我国农村医疗保障制度的经济补偿能力分析——基于江苏省调研数据

代宝珍，周绿林

（江苏大学管理学院，江苏镇江 212013）

我国农村医疗保障制度的经济补偿能力分析
——基于江苏省调研数据

代宝珍，周绿林

（江苏大学管理学院，江苏镇江 212013）

经济补偿是农村医疗保障制度的基本职能，新型农村合作医疗制度（简称新农合）是我国农村地区的主体医疗保障制度。确保新农合具有持续、稳定的高水平经济补偿能力是提高农村居民卫生服务可及性、减少农村居民“因病致贫、因病返贫”的关键。本文基于江苏省各地新农合相关机构调研数据，全面系统地研究我国农村医疗保障制度的经济补偿能力，宏观剖析了我国农村医疗保障制度的经济补偿水平、经济补偿结构和经济补偿可持续性。研究结果显示：（1）经济欠发达地区的新农合相对经济补偿水平高于经济较发达地区；（2）合理的经济补偿结构是经济欠发达地区新农合具有较强经济补偿能力的关键；（3）相比于经济较发达地区，经济欠发达地区的农村医疗保障制度的经济补偿能力更具有可持续性。

经济补偿能力；医疗保障制度；新型农村合作医疗制度；农村；江苏

引 言

农村医疗保障制度是我国城乡医疗保障体系的重要组成部分，是提高农村地区健康公平、促进农村民生改善、保持农村社会和谐稳定的重要安全网［1］。经济补偿是农村医疗保障制度的基本职能，持续、稳定的高水平经济补偿能力是农村医疗保障制度健康发展的重要保证。新型农村合作医疗制度（以下简称新农合）是我国农村地区的主体医疗保障制度，是我国政府改善健康公平性的重要举措。截至2012年底，全国有2 566个县（市、区）开展了新型农村合作医疗，参合人口达8．05亿人，参合率为98．3%。2012年度新农合筹资总额达2 484．7亿元，人均筹资308．5元。全国新农合基金支出2 408．0亿元；补偿支出受益17．45亿人次，其中：住院补偿0．85亿人次，普通门诊补偿15．41亿人次［2］。新农合的经济补偿职能在提高农村居民卫生服务利用方面起到了积极的作用，切实改善了农村居民的卫生服务可及性［3－6］。同时，新农合也加剧了农村卫生服务体系的浪费和低效，增加了昂贵医疗服务项目的使用和居民大病医疗费用支出和每门诊、住院人次自付费用，使得农村居民医疗费用迅速飙升［7－11］。这可能会导致新农合的实际经济补偿能力下降，农村居民的实际疾病负担加重，直接影响到我国农村医疗保障制度的可持续发展。

确保新农合具有持续、稳定的高水平经济补偿能力是提高农村居民卫生服务可及性、减少农村居民“因病致贫、因病返贫”的关键，也是将农村医疗保障制度改革向纵深推进，推动基本医疗保险制度城乡统筹的重要契机。当前，我国经济社会发展正处在转型期，农村医疗保障制度改革发展面临的环境更加复杂，困难挑战增多，农村经济社会人口结构及疾病谱的深刻变化对创新新农合管理提出了亟待破解的课题。近些年来国内外关于新农合经济补偿职能的研究多集中于对其经济补偿机制、补偿方案等方面［12，13］，从宏观层面、全面系统地对新农合经济补偿能力进行的研究相对较少。

江苏省位于我国东部沿海的长江三角洲，面积10．26万平方公里，人口7 474．5万人，设13个省辖市。近些年来，江苏省的国内生产总值（GDP）名列全国前三，是我国东部重要的经济较发达省份。江苏省南北区域经济发展不均衡、风土人情及地方文化差异大，这和我国整体区域经济发展不均衡相似，同时苏南、苏北的风土人情及地方文化差异在一定程度上也能代表我国南方和北方的风土人情及地方文化差异。因此，研究江苏省各地的农村医疗保障制度的经济补偿能力有助于深入了解我国农村医疗保障制度的经济补偿职能，对进一步深化农村医疗保障制度改革、提高农村居民卫生服务可及性、降低农村居民疾病负担水平有着重要的意义。本文基于江苏省各地新农合相关机构调研数据，全面系统地研究我国农村医疗保障制度的经济补偿能力，从宏观上剖析了我国农村医疗保障制度的经济补偿水平、经济补偿结构和经济补偿可持续性，旨在为提高农村医疗保障制度经济补偿能力，促进农村医疗保障制度的可持续发展提供信息。

