补肾调冲方联合西药人工周期治疗卵巢早衰肾虚冲任失调证临床观察

杨晓慧 沈 兰

补肾调冲方联合西药人工周期治疗卵巢早衰肾虚冲任失调证临床观察

杨晓慧 沈 兰

卵巢早衰；月经；肾虚冲任失调证；激素替代疗法

卵巢早衰（premature ovarian failure，POF）是由多病因所导致的一种妇科内分泌疾患，指女性于40岁以前出现自然绝经，以持续性（≥4个月）闭经、性欲减退、围绝经期综合征及性器官萎缩，并伴有低雌激素（E2）、高促性腺激素状态为特征[1]，严重影响妇女的生活质量。截至目前，关于POF的病因及发病机制尚未完全阐明，西医治疗多采用激素替代疗法（HRT）[2]，但副作用明显，停药后易反复，增加了罹患乳腺癌、子宫内膜癌的风险。中医无卵巢早衰的病名，其证散见于“血枯”、“血隔”、“闭经”、“不孕”、“年未老经水断”等病症的范畴[3]，根据中医辨证分型，POF可有多种不同的临床证型，其中肾虚冲任失调证为其常见的一种类型。笔者临床中采用补肾调冲方联合西药人工周期治疗卵巢早衰肾虚冲任失调证，疗效满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 于2012年7月—2014年6月在本院妇科门诊选取POF患者200例，以随机数字表法分为观察组100例，年龄29～40岁，平均（33.5±3.3）岁；初潮年龄11～14岁，平均（13.6±1.5）岁；病程4个月～3年，平均（1.8±0.5）年；未婚21例，已婚79例。对照组100例，年龄28～39岁，平均（33.9±3.6）岁；初潮年龄10～14岁，平均（13.1±1.5）岁；病程2个月～3.8年，平均（1.8±0.4）年；未婚19例，已婚81例。两组诊断参符合《妇产科学》[2]关于POF的诊断标准。本研究经医院伦理委员会同意，所有患者均自愿参加本研究，并签署知情同意书。两组年龄分布、初潮年龄、病程、婚姻状况等一般情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准 ①临床表现、妇科及B超检查、血清性激素结果均符合《妇产科学》[2]关于POF的诊断标准；②参照《中医病证诊断疗效标准》[4]，属肾虚冲任失调证；③近3个月内未服用任何激素类药物。排除标准：①双侧或单侧卵巢切除、放射线毁坏或其他明确原因导致的卵巢功能衰竭者；②既往有卵巢手术病史、卵巢不敏感综合征（ROS）或其他卵巢疾病者；③先天性生殖器官发育异常，后天器质性病及损伤，染色体异常，严重全身性疾病等原因导致的闭经者；④精神病、过敏性体质者。排除：①依从性差，未遵医嘱治疗者；②失访患者；③发生严重不良事件、并发症和特殊生理变化不宜接受继续研究者。

2 治疗方法

对照组予雌孕激素人工周期替代疗法，每月1～3周给予补佳乐片1mg，口服，1天2次；后5天加用黄体酮胶囊100mg，口服，1天2次；月经来潮者于第五天重复上述治疗方案，月经未来潮者停药1周后重复上述治疗方案，1个月为1个疗程，连续治疗3个疗程。

观察组在对照组的基础上，辅以补肾调冲方治疗。基本方：菟丝子、黄精、丹参、熟地黄、紫石英（先煎）各15g，肉苁蓉、淫羊藿、巴戟天、当归、炙甘草各10g，川芎、五味子各6g。随症加减：情志抑郁者加制香附、合欢皮各10g，失眠、头昏者加夜交藤15g、天麻6g，不孕症者于月经中期加用鹿衔草20g，紫河车10g。1天1剂，将每剂中药加水至浸过中药为度，武火煎沸，再以文火煎15min，去渣取汁200mL；水煎2次，早晚分2次温服，1个月为1个疗程，连续治疗3个疗程。

