阴道四维输卵管超声造影术在评价输卵管妊娠经不同治疗方式后输卵管通畅性中的价值

黄芳吴宏程幸赖祝琴

1.深圳市宝安区中心医院超声诊断科，深圳518102；2.深圳市宝安区妇幼保健院超声诊断科，深圳518102

阴道四维输卵管超声造影术在评价输卵管妊娠经不同治疗方式后输卵管通畅性中的价值

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1.深圳市宝安区中心医院超声诊断科，深圳518102；2.深圳市宝安区妇幼保健院超声诊断科，深圳518102

目的探讨阴道四维输卵管超声造影术在评价输卵管妊娠经不同的保留输卵管治疗方式后输卵管通畅性中的应用价值。方法选取本院2012年3月～2014年3月收治的输卵管妊娠患者，按治疗方式分为期待疗法组、药物保守治疗组、介入性治疗组、腹腔镜保守手术治疗组，每组30例。输卵管妊娠治疗结束后3～6个月，所有患者进行阴道四维输卵管超声造影术并记录患侧及对侧输卵管通畅性的情况以及宫内妊娠结果，探讨输卵管妊娠不同的治疗方式对输卵管通畅性的影响，再与宫内妊娠结果对比。结果期待疗法组、药物治疗组与腹腔镜保守手术治疗组患侧输卵管通畅率比较，差异有统计学意义（P<0.05）；期待疗法组、药物治疗组与腹腔镜保守手术治疗组双侧输卵管通畅率比较，差异有统计学意义（P<0.05）；其余各组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。腹腔镜保守手术治疗组的宫内妊娠率明显高于期待疗法组、药物治疗组、介入治疗，但各组间差异无统计学意义（P＞0.05）。结论腹腔镜保守手术治疗输卵管妊娠可使输卵管功能恢复最佳。阴道四维输卵管超声造影可简单、无创、高效地评价输卵管妊娠治疗后输卵管功能的恢复情况及治疗效果，进而预测宫内妊娠、再次异位妊娠的发生率，具有很高的经济及社会价值，值得临床推广应用。

阴道四维超声；输卵管超声造影术；输卵管妊娠；输卵管通畅性

输卵管妊娠是妇科常见急腹症，发病率呈逐年上升趋势[1]，年轻且有生育要求的患者越来越多，恢复输卵管功能、维护患者的生育能力至关重要。输卵管的通畅性是决定患者能否再次妊娠的重要原因，也是导致是否再次异位妊娠的主要因素，因此，治疗后检查输卵管的通畅情况对有生育要求的患者非常重要[2]。输卵管妊娠经不同的方式治疗对输卵管通畅性有不同的影响，及时、准确地诊断输卵管功能的恢复情况，对下次正常怀孕、再次异位妊娠及继发不孕的判断和预测至关重要。因此，临床上选择一种简便、无创、高效的方式评价输卵管的通畅性具有重要的临床价值。本研究通过经阴道四维输卵管超声造影术来判断输卵管妊娠经不同的保留输卵管治疗方式后患侧及对侧输卵管的通畅性，再与宫内妊娠结果对比，评价阴道四维输卵管超声造影术评价输卵管功能恢复的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2012年3月～2014年3月经临床及实验室检查确诊的输卵管妊娠患者，年龄21～35岁，输卵管妊娠包块直径<3.5 cm，血人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）<3000 m IU/ml，盆腔积液<2 cm或无积液。将所有患者按治疗方式分为期待疗法组、药物保守治疗组、介入性治疗组、腹腔镜保守手术治疗组，每组30例。全部检查均得到患者的知情并同意。

1.2 方法

1.2.1 期待疗法组无需用药，患者需在家中休息减少活动，每周返院复查血β-HCG，必要时予抗炎和止血治疗，等待其自然痊愈，期间腹痛加重或出血明显增多则随时就诊复查血β-HCG及彩超。

1.2.2 药物保守治疗组肌内注射甲氨蝶呤50mg/m2，给药后4～7 d血β-HCG下降＞15%，继续观察血β-HCG至正常，如血β-HCG下降＜15%可重复给药。

1.2.3 介入性治疗组血管造影后，经导管于子宫动脉内缓注甲氨蝶呤50～100 mg，氟尿嘧啶500 mg，分别用0.9%氯化钠溶液50 ml稀释，灌注完毕以吸收性明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉。治疗后密切观察患者的生命体征、毒副反应及阴道流血情况，同时抗感染治疗5 d，术后1、2周复查血β-HCG、肝肾功能及超声，直至恢复正常[3]。