一、资料来源与方法

按地域将江苏省的13个省辖市按苏南、苏中、苏北进行常规划分，共选取6个样本县／市（区），其中苏南地区选取苏州常熟市、常州溧阳市，苏中地区选取镇江丹徒区、扬州高邮市，苏北地区选取泰州姜堰市、连云港赣榆县。

课题组于2013年8月对上述6个样本县／市（区）卫生局新型农村合作医疗制度／居民基本（农村合作）医疗保险分管领导、农村合作医疗管理中心的管理人员、部分定点乡镇机构负责人等进行了现场访谈，了解6个样本县／市（区）新型农村合作医疗制度的发展过程、目前的总体运行情况及存在的问题等。对农村合作医疗管理中心进行机构调查，获取2008－2012年新农合相关宏观数据，包括筹资渠道、筹资水平（人均筹资额及筹资总额）、参保人员年龄构成信息、门诊费用和补偿支出、住院费用和补偿支出等。

二、新农合经济补偿能力指标及分析框架

目前，国内外尚缺乏全面衡量我国农村医疗保障制度的经济补偿能力的指标体系。本文构建了新农合经济补偿能力横向、结构、纵向等系列指标，用于综合考察新农合基金的横向经济补偿水平、新农合基金的经济补偿配置情况、新农合基金的纵向经济补偿能力可持续性，并以此为基本分析框架。

经济补偿能力横向指标主要反映在某一时点上新农合的实际经济补偿能力，采用绝对经济补偿水平和相对经济补偿水平。绝对经济补偿水平指的是新农合人均经济补偿额的绝对值。一般来说，新农合人均经济补偿额越高，其绝对经济补偿水平也较高。相对经济补偿水平，即经济补偿率，为人均经济补偿额与人均医疗费用的比值：

相对经济补偿水平考虑到了人均医疗费用因素，从而弥补了绝对经济补偿水平的不足。这两个指标相辅相成，从不同的角度诠释了新农合的经济补偿能力。经济补偿能力结构指标主要反映新农合基金补偿流向情况。新农合开展之初，基金往往关注的是住院医疗服务等大额医疗费用。随着新农合经济补偿政策不断演化和完善，门诊医疗服务费用开始逐步被纳入新农合经济补偿范畴。新农合基金在门诊服务经济补偿上配置比例高，将易于扩大新农合的受益面，利于疾病早期预防、早期诊断、早期治疗，以延缓和及时阻止疾病发生发展进程；反之，新农合基金在住院服务经济补偿上配置比例高，利于减轻患者大额医疗费用等疾病经济负担，在防止“因病致贫、因病返贫”方面能起到立竿见影的效果。因此，本文采用新农合基金门诊服务经济补偿和住院服务经济补偿的配置比例来反映新农合的经济补偿结构。

经济补偿能力纵向指标主要反映新农合经济补偿能力可持续性。随着疾病谱的改变，威胁人群健康的主要疾病已由急性传染性疾病转化为慢性非传染性疾病（以下简称慢性病）。随着年轻劳动力的流出，农村地区参合人口年龄结构的老化更是加剧了新农合慢性病、老年病等相关疾病的大额医疗费用支出，严重威胁到新农合基金的安全和新农合经济补偿能力的可持续性。本文将纵观不同时点新农合筹资、支出及基金结余情况，探索新农合基金补偿能力的可持续性。

