三维适形放疗联合FOLFOX治疗直肠癌的临床效果观察

张发恩

[摘要]目的：探讨术前三维适形放疗联合FOLFOX方案治疗直肠癌的临床疗效及治疗安全性。方法：选取2008年2月～2012年1月在我科治疗而且病理证实为局部晚期直肠癌患者65例，随机分为适形放疗加化疗组（观察组）35例，常规放疗加化疗组（对照组）30例，观察并比较两组的临床疗效和不良反应情况。结果：两组总有效率（CR+PR）分别是63.3%和82.9%。术前肿瘤分期明显降低，治疗后原诊断为T 3期的35例患者中6例降为T1期，13例降为T2期，16例仍为T3期；其侵犯淋巴结均有缩小，其中12例转阴。对照组放射性膀胱炎、皮肤反应和放射性直肠炎的发生率高于观察组（P<0.05）。结论：术前三维适形放疗联合FOLFOX方案化疗治疗局部晚期直肠癌的安全有效的方法，值得临床应用。

[关键词]三维适形；FOLFOX方案；直肠癌

中图分类号：R735.3 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2015）01-033-03

肠癌是消化道常见的恶性肿瘤之一，近年来其发病率呈逐年上升的趋势。外科手术治疗是直肠癌根治的主要手段。但是在实施手术治疗后由于各种原因患者极易出现手术后肿瘤复发。尤其是单纯手术治疗晚期（Ⅱ、Ⅲ期）直肠癌的复发率高，往往使得患者无法进行再次手术治疗。对于Ⅱ-Ⅲ期可切除性直肠癌，术前同步放化疗可降低术后肿瘤局部区域性复发，同时也可以降低副作用的发生。因此，采用放化疗结合治疗是治疗复发性直肠癌的主要手段。三维适形放疗（3-DCRT）是目前放射治疗的主流技术，利用精确的立体定位，多面、多角度、聚焦式照射，使照射剂量集中于肿瘤靶区，重复性好，该方法可以精确地立体定位高剂量区分布的形状，使病变的形状与其一致，同时使肿瘤周围正常组织器官得到最大限度的保护，降低周围正常组织的放射并发症。本研究采用三维适形放疗联合FOLFOX方案同步化疗治疗直肠癌，旨在探讨该治疗方案对直肠癌的疗效及安全性。

1.资料与方法

1.1一般资料

选取2008年2月-2012年1月在我院收治的术前均经结肠镜检查并进行肿物活检，病理确诊为直肠癌的患者65例，将其随机地分为对照组和观察组。观察组35例，男22例，女13例，年龄26-70岁，平均年龄（38.6±11.2）岁；腺癌和黏液腺癌分别为20例和15例。对照组30例，男20例，女10例，年龄25-75岁，平均年龄（39.2±10.2）岁；腺癌和黏液腺癌分别为13例和17例。所有患者放化疗前给予常规检查，血常规、肝肾功能、血糖以及心电图基本正常，所有患者KPS评分≥70；预计生存时间>3个月。本研究得到了医院医学伦理委员会批准，参与研究患者均知情告知并签署知情同意书。

1.2治疗方法

观察组患者给予三维适形放疗联合FOLFOX方案同步化疗治疗，对照组患者给予三维适形放疗治疗。

1.2.1放疗 CT前患者憋尿，取俯卧位，真空垫腹部固定，螺旋CT扫描盆腔定位，5mm层厚连续扫描，获取影像资料。在CT重建图像上划出临床靶区（CTV）、肿瘤靶区（GTV）、计划靶区（PTV），靶区定义：GTV为影像检查可见肿瘤；CTV为GTV外1cm并髂内、骶前、直肠系膜淋巴结引流区；PTV-CTV为CTV外放1-1.5cm；PTV-GTV为GTV外放1cm。采用3-5野三维适形放疗技术。通过直方图对患者放疗剂量进行控制和优化，设计出最佳方案，50%小肠照射剂量<20 Gy，照射50Gy的股骨头体积<5%，使95%等剂量曲线包绕PTV，50%膀胱照射剂量小于50Gy。进行常规分割，1次2Gy，5次/周。

1.2.2同步化疗 所有患者均于放疗的第1、第5周予以同步化疗：奥沙利铂85mg/m2，第一天静脉滴注2个小时；甲酰四氢叶酸钙150mg/m2，第1-5天静脉滴注0.5个小时；5-氟尿嘧啶（5-Fu）300mg/m2，第1～5天静脉滴注6个小时，每4周重复；连续治疗4个周期。

1.3治疗效果的评价标准

本文的治疗效果的评价标采用RECIST评价标准，分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、稳定（SD）和进展（PD）。CR：患者的肿瘤完全消失，并且维持时间达到4周以上，且患者无新病灶发生；PR：患者的肿瘤消退达到50%以上，并且维持时间达到4周以上，且患者无新病灶发生；SD：患者的肿瘤消退小于50%，或者肿瘤增加小于25%；PD：患者的肿瘤增大25%以上，或者出现新的病灶。CR+PR为有效。毒副作用采用CTC 3.0标准进行不良反应评价并分级，分为0-Ⅳ度。

