腔隙性脑梗死与轻度帕金森样体征、血管性帕金森综合征的相关性分析＊

何小明， 吴 靖， 常丽英， 张允建

腔隙性脑梗死与轻度帕金森样体征、血管性帕金森综合征的相关性分析＊

何小明1， 吴 靖1， 常丽英1， 张允建2△

1襄阳市中心医院／湖北文理学院附属医院神经内科，襄阳 441021
2华中科技大学同济医学院附属协和医院神经内科，武汉 430022

目的 研究腔隙性脑梗死（lacunar infarcts，LI）和轻度帕金森样体征（mild parkinsonian signs，MPS）及血管性帕金森综合征（vascular parkinsonism，VP）的相关性。方法 前瞻性纳入在襄阳市中心医院神经内科就诊的LI患者264例，行颅脑MRI平扫确定颅内LI的数量和位置，采用帕金森病评定量表（UPDRS）对所有纳入研究的受试者进行运动症状的评分，进行调整年龄、性别后的Logistic回归分析判断LI与MPS及VI的关系。结果 颅脑MRI平扫≥3个LI与MPS、VP相关（MPS:OR＝2.4，95%CI1.4～3.8，P＜0.01；VP:OR＝1.9，95%CI1.2～3.0，P＜0.05）；LI与MPS和VP的运动迟缓症状独立相关（＜3个LI:OR＝1.7，95%CI 1.1～3.6，P＜0.05；≥3个LI:OR＝2.8，95%CI 1.6～4.2，P＜0.01）。丘脑区域的LI患MPS和VP的风险较高（MPS:OR＝2.2，95%CI 1.4～3.6，P＜0.01；VP:OR＝1.5，95%CI0.7～2.5，P＜0.05）；而额叶区域的LI与MPS有关（OR＝1.8，95%CI 0.8～3.2，P＜0.05）。结论 研究表明LI，尤其是特定部位和一定数量的LI，与MPS、VP症状密切相关。

腔隙性脑梗死； 轻度帕金森样体征； 血管性帕金森综合征

轻度帕金森样体征（mild parkinsonian signs，MPS）及血管性帕金森综合征（vascular parkinsonism，VP）均表现为:运动迟缓、强直、震颤、姿势步态异常及平衡功能障碍，但程度不同［1］。MPS在老年人中较常见，发生率约为20%～30%［2］，此类疾病的老年患者死亡率较同龄人群增加［3］。由于MPS症状经常进展为VP，它被认为可能是VP的早期症状［4］。以往有研究表明MPS、VP可能和腔隙性脑梗死（lacunar infarcts，LI）相关，但这种关系还未完全阐明［5］。目前，对LI与轻度认知功能障碍之间的联系研究较多，但LI与运动功能损害之间的联系关注较少，关于LI严重性以及部位与MPS、VP关系的研究更是鲜见报道。为此，我们研究了LI与MPS、VP的相关性，重点在于研究LI的程度及部位与MPS、VP的相关性。

1 资料与方法

1.1 研究对象

研究对象来源于2009年10月至2012年9月在襄阳市中心医院神经内科门诊就诊和住院的患者，均为汉族，无血缘关系，初筛患者均有脑血管病症状，如短暂性脑缺血发作／小中风，无认知方面的主诉。作为临床研究，患者首先选择进行脑部影像学检查，入组标准:①年龄在50～80岁；②神经影像学提示有LI。排除标准:①痴呆；②颅内大面积脑梗死或出血；③严重言语或感觉、运动功能障碍；④颅内严重白质病变；⑤颅内占位病变；⑥通过认知功能或随后的检查发现有精神疾患；⑦近期或正在使用乙酰胆碱酯酶抑制剂、精神类药物、左旋多巴或多巴受体激动剂；⑧显著的视力和听力损害；⑨MRI禁忌证；⑩除外帕金森病和其它已知原因如毒物、药物、感染、脑外伤等所致的帕金森综合征。最后本研究纳入264例患者，其中男148例，女116例，平均年龄（63.5±4.7）岁。该研究获襄阳市中心医院伦理委员会批准。