目前，各地新农合基金的筹集与补偿标准各有不同。各地制定新农合基金的筹集与补偿标准时一般会参考历年来筹资与补偿相关经验数据，并依据国家和地方相关法律、法规、政府文件。值得注意的是，政策持续性与领导意志在各地制定新农合基金的筹集与补偿标准时影响巨大。由于缺乏基于大规模人群调查的个体患病、卫生服务需求与费用、医疗保障制度经济补偿与人群满意度等的精确测算与预测，目前我国医疗保障制度经济补偿能力的最优标准／参考值范围尚无法确定。由于缺乏最优标准值／参考值范围等数据，本文构建的新农合经济补偿能力指标尚仅用于客观分析横向不同地区间、纵向不同时点的新农合的经济补偿能力，尚不存在孰优孰劣之分。

三、结果与分析

江苏省是我国率先进行农村医疗保障制度改革的省份之一。2013年，江苏省全省共4 016万人参加新农合，人均最低筹资提高到350元，政府补助人均最低标准提高至280元，以县为单位参合率继续保持在98%以上，政策范围内住院费用报销比例达到76%。自2003年启动新农合以来，江苏省各县／市（区）均进行了积极、广泛而深入的探索，并呈现出鲜明的地方特色。本研究选取的6个样本县／市（区）中，高邮市、姜堰市和赣榆县是2003年江苏省的首批新农合试点县（市），常熟市在2011年成为卫生部、亚洲开发银行的新农合供方支付方式改革项目县。

（一）新农合经济补偿水平

新农合的经济补偿能力与其筹资能力密切相关。地方经济发展水平是影响农村医疗保障制度筹资水平的重要因素。从地方经济社会的发展水平来看，苏南、苏中、苏北等地区的经济发展水平依次下降，且差异较显著，这与苏南、苏中、苏北的地域划分不谋而合。尽管2008－2012年间，6个样本县／市（区）的经济发展水平均有所增长，但地域差异依然明显。如，苏南的常熟市，其综合实力一直位居全国百强县（市）前列，2008年常熟市GDP从2008年的1 150．03亿元稳步增至2012年的1 870．19亿元，赣榆县GDP则从2008年的140．71亿元增至2012年的331．36亿元。

地方经济发展水平的差异直接导致各地区新农合人均筹资额的差异（见表1）。如，2008年常熟市的人均筹资额为300元，远高于其他样本县／市（区）。在2008－2012年间，各地人均筹资额均大幅增长，但地区差异依然明显，常熟市新农合人均筹资额依然高于其他样本县／市（区）。总体而言，新农合人均筹资额按苏南、苏中、苏北的地域划分呈现出依次下降的趋势。

表1 2008－2012年样本县（市）人均筹资额元

按照新农合“以收定支”的基金管理原则，人均筹资额的显著差异必然带来人均经济补偿额的差异。如表2所示，各样本县／市（区）新农合人均经济补偿额按苏南、苏中、苏北的地域划分同样呈现出依次下降的趋势。

表2 2008－2012年样本县（市）人均经济补偿额元

研究发现，地方经济发展水平的差异也同样体现在新农合人均经济补偿额上，如新农合人均筹资额和人均经济补偿额均居样本县／市（区）榜首的常熟市，2008－2012年间的新农合人均经济补偿额均高于人均筹资额；而新农合人均筹资额和人均经济补偿额均居样本县／市（区）榜尾的赣榆县，2008－2012年间的新农合人均经济补偿额均低于人均筹资额（见表3）。

表3 2008－2012年样本县（市）人均医疗费用 元

目前各地新农合基金管理采取的是现收现付制，即“以收定支、收支平衡、略有结余”。近5年来，常熟市人均经济补偿额均超出人均筹资额，易导致新农合基金出险，并陷入人均经济补偿额超出人均筹资额循环上升的恶性循环。相比之下，苏北地区新农合基金运行谨慎，如姜堰市在2009年人均经济补偿额超出人均筹资额后，迅速调整，此后3年人均经济补偿额均未超出人均筹资额。

总体来说，经济较发达的苏南地区的人均筹资额和人均经济补偿额均高于经济欠发达的苏中和苏北地区，但经济欠发达地区的新农合经济补偿政策更趋于保守，绝对经济补偿水平更趋低下。