1.2.4 腹腔镜保守手术治疗组切开患侧输卵管取出胚胎和血块，用生理盐水反复冲洗再局部缝合，出血处行电凝止血，如妊娠位于伞部可行挤压术排出胚胎，为防持续性异位妊娠的发生，于胚囊着床处及周围注射甲氨蝶呤20mg，如对侧输卵管或盆腔有粘连等情况，可同时行粘连松解术，术后注意监测患者的生命体征，术后24 h、第4天及第7天复查血β-HCG及彩超，直至正常[4]。

1.3 仪器与造影剂

采用GE Voluson E8，GE VOLUSON 730 Expert超声诊断仪，其具有编码造影成像技术。探头型号为RIC5-9-D，中心频率为5.00～6.25 MHz，机械指数为0.15～0.18。超声造影剂为Bracco公司的SonoVue，使用前注入5ml生理盐水配制，震荡完成后抽取1.0ml微泡混悬液与20ml生理盐水混合。

1.4 图像采集

所有患者治疗后血β-HCG转阴6～12个月，且妇科检查均无异常，于月经干净后3～7 d行阴道四维输卵管超声造影术，术前30 min肌注阿托品0.5 mg。患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾后宫腔内置入12号Foley导管，气囊内注入生理盐水3～5 ml，将导管固定于宫颈口内。造影前常规扫查子宫附件区情况及子宫直肠窝内是否有积液，随后经导管注入混合液（庆大霉素80 000U、地塞米松2.5mg、阿托品0.25mg、利多卡因50 mg、生理盐水10 ml）3～5 ml，观察宫腔形态，探查宫腔有无粘连或占位，并寻找子宫角部输卵管入口处最佳观察切面[5-6]。造影时经导管匀速注入稀释后的造影剂10～20 ml，同时启动Contrast和4D程序，调节采集角度85°～90°，选择表面模式，采集动态三维图像，实时评估输卵管的通畅性，并将原始资料存储于仪器硬盘中，采集完成后二维超声动态观察造影剂在双侧卵巢周围及盆腔的弥散情况。造影结束后调出造影容积图像，可对图像进行任意旋转、切割，全方位显示子宫腔和输卵管造影容积全貌，追踪观察子宫和双侧输卵管近端及中远端造影剂的充盈情况，评估输卵管纤细和扭曲程度，判断输卵管的通畅性。

1.5 输卵管通畅度的判断标准[7-9]

1.5.1 输卵管通畅注入造影剂时无阻力、无反流，三维动态观察见造影剂在宫腔内呈三角形强回声，并两侧迅速向输卵管移动，输卵管全段迅速显影，造影剂在2 s内通过输卵管伞端，伞端见造影剂喷射入盆腔；二维超声图像显示造影剂在卵巢周围形成环形强回声带（图1），子宫直肠窝及肠间隙微气泡强回声均匀弥散；四维立体成像显示输卵管全程走行自然、柔和，管径粗细均匀、光滑（图2）。

图1 二维输卵管通畅双幅同屏对比造影图像

图2 双侧输卵管通畅四维超声造影图像

1.5.2 输卵管通而不畅注入造影剂时有阻力，宫腔轻度扩张，见少量液体反流。三维动态观察见造影剂在通过输卵管时呈纤细光带或某一段不显影或一段局部明显盘曲膨大，造影剂流动缓慢，造影剂通过输卵管伞端≥2 s。一侧或双侧输卵管伞端见少量造影剂缓慢溢出，卵巢及子宫直肠陷窝周围见少量造影剂弥散；患者稍感腹胀；四维立体成像输卵管局部纤细或呈结节状，走行明显迂曲、盘旋或成角（图3）。

图3 一侧输卵管通而不畅四维超声造影图像

1.5.3 输卵管阻塞推注造影剂时阻力较大，需加压注射液体，且注液量≤15 ml，停止加压后见造影剂部分或全部反流，三维动态观察造影剂在宫腔内滚动，宫腔扩张明显。造影剂不通过输卵管或仅通过一小段，阻塞侧卵巢未见造影剂溢出弥散。患者造影过程中腹部胀痛明显。四维立体成像输卵管不显示或部分显示。

1.6 统计学处理

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据处理，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

期待疗法组、药物治疗组与腹腔镜保守手术治疗组患侧输卵管通畅率比较，差异有统计学意义（P<0.05）；期待疗法组、药物治疗组与腹腔镜保守手术治疗组双侧输卵管通畅率比较，差异有统计学意义（P<0.05）；其余各组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。腹腔镜保守手术治疗组的宫内妊娠率明显高于期待疗法组、药物治疗组、介入治疗，但各组间差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。各组间输卵管通畅率高者宫内妊娠率亦高。