1.2 实验方法

1.2.1 MRI扫描 所有患者的MRI扫描均通过1台1.5TMRI（西门子，德国）完成。方案包括1个三维的T1快速梯度回波系列和液体衰减反转恢复序列。图像分析采用评定者对临床信息单盲法加以评定，LI被定义为直径＞2mm和≤15mm，在T1和Flair上是低信号，排除扩大的血管周围腔隙。

1.2.2 MPS和VP的评定 MPS和VP由2名受过训练的神经科主治医师采用统一帕金森病评定量表进行运动评分（UPDRSm，14项，0～4分）后加以评估，神经影像结果予以保密。通过UPDRSm将症状分为4个类型:运动迟缓、震颤、强直、步态／平衡／中轴功能。MPS界定为存在下列两个条件之一:①≥2个项目得分为1；②1个项目得分≥2。如果存在至少2个不同的类目下超过2项分数≥2则认为存在VP。

1.3 统计学方法

采用SPSS 16.0统计分析软件。基线特征中计量资料采用表示，计数资料采用百分率表示。根据LI的数目将受试者分为2组（＜3个，或≥3个），调整年龄、性别等混杂因子后采用Logistic回归分析LI的数目和部位与存在MPS和VP的相关性，通过95%的可信区间（CI）计算OR值，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 受试者的一般临床资料

总研究人数为264，平均年龄为（63.5±4.7）岁，43.9%为女性。MPS 52例（24例运动迟缓，22例强直，12例震颤，10例步态／平衡障碍）；VP 24例（12例运动迟缓，10例强直，9例震颤，8例步态异常／平衡障碍）。见表1。

表1 LI患者的一般资料Table 1 The general data of patients with lacunar infarcts

2.2 LI数目和MPS、VP的关系

在LI数目与MPS、VP关系方面，我们发现1个可能的阈值效应:在≥3个LI的人群中MPS发生的比例是44.7%；VP发生的比例是18.6%。通过OR值计算，≥3个LI是MPS和VP增高的独立危险因素（MPS:OR＝2.4，95%CI 1.4～3.8，P＜0.01；VP:OR＝1.9，95%CI 1.2～3.0，P＝0.016）。另外，LI与运动迟缓密切相关（＜3个LI:OR＝1.7，95%CI 1.1～3.6，P＝0.024；≥3个LI:OR＝2.8，95%CI 1.6～4.2，P＜0.01）。见表2。

2.3 LI部位和MPS、VP的关系

而在损害部位方面，我们发现，在脑叶下区域尤其是丘脑区域的LI患MPS和VP的风险较高（MPS:OR＝2.2，95%CI 1.4～3.6，P＜0.01；VP: OR＝1.5，95%CI 0.7～2.5，P＝0.042）；而额叶的LI与MPS有关（OR＝1.8，95%CI 0.8～3.2，P＝0.036）。见表3。

表2 LI数目和MPS、VP的关系Table 2 The relationship between the number of LI and MPS or VP

表3 LI部位和MPS、VP的关系Table 3 The relationship between the position of LI and MPS or VP

3 讨论

我们已知管理血管损害危险因素、预防LI发生具有延缓痴呆与认知功能障碍的作用［6］，如果LI能够被证实和MPS、VP的发生密切相关，那么同样管理此类危险因素对预防和延缓MPS、VP变得非常重要。并非所有的LI患者都有同样的发生VP、MPS的概率。因此，辨别LI患者中哪些因素对MPS、VP的发展有作用将很有意义。本研究结果提示:LI数目≥3个，发生在丘脑部位的LI，是使MPS、VP发生增加的独立危险因素，而其中运动迟缓症状表现更为突出。

引起继发性帕金森综合征的因素有药物、感染、中毒［7］、脑外伤和脑卒中等。但是国内并无LI是MPS独立危险因素的相关报道，国外关于LI和MPS、VP关系的研究结果也不尽一致［8－9］。我们发现有LI的患者患MPS、VP的危险增加，而且随着LI严重程度的增加，MPS、VP的发生风险随之增大。同时我们发现在LI患者中，当LI数目＜3个时，LI与MPS、VP关系并不明确，仅在LI数目≥3个时，患者患MPS、VP的危险增加。这表明在白质传导束的完整性损害达到一定程度才会引起MPS、VP的发生［10］。并且在MPS、VP的症状中，LI与运动迟缓关系明确，这与此前的报道一致［11］。