绝对经济补偿水平关注的是人均经济补偿额的绝对值，而相对经济补偿水平，即经济补偿率（人均经济补偿额与人均医疗费用的比值）更关注新农合对参合者的实际经济补偿能力。

表4 2008－2012年样本县（市）人均经济补偿额与人均医疗费用的比值 %

进一步分析发现，2008－2012年间各样本县／市（区）新农合的相对经济补偿水平均呈现稳步上升趋势，但上升幅度不同。经济较发达地区的新农合相对经济补偿水平起点较高，增长速度稳定但较缓慢（如常熟市）；经济欠发达地区则新农合相对经济补偿水平起点较低，但近年来相对经济补偿水平增长迅速（如赣榆县）。位于经济欠发达地区的赣榆县的新农合相对经济补偿水平甚至在2011年赶上并超过经济较发达地区的常熟市。近5年来，各地区新农合的实际经济补偿能力在不断提高。尽管各地由于经济发展水平差异导致新农合实际经济补偿能力的起点不一，随着新农合不断发展，各地新农合实际经济补偿水平开始趋于一致。

（二）新农合经济补偿结构

早在2008年，江苏省就出台相关文件，明确了关于新农合基金门诊和住院医疗服务的配置比例的指导意见，即新农合基金在门诊和住院医疗服务上的配置比例建议为3∶7左右。随着门诊服务进入统筹，绝大多数地区新农合在原有的住院服务经济补偿政策的基础上增加了门诊服务经济补偿政策，并逐步加大门诊服务经济补偿的基金配置比例，以利于常见病、易发病、慢性病的及时治疗，增加新农合的受益面。

按照新农合经济补偿的基金配置情况，进一步分析新农合经济补偿结构，剖析新农合门诊和住院服务相对经济补偿水平，发现相对于经济较发达地区（如常熟市），经济欠发达地区新农合门诊服务相对经济补偿水平近年来持续走高，如赣榆县新农合门诊服务的经济补偿率从2008年的31．9%稳定上升到2012年的43．6%（见表5）。即，从宏观数据看，经济欠发达地区新农合对门诊服务的绝对经济补偿额（门诊补偿／人次）在逐步逼近经济较发达地区，且门诊服务的相对经济补偿水平逼近甚至某些地区已经超过经济较发达地区。这也说明，经济欠发达地区对门诊服务经济补偿政策的重视力度胜过经济较发达地区。

住院服务往往医疗费用较高，对住院服务进行经济补偿是新农合防止“因病致贫，因病返贫”的重要举措。调研数据显示，2008－2012年间各样本县／市（区）参合居民的住院费用／人次持续上升，且经济欠发达地区的住院费用／人次较低于经济较发达地区，如2008年赣榆县和常熟市参合居民的住院费用／人次分别为1 666．5元和5 091．1元，2012年分别增长到3 374．8元和5 511．7元。相对于经济较发达的苏南地区和经济欠发达的苏北地区，苏中地区参合居民的住院费用／人次上升尤为迅猛，如丹徒区参合居民的住院费用／人次从2008年的5 289．4元上升到2012年的8 160．4元，高邮市则从2008年的4 834．5元增至2012年的7 089．7元（见表6）。

表5 2008－2012年样本县（市）门诊费用／人次与门诊补偿／人次 元

表6 2008－2012年样本县（市）次均住院费用与次均住院补偿 元

尽管近些年来新农合经济补偿政策不断调整，门诊／住院基金配置方案各地也有所不同，但随着人均筹资额的逐年提高，新农合经济补偿能力逐年加强，各样本县／市（区）住院服务的经济补偿率也均呈现出稳定提高的趋势。2008－2012年间，经济欠发达地区（如赣榆县、姜堰市等）新农合住院服务经济补偿率增长速度显著性快于经济较发达地区（如常熟市），2012年多数经济欠发达地区的新农合住院服务经济补偿率已经逼近或者超过经济较发达地区，如常熟市、姜堰市和赣榆县2008年新农合住院服务经济补偿率分别为39．0%、35．6%和42．8%，2012年则分别增长至47．6%、53．9%和57．6%。

