治疗，病情会逐年加重，并反复发作，不可自愈。严重患者会引起微循环以及血液流变性的改变。尤其是随着当今社会的生活水平的提高，很多中老年患者不注重饮食，从而导致该病发病率日益升高。为临床上的常见病，其发病机制为肺血管阻力增加后使肺动脉压不断提高，当右心负荷加重时会导致右心肥大，从而出现心力衰竭，大部分患者均会伴发顽固性心力衰竭，且给予其利尿剂与强心剂后的治疗效果不佳[1-2]。本文回顾性分析本院接收的肺心病伴顽固性心力衰竭患者的治疗情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年12月-2013年12月本院接收的60例肺心病伴顽固性心力衰竭患者，所有患者均伴有不同程度的呼吸困难、肺部感染以及右心衰等表现。按随机数字表法分为两组，每组30例。对照组男17例，女13例；年龄53~80岁，平均（61.2±5.3）岁；病程1~19年，平均（3.0±1.1）年。观察组男18例，女12例；年龄54~80岁，平均（62.0±4.9）岁；病程1~17年，平均（2.9±1.4）年。两组患者年龄、病程、性别等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 两组患者入院后均给予其综合治疗，常规吸氧以改善其通气状况，给予其抗感染治疗以有效控制肺部感染进展，采用60 mg盐酸氨溴索（烟台大洋制药有限公司，国药准字H20100188）联合100 mL的5%葡萄糖注射液（山西晋新双鹤药业有限责任公司，国药准字H14022409）静滴，1次/d。对照组施加2 mg培哚普利（施维雅天津制药有限公司，国药准字H20034053）口服，1次/d；观察组施加5 mg酚妥拉明（上海旭东海普药业有限公司，国药准字H31020589）+50 mL的5%葡萄糖注射液静滴，1次/d。

1.3 观察指标 两组患者治疗期间严密监测其生命体征变化，并及时对动脉血氧分压与二氧化碳分压进行测定，评估其心功能改善情况，期间详细记录患者用药反应，以评判其治疗效果[3]。两组用药治疗后对其进行随访1次/2周，比较患者治疗前后心力衰竭症状的变化情况，检测项目包括血压、心率、心电图和心功能等[4]。治疗前后对所有患者均行心脏超声检查，测量患者左心室舒张末期内经（LUDD）及左心室射血分数（LUEF）。比较两组治疗效果的差异情况。

1.4 疗效判定标准 参照患者呼吸功能与心功能改善情况分为显效、有效与无效。患者经治疗后心功能得到显著改善，气喘、咳嗽等症状显著减轻且未见水肿视为显效；患者经治疗后心功能较之于治疗前显著改善，气喘、咳嗽等均有减少且水肿减轻视为有效；患者经治疗后呼吸功能与心功能均未见改善或病情加重则视为无效[5-6]。总有效率为显效率与有效率之和。

1.5 统计学处理 使用SPSS 17.0统计学软件包进行分析处理，计量资料以（x-±s）表示，组间比较行t检验，计数资料以率（%）表示，进行 字2检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较 两组患者经治疗后，观察组治疗总有效率为76.7%，对照组治疗总有效率为73.3%，比较差异无统计学意义（ 字2=0.0889，P>0.05），见表1。

表1 两组临床疗效比较 例（%）

2.2 不良反应 对照组患者于用药期间，见2例心跳过速，1例头晕，共有3例患者出现不良反应，发生率为10.0%；观察组1例出现心跳过速，1例头晕，共有2例患者出现不良反应，发生率为6.7%，两组患者的不良反应发生率比较，差异无统计学意义（ 字2=0.2182，P>0.05），且均未见肝肾功能障碍等严重不良反应。

2.3 各组血气分析及肺功能的比较 对照组患者的PaO2、FEV1水平明显低于观察组，PaCO2高于观察组，比较差异有统计学意义（P<0.01），见表2。2.4 治疗前后超声心动图的变化情况 治疗后两组患者左室舒张期末内径均明显变小，治疗前后比较差异具有统计学意义（P<0.05）；观察组的左室舒张末期内径与对照组比较差异具有统计学意义（P<0.05），而左室射血分数比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

表2 两组血气分析及肺功能的比较（x-±s）

表3 治疗前后两组患者左室舒张末期内径与左心室射血分数比较（x-±s）

3 讨论

血液成分及血液流变状态是影响心力衰竭发生、发展和预后的重要因素。红细胞约为全血容量的1/2，因此，红细胞的血液流变学的特点如红细胞压积（HCT）以及红细胞的凝集状态对微循环组织灌注具有重大的影响。同时由于血液流变学的改变微循环有着密切的存在关系，因此患者的微循环的障碍，很容易引发患者血液流变学的改变。因此也可解释心力衰竭患者多数都有血液流变学改变原因。而就脑功能的情况分析，血液流变学改变后，如红细胞变形能力较好的情况下，不会严重影响到患者心脑功能，但红细胞变形能力降低，会同时引发心脑组织缺血以及缺氧，会加重心脑血管疾病的发展。