我们研究还发现另一个可能影响LI患者出现MPS、VP的因素是LI的解剖学定位。有学者认为LI导致基底节－丘脑－额叶皮层回路联系的中断，从而导致出现帕金森综合征［12］。MPS可能作为VP的前期表现之一，本研究为该假说提供了额外的证据，我们发现即使是处于VP的临床前水平，MPS仍可存在。其他小样本的研究支持上述结论的前提是LI患者的病情更严重，伴随明显的VP［13］。本研究还发现额叶的LI和MPS之间存在相关性，这意味着LI患者受损的感觉运动功能与其出现的MPS症状有关。一项在原发性帕金森病患者中进行的弥散张量成像研究发现，帕金森病患者连接额叶和顶叶区域的纵向上行纤维失去了完整性［14］，另外一项帕金森病静息态功能MRI研究发现此类患者基底节和额叶皮层下回的连接减少［15］，均提示额叶病变可能与MPS密切相关，本研究结果与之相一致。

当然，本研究存在一定的局限性。由于MPS、VP通过临床检查UPDRSm评分加以评估，因此存在一定的主观性。因为在个体症状表现轻微时一定程度上较难区分强直、痉挛等症状。我们采用随机双盲的方法，由2名临床经验丰富的神经内科专科医师进行评估，尽量保证结果的准确一致。

总之，本研究发现LI与MPS、VP的发生及症状密切相关，后续应开展更大样本量的临床研究，进一步验证LI是否为MPS、VP的独立危险因素，如果确认了其间的相关性，我们可以联想到控制LI的危险因素如高血压、糖尿病等可能延缓或阻止MPS、VP的发生或发展。后续仍需要深入的基础实验阐明LI以及血管因素在MPS和VP的发生过程中的作用及相关的病理生理机制。

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（2014－10－31 收稿）

Analysis of Association of Lacunar Infarcts with Mild Parkinsonian Signs and Vascular Parkinsonism

He Xiaoming，Wu Jing，Chang Liying et al
Department of Neurology，Xiangyang Central Hospital，Affiliated Hospital of Hubei University of Arts and Science，Xiangyang 441021，China

ObjectiveTo study the association of lacunar infarcts（LI）with mild parkinsonian signs（MPS）and vascular parkinsonism（VP）.Methods A total of 264patients with LI were prospectively examined in this study.They underwent MRI scanning to determine the number and location of LI.The Unified Parkinson’s Disease Rating Scale was used to score the motor symptoms and Logistic regression analysis to analyze the relationship between LI and MPS or VI after adjustment for age and gender.Results LI≥3on MRI scans was independently associated with MPS or VP（MPS:OR＝2.4，95%CI1.4－3.8，P＜0.01；VP:OR＝1.9，95%CI1.2－3.0，P＜0.05）.LI was independently related to bradykinesia in MPS and VI（LI＜3:OR＝1.7，95%CI1.1－3.6，P＜0.05；LI≥3:OR＝2.8，95%CI1.6－4.2，P＜0.01）.LI in the thalamus was associated with a higher risk of developing MPS and VP（MPS:OR＝2.2，95%CI1.4－3.6，P＜0.01；VP:OR＝1.5，95%CI0.7－2.5，P＜0.05）；LI in the frontal lobe was associated with a higher risk of developing MPS（OR＝1.8，95%CI 0.8－3.2，P＜0.05）.Conclusion LI，especially at certain locations or over a certain number，is associated with the symptoms of MPS and VP.

lacunar infarcts； mild parkinsonian signs； vascular parkinsonism

R743.33

10.3870／j.issn.1672－0741.2015.02.018

＊湖北省自然科学基金资助项目（No.2012FFC058）；湖北省卫生厅青年科技人才项目（No.QJX2012－39）

何小明，男，1974年生，主任医师，教授，医学博士，E－mail:hxmpumch＠163.com

△通讯作者，Corresponding author，E－mail:zhangyunjian66＠126.com