1.4统计学方法

所得数据采用SPSS 13.0统计软件进行统计与分析，计数资料用x2检验，计量资料用t检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2.结果

2.1近期疗效

治疗结束后，观察组总有效率（CR+PR）82.9%，其中有4例（11.49%）完全缓解（CR），25例（71.4%）部分缓解（PR），6例（17.1%）稳定，进展0例。对照组完全缓解（CR）0例，部分缓解（PR）19例（63.3%），稳定10例（33.3%），进展1例（3.3%），总有效率（CR+PR）63.3%。两组总有效率比较差异无统计学意义（P<0.05）。

2.2手术降期

经术前放化疗后，原诊断为T3期的35例患者中6例降为T1期，13例降为T2期，其余的仍为T3期；其侵犯淋巴结均有缩小，其中12例转阴。所有患者经对肿瘤重新进行分期，制定新的手术方案，在放疗结束后4-6周均接受了手术治疗。

2.3治疗相关的不良反应

全部患者均顺利完成治疗，治疗后两组患者症状均有不同程度改善。观察组消化道反应、神经毒性和骨髓抑制与对照组比较，差异不显著；而皮肤反应、放射性膀胱炎和放射性直肠炎比较则有显著差异（P<0.05）。见表1。

3.讨论

直肠癌是发病率较高的常见胃肠道恶性肿瘤之一，其发病率近年来发病率逐年递升。外科手术是可切除的低位直肠癌患者首选的治疗方式，对于临床分期为Ⅱ、Ⅲ期的直肠癌患者，手术治疗效果并不理想。近年来，生物靶向治疗、放疗以及化疗在治疗中晚期肿瘤中发挥越来越重要的作用。在常规放疗中，因重要组织器官（小肠、膀胱等）的受量限制，若提高肿瘤剂量，则会增加其它并发症的发生率，从而导致肿瘤局部控制率降低。随着三维适形放疗技术的发展，可三维立体显示肿瘤与危及器官的关系，且具有高度精确性和可重复性好的优点，能够初步控制住病情的继续恶化进展，延长了患者的生存时间。三维适形放疗可以靶向照射患者的病灶，从而使肿瘤组织所受到的照射剂量得到提高，使周围正常组织减少受照剂量，有效降低周边组织的放射剂量，尽可能提高肿瘤范围的剂量，提高患者的治疗效果。

FOLFOX方案在治疗直肠癌方面的效果较显著，是目前治疗采用较广的有效全身化疗方案，其不仅可以有效杀灭亚临床转移灶，而且可以很好地协同放疗，其治疗过程中毒副作用较少，且可明显提高局部控制率和远处转移率，是一种有效的治疗方法。治疗直肠癌的首选方案是以氟尿嘧啶为基础的化疗，但持续长时间的静脉滴注，给患者带来不便，且不良反应重。近年来随着新的化疗药物不断开发出来，直肠癌的化疗取得了不少成果。奥沙利铂是继顺铂之后的第3代铂类衍生物，其作用位点在DNA，可引起链内和链间DNA交叉连接，对DNA的抑制作用更强，与氟尿嘧啶具有很好的协同作用，对骨髓抑制相对较轻，从而具有更高的抗肿瘤作用和相对低的毒副作用。本研究结果显示，采用三维适形放疗结合改良FOLFOX方案化疗治疗直肠癌患者的总有效率（CR+PR）显著高于对照组（82.9%vs 63.3%），并且所有均顺利完成治疗。结果表明术前三维适形放疗联合FOLFOX化疗方案治疗直肠癌的患者的放疗不良反应效果较低。在肿瘤血液供应未被破坏前进行放化疗，其效果比较好。由于肿瘤血液供应未被破坏，因此其对治疗的敏感性也得到了很好的保护；放化疗可以使得癌组织内微血管减少，从而有效地减少癌组织的血液供给，手术中肿瘤的种植机会也得到了极大地减少，使肿瘤的体积缩小，极大地限制了淋巴结转移数目，使其减少，很好地降低分期；有效控制微转移灶，防止局部复发和全身转移；术前放射治疗可以提高肿瘤切除率及保肛成功率。本文结果显示，术前放射治疗引起的不良反应比较低。所有患者均顺利完成治疗，治疗后两组患者症状均有不同程度改善。观察组的皮肤反应、放射性膀胱炎和放射性直肠炎显著低于对照组的（P<0.05），其他的不良反应比较差异不显著。

本研究结果表明，三维适形放疗联合FOLFOX方案化疗治疗直肠癌，可以有效降低肿瘤分期，毒副反应能耐受，安全性好，是一种有效的临床治疗方法，值得临床进一步研究和应用。