（三）新农合经济补偿能力可持续性

新农合基金筹集采取“现收现付”原则，新农合人均筹资额和人均经济补偿额之间的差异将直接影响新农合基金当年结余情况，即当年人均筹资额低于人均经济补偿额时，新农合基金结余负增长；反之，亦然。总体来看，经济较发达地区（如常熟市），人均经济补偿额持续性高于人均筹资额，新农合基金结余负增长态势明显；相反，经济欠发达地区（如赣榆县），人均经济补偿额低于人均筹资额渐趋稳定，新农合基金结余正增长趋势明显（见表7）。新农合基金结余的负增长将严峻考验地方政府对农村医疗保障制度的融资能力，从长远看，持续性的新农合基金负增长必然会直接影响到地方政府融资能力的可持续性。

此外，参合人口的年龄结构也将是影响新农合经济补偿能力可持续性的重要因素。苏南是江苏省率先进入老龄化社会的地区之一，如常熟市1982年就已经进入老龄化社会。2010年，常熟市户籍人口的年龄金字塔呈老龄化形态，年龄中位数为44．40岁，属老年型人口类型，60岁以上的户籍老年人口占户籍人口总人数的23．15%。人口的持续老龄化最终会带来新农合参合人口年龄结构的老化。2008－2012年，常熟市新农合参合居民中60岁及以上老年人口占参保人口总数的比例均在30%以上，2012年更是高达38．8%。不仅如此，老龄化的参合人口中，高龄老人的比例不断增加，2012年常熟市新农合参合人口中80岁及以上高龄老人的比例达到17．7%。老年人口是慢性病、老年病等高发人群，参合人口结构的持续性老龄化必将引起巨额医疗费用，更是新农合经济补偿能力可持续性面临的重要挑战［14－17］。

经济较发达地区往往会吸引大量年轻的经济欠发达地区外来务工人员的涌入，苏南地区是我国重要的外来务工人员流入地，仅常熟市外来常住人口就高达44．4万人，外来流动性务工人员更是不计其数。这些外来务工人员平均年龄为36周岁，其中61．7%年龄在16岁与40岁之间［18，19］。目前我国绝大多数地区新农合仅限于当地户籍人口参加，大多数经济较发达地区新农合尚未纳入外来务工人员（如常熟市）。外来务工人员多以青壮年为主，将其纳入人口结构已经高度老化的经济较发达地区的新农合保障范围，将优化这些地区的参合人口年龄结构。

外来务工人员是农业转移人口的重要组成部分。绝大多数外来务工人员来自农村地区，已参加了原籍地的新农合。为控制医疗费用，各地区新农合均严格限定了就医地点。外来务工人员的经常性流动和长期在外打工，使得原籍地的新农合基金的经济补偿职能难以覆盖到这些人群。目前，很多地区在积极探索农业转移人口医疗保障市民化的实现路径，但总体而言进展比较缓慢。究其原因，主要在于多数地方各级政府不愿意为外来务工人员提供参合补贴。这些地方的新农合管理机构认为外来务工人员在原籍地已经享受过了中央及地方各级政府的参合补贴，流入地地方政府没有义务再为其进行参合补贴。

外来务工人员为流入地地方经济发展作出巨大贡献，理应享受与当地居民同等医疗保障权益。目前，除个别地方将外来务工人员纳入当地新农合覆盖范围内，并为外来务工人员提供与当地居民同等的参合补贴外（如江苏省丹阳市），绝大多数地区尚未将外来务工人员纳入。近年来也有少数地区开始探索“新居民”积分制管理，即规定积分达到当地政府要求的外来务工人员及／或其子女可以参加当地医疗保障体系。除去参合补贴的顾虑外，及时纳入这些年轻外来务工人员可以有效优化经济较发达地区参合人口年龄结构，有效缓解经济较发达地区新农合经济补偿能力可持续性面临的人口老龄化压力，从而降低新农合基金的出险风险，提升新农合基金经济补偿能力的可持续性。

表7 2008－2012年样本县（市）基金结余情况 万元

四、结论与政策建议

农村医疗保障制度改革是我国政府促进社会公平、改善民生、保持农村社会和谐稳定的重要举措。当前农村医疗保障制度改革已成功实现在我国农村地区全面覆盖新农合的初步改革目标，如何提高新农合经济补偿能力、促进新农合可持续发展是当前我国农村医疗保障制度改革的主要课题。