观察指标：于治疗前、治疗3个疗程后（月经周期第3天）对两组患者月经情况、Kupperman评分及血清性激素水平进行评价。kupperman评分标准[5]：根据症状及其程度进行症状综合评分。其中潮热出汗计4分，失眠、感觉异常、易激惹、性交痛、性欲减弱、泌尿系感染各计2分，耳鸣、眩晕、乏力、记忆力减退、头痛、心悸和皮肤蚁走感或者骨关节肌肉痛各计1分。每种症状再依症状轻度、中度、重度分别乘以1、2、3分后计算总分，最高得为63分，积分越高表示症状越严重。

统计学方法：应用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s） 表示，正态分布资料的组间比较采用非配对t检验，计数资料及率的比较采用χ2检验，等级资料比较采用Radit检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[6]，并结合Kupperman评分下降程度及其持续时间判定临床疗效。痊愈：月经及月经量恢复病前水平，兼症基本消失，Kupperman评分下降≥90%，血清FSH、LH、E2恢复正常范围，且持续3个月以上无反复；好转：月经间断来潮并经量减少，兼症改善，Kupperman评分下降50%～89%，血清FSH、LH、E2接近正常范围，且3个月以内无反复；无效：月经始终未来潮，兼症仍存在，Kupperman评分下降不足50%，血清FSH、LH、E2无改善。以痊愈、好转计算总有效率。

3.2 月经情况及Kupperman评分 研究期间，两组均有部分患者中途退出研究或失访，观察组与对照组有效患者分别为95例、92例。治疗3个疗程后，两组多数患者月经来潮，月经量逐渐增多，原有主要症状如小腹胀痛、腰骶酸痛、畏寒怕冷、四肢发凉、身体倦怠、性欲减退等不同程度的改善。治疗前观察组与对照组Kupperman评分分别为（25.60±4.31）分、（26.15±4.40）分，差异无统计学意义（t=0.00，P＞0.05）。治疗3个疗程后，观察组与对照组Kupperman评分分别为（10.53±2.05）分、（16.55±3.13分），两组Kupperman评分均不同程度降低（t观察组=7.03，P＜0.01；t对照组=4.51，P＜0.05），且观察组Kupperman评分低于对照组（t=4.17，P＜0.05)。

3.3 两组生殖激素水平比较 治疗前两组血清FSH、LH、E2水平比较，差异均无统计学意义（t=0.15～1.80，P＞0.05）；治疗3个疗程后，两组血清FSH、LH水平均降低（t=5.93～6.39，P＜0.01），E2水平均增高（t观察组=6.02、t对照组=5.56，P均＜0.01）；且观察组血清FSH、LH水平均低于对照组（tFSH=4.41、tLH=3.72，P均＜0.05），E2水平高于对照组（t=3.89，P＜0.05），见表1。

表1 两组治疗前后血清生殖激素水平比较（±s）

表1 两组治疗前后血清生殖激素水平比较（±s）

注：与治疗前比较，*P＜0.01；与对照组比较，△P＜0.05

观察组95对照组92治疗前治疗后治疗前治疗后65.50±16.39 28.47±7.02*△67.43±15.46 37.90±10.28* 46.86±21.70 20.60±6.87*△48.01±22.02 27.98±11.12* 45.80±13.59 85.85±21.65*△44.52±14.00 78.30±20.03*

3.4 两组临床疗效比较 观察组痊愈49例，好转39例，无效7例，总有效率92.63%；对照组痊愈26例，好转50例，无效16例，总有效率82.61%；观察组总有效率高于对照组（χ2=4.35，P＜0.05）。

3.5 不良反应 治疗过程中，两组发生轻微恶心各1例，无呕吐；观察组左前臂出现一过性发红、皮肤瘙痒症状1例，未予特殊处理，于30min内自行消退。两组患者均未见其他明显的不良反应。