从血液黏稠度角度来分析，由于心力衰竭患者的心脑血管均有不同程度的硬化，如血液黏稠度过高，会严重影响硬化的血管自身调节的功能。因此，红细胞变形的能力降低，以及血液黏稠度过高，对心力衰竭有着严重的影响[6]。而肺源性心脏的患者由于长期缺氧，从而会导致红细胞代偿性的分泌增加，从而导致红细胞压积，造成红细胞变形的能力降低。同时影响血液的黏稠度，很容易造成血液黏稠度过高。因此肺源性心脏病患者对于心力衰竭有着重要的影响。

有临床研究表明，红细胞压积>60%时会引起微循环障碍，导致心力衰竭。血液黏度、红细胞压积、纤维蛋白原升高，导致血流速度变慢，血流阻力增加，使微循环灌注降低，缺血缺氧加重。由于缺氧性酸中毒抑制三羧酸循环，使ATP生成减少造成红细胞变形能力和顺应性降低，导致外周循环供氧减少加重肺循环阻力，最终导致心力衰竭。

我国心力衰竭发病率逐年上升，由此引发的死亡人数也随之增加，严重威胁到广大患者的生命健康，因此探讨积极有效的治疗方法显得十分迫切。目前慢性心力衰竭治疗方法主要有抑制和消除发病因素，比如控制冠心病或高血压等原发基础病；通过利尿作用或血管扩张等缓解患者心脏负荷；药物治疗改善患者心脏功能等。其中β受体阻滞剂是临床较常用的治疗药物，但传统观念认为β受体阻滞剂具有负性肌力作用，对心脏具有损害作用而被禁用于治疗心力衰竭。根据现代医学研究表明，早期心力衰竭时，患者人体的代偿机制虽然能维持心脏正常排血功能，但随着病情的发展，其对患者心肌损害程度会不断加重，进而加速患者的死亡。而β受体阻滞剂对患者代偿机制的有害影响具有抵抗作用，可有效阻断代偿机制中交感神经激活，改善心力衰竭良好预后作用，削弱负性作用对机体的影响效果。临床认为，肺动脉高压为肺心病的主要症状表现，绝大多数患者伴有不同程度的呼吸困难、右心衰等症状，且临床上以紫绀、心率增快等为多见，查体结果显示肝肿大且伴压痛感，颈静脉怒张，下肢水肿。顽固性心力衰竭作为慢性肺源性心脏病逐渐发展的结果，属于右心增大代偿且最终失去代偿阶段，具有不可逆转性特征[7-9]。

肺心病伴顽固性心力衰竭的治疗是呼吸内科较为棘手的问题，至今为止，对此病的治疗尚无特效方法，由于肺心病伴顽固性心力衰竭患者广泛存在肺部感染症状，且会因呼吸功能不全而使CO2潴留、缺氧，部分患者会伴电解质与酸碱平衡紊乱，因而治疗中应积极控感染，并改善其呼吸功能，缓解缺氧症状，当患者心功能得到改善后再给予其利尿剂与强心剂的效果更佳[10-11]。培哚普利为血管紧张素转换酶抑制剂类药物，具有长效性与强效性双重特点，可有效降低外周血管的阻力，且可保持心率与心输出量不变，因而被广泛应用于该病的治疗中；酚妥拉明属肾上腺素能受体阻滞剂类药物，其对血管上的α肾上腺素能受体起到阻断作用，可加速小动脉的扩张，促使外周血管阻力降低，左心室充盈压降低，减少回心血量，从而促使前负荷降低，减少心肌耗氧量，且可有效解除支气管痉挛，使气道阻力降低，从而优化通气功能，改善缺氧状态，纠正心力衰竭[12-13]。本研究中，对两组均行临床综合治疗，对照组在此基础上施加培哚普利治疗，观察组予以酚妥拉明治疗，两组治疗总有效率无显著差异；此外，两组不良反应发生率无明显差异，均以头晕、心跳过速为主，未见严重性不良反应，提示两种药物均有效且安全性高，与张全峰[14]和古尼沙·沙地克等[15]在相关研究中提出观点相吻合。

在患者肺功能检查中，对照组患者的PaO2、FEV1明显低于观察组，PaCO2高于观察组，表明血压处于高凝状态时，对肺功能也有较大的影响，主要原因可能是血液黏度、红细胞压积、纤维蛋白原升高，导致血流速度变慢，血流阻力增加，使微循环灌注降低，缺血缺氧加重。由于缺氧性酸中毒抑制三羧酸循环，使ATP生成减少造成红细胞变形能力和顺应性降低，导致外周循环供氧减少加重肺循环阻力。

综上所述，肺心病伴顽固性心力衰竭患者采用血管活性药物治疗后，可有效提高治疗效果，但应参照患者伴发病情况对其针对性用药，以尽快改善其临床症状，缓解患者痛苦。

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