本文基于江苏省南北区域经济发展不均衡、风土人情及地方文化差异大等特征，全面系统地研究了江苏省各地的农村医疗保障制度的经济补偿能力，宏观剖析了我国农村医疗保障制度的经济补偿水平、经济补偿结构和经济补偿可持续性，有如下发现：

1．从理论上来说，经济较发达地区由于新农合各筹资主体的筹资能力普遍性优于经济欠发达地区，其新农合经济补偿能力整体上应优于经济欠发达地区。然而，宏观数据显示，经济欠发达地区新农合的相对经济补偿水平高于经济较发达地区。

2．合理的经济补偿结构，即重视门诊服务的经济补偿、保证参合居民门诊服务的可及性是经济欠发达地区新农合具有较强经济补偿能力的关键。门诊服务的经济补偿使得常见病、易发病、慢性病等在医疗费用较少的门诊得到及时治疗，从而有效减少住院服务等大额医疗费用的发生。

3．参合居民较低的医疗费用和新农合较高的经济补偿率使得经济欠发达地区的农村医疗保障制度发展更具有可持续性；经济发达地区参合居民人口老龄化问题对农村医疗保障制度可持续发展的负面影响将会逐步显现。

基于以上研究，笔者提出如下政策建议：

1．经济补偿职能是农村医疗保障制度的基本职能，持续、稳定的高水平经济补偿能力是农村医疗保障制度可持续发展的重要前提。经济补偿能力考核必须综合考虑纳入绝对和相对经济补偿水平等指标。

2．经济补偿结构（门诊／住院）可能是影响新农合经济补偿能力的重要因素。重视常见病、易发病、慢性病等门诊服务的经济补偿，不仅是提高参合居民卫生服务可及性、提高参合居民受益面的主要政策性举措，更是促进参合居民患病后及时接受治疗、预防“大病”和“重病”等大额医疗费用发生的重要防火墙。

3．参保人口结构可能是将来影响农村医疗保障制度经济补偿能力可持续性的重要因素。纳入外来务工人员等年轻人口可以优化经济较发达地区新农合参合人口年龄结构，同时重视疾病预防，特别是慢性病、老年病等早期预防，加强农村医疗保障制度与疾病预防体系的部门协同合作，这些都可以有效改善经济较发达地区农村医疗保障制度经济补偿能力可持续性。

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Economic Compensation Ability of Medical Security System in Rural China：A Survey of Jiangsu Province

DAI Bao－zhen，ZHOU Lu－lin
（School of Management，Jiangsu University，Zhenjiang，Jiangsu212013，China）

The economic compensation is the basic function of rural medical security system，and the new cooperative medical scheme（NCMS）is the main body of medical security system in rural China．To ensure the sustainable and high economic compensation abilities of NCMS is the key to improve the rural residents＇health care service accessibility and decrease the number of rural residents who are poor caused by sickness．Based on the NCMS survey data of Jiangsu Province，this study aims to examine the economic compensation abilities of medical security system in rural China by a macro analysis of the levels，structure and sustainability of economic compensation of NCMS．The results show that the conservative economic compensation levels in under－developed regions are higher than those in developed regions，the reasonable economic compensation structure is the key to strengthen the economic compensation abilities of NCMS，and the economic compensation abilities of NCMS in under－developed regions are more sustainable than those in developed regions．

economic compensation ability；medical security system；new cooperative medical scheme；rural area；Jiangsu

F323．89

A

1009－9107（2015）01－0034－08

2014－04－03

国家自然科学基金项目（71203080）；中国博士后科学基金一等资助项目（2013M530242）；江苏省博士后科研资助计划项目（1301146C）；江苏省高校优秀中青年教师和校长境外研修计划；江苏省“六大人才高峰”第十一批高层次人才培养资助项目（JY－004）；全国统计科学研究计划项目（2013LY016）

代宝珍（1976－），女，江苏大学管理学院副教授，管理学博士，硕士生导师，主要研究方向为医疗保障、老年保障、卫生管理政策等。