4 讨论

流行病学资料[7]显示，POF在人群中的患病率约为1%～3%，在原发性闭经患者中可占10%～28%。一般认为可能与遗传、自身性免疫、代谢、病毒感染及医源性损伤等因素有关，而社会经济、文化生活、生存环境、工作节奏、疾病谱等方面的改变也可能是导致POF发病率上升的重要诱因。一般而言，卵巢中贮存的卵泡数目与卵泡闭锁速度决定了卵巢功能衰竭的时间，卵泡数目少和（或）消耗速度过快，卵巢便过早进入衰竭状态，而发生POF。既往认为[8]，POF患者的卵巢功能是永久性丧失，而新近研究发现POF患者的卵巢功能具有可逆性，只要卵巢中的卵泡具有活性就可以恢复其功能。因此，选用敏感的指标以评价POF患者的卵巢储备功能对其临床诊疗具有重要的临床意义。血清生殖激素、促性腺激素释放激素类似物（Gn-RHa）刺激实验、外源性FSH刺激实验及基础卵巢体积、窦状卵泡计数等可用于卵巢功能评价。本文选用血清生殖激素水平作为临床疗效的评价性指标之一。

目前，西医治疗POF以激素替代疗法（HRT）、助孕促排卵法为主，虽能迅速诱导人工月经，且还具有预防生殖器萎缩和骨质疏松的作用，但不能恢复卵巢自身功能，一旦停药，患者随后即出现闭经，所谓“治标不治本”，而且长期使用可能增加患者罹患子宫内膜癌、乳腺癌的风险，因而限制了其临床应用。中医关于POF相似之症散见于多篇名家古籍中，如《素问·阴阳应象大论》、《傅青主女科》均有类似论述[3]。中医认为，“肾主生殖”，可调节天癸、冲任、胞宫生殖轴相互之间的关系，进而达到“肾主生殖”的效果，这与现代医学中枢神经系统通过下丘脑-垂体-卵巢体系调节女性生殖功能的理论体系具有相似性。本文观察组辅以补肾调冲方治疗即针对此辨证特点所设，方中菟丝子、巴戟天、黄精、熟地黄、肉苁蓉主要用于峻补精髓、温补元阳[9]，当归、川芎、紫石英、五味子主要用于调理冲任，且重在调和、平和、冲和，通过调整平衡、调理冲和之气，使其恢复常态，进而使全身功能（包括卵巢功能）恢复正常。全方合用，共奏补肾之不足、调冲之失和的功效，即通过补肾养血、填精益髓起到促进卵泡生长和诱发排卵的作用，通过调理冲任可起到活血通经的作用，使冲任通畅，经水自通。动物实验[10]表明，菟丝子的有效成分黄酮类提取物具有雌激素样活性，可使成年大鼠腺垂体、卵巢、子宫重量增加，增强卵巢人绒毛膜促性腺激素、黄体生成素受体的功能及垂体对促性腺激素释放激素的反应性，提示菟丝子具有改善生殖内分泌的功能，这可能是通过影响下丘脑-垂体-性腺轴活性而实现的。这与现代医学所强调的反馈调节、机体内环境稳态平衡的观点具有一致性。

本组结果显示，治疗3个疗程后，两组多数患者月经来潮，月经量逐渐增多，原有主要症状改善，Kupperman评分及血清FSH、LH均降低，E2水平均增高，这提示两组方法均具有一定的疗效；观察组Kupperman评分及血清FSH、LH均低于对照组，E2水平高于对照组，提示观察组具有更好的疗效，总有效率比较也印证了上述结果。在安全性方面，除轻微胃肠道及皮肤不良反应外，两组均未见其他明显不良反应，提示短期应用具有较高的安全性，但长期应用效果如何尚待深入探讨。

［1］苗凌娜，宋春东.浅议卵巢早衰病因病机与论治［J］.中医临床研究，2012，4（19）：102-103.

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（收稿：2015-06-23 修回：2015-07-23）

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