表1 4组治疗后输卵管通畅及宫内妊娠的比较[n（%）]

3 讨论

保留输卵管的输卵管妊娠治疗方式中，治疗效果最佳、并发症最少是临床医生非常关心的问题，目前有学者认为，输卵管妊娠治疗效果的间接观察指标包括宫内妊娠率、足月活产率，并发症发生率、持续性异位妊娠率和再次异位妊娠率等[10]。判断输卵管妊娠治疗效果的直接观察指标是输卵管的通畅性。输卵管的通畅性是影响宫内妊娠和再次异位妊娠的重要因素，因此，输卵管妊娠保留输卵管治疗后患者须行子宫输卵管造影来了解子宫及输卵管的形态[2]。

同等条件下，输卵管妊娠经不同方式治疗后输卵管功能的恢复情况不同，影响以后正常怀孕，再次异位妊娠及继发性不孕的发生率也不同。本研究探讨保留输卵管治疗方式后输卵管的通畅性及其对宫内妊娠发生率的影响，结果显示腹腔镜保守手术治疗组的输卵管通畅率明显高于药物治疗组、期待疗法组及介入治疗组。药物保守治疗组及期待疗法组因治疗费用低且无创伤，患者比较愿意接受，但药物并非直接到达病灶，治疗所需时间较长，两种方法治疗，胚胎死亡后吸收较慢或者吸收不完全，容易继发感染导致输卵管局部组织粘连、阻塞或盆腔炎症[11]，且药物治疗不能探查盆腔炎症、松解输卵管周围粘连、改善原有输卵管功能障碍，均有可能导致治疗后输卵管不通畅。本研究结果显示，药物保守治疗组及期待疗组中双侧输卵管均不通畅的患者，随访未出现宫内妊娠，盆腔粘连严重致造影剂在盆腔弥散不佳的患者，亦未出现宫内妊娠，且随访有3例患者出现再次异位妊娠。介入治疗组具有创伤性，且费用相对药物治疗高，但药物可直接经子宫动脉到达病灶，治疗周期较药物组和期待疗法组短，胚胎死亡后吸收亦较缓慢，对患者原有的慢性炎症粘连治疗效果欠佳，其中有2例患者治疗后仍有严重盆腔粘连，导致造影剂在盆腔弥散不佳，因而输卵管通畅率也不及腹腔镜保守手术治疗组。腹腔镜保守手术治疗在清除病灶的同时还可分离粘连，应用防粘连药物预防再次粘连，如对侧输卵管有慢性炎症还可同时进行造口、通液等手术[12]，因此术后输卵管通畅率高，宫内妊娠率也高。本研究结果显示，各组间患侧输卵管通畅率高者宫内妊娠率亦高，影响宫内妊娠率和再次异位妊娠的相关因素除了患侧输卵管的功能外，对侧输卵管的功能亦有影响，对侧输卵管正常者术后妊娠率较高，而对侧输卵管感染者宫内妊娠率也较低，另外原有的盆腔炎症也会对再次妊娠结局有明显影响[13]。输卵管妊娠经腹腔镜保守手术治疗后输卵管通畅性恢复最优，可提高术后宫内妊娠率。

子宫输卵管超声造影（hysterosalpingo-contrast sonography，HyCoSy）是目前常用诊断输卵管通畅性的方法之一，本研究以阴道四维输卵管超声造影评价输卵管通畅度，通畅率越高者宫内妊娠率越高，说明阴道四维输卵管超声造影可判断输卵管妊娠的治疗效果以及观察输卵管的通畅性进而预测宫内妊娠率，而且HyCoSy较目前临床常用于诊断输卵管通畅性的另外两种方法（腹腔镜直视下输卵管通染液、X线子宫输卵管造影）有一定的优势。腹腔镜直视下输卵管通染液检查是诊断输卵管通畅性的金标准，优点是直观，既可检查又可治疗，缺点是有创伤且费用贵。X线子宫输卵管造影是目前国内公认的首选筛查方法，具有费用低廉等优点，但不适用于碘过敏者，且对患者具有放射性损伤，有可能会导致肺动脉栓塞[14]，如果碘油进入堵塞的输卵管很难排出来，有可能刺激输卵管内膜增生[15]，因其放射性，患者检查后3～6个月内不可怀孕。HyCoSy是一种新兴的检查方法，SonoVue造影图像清晰可靠，超声动态观察造影剂在输卵管走行的全过程，可以避免X线碘油造影瞬间拍摄而造成的假象[16]。多位学者研究HyCoSy与X线碘油造影的对比，诊断符合率基本相似[16-18]，而且SonoVue对黏膜无刺激、无蓄积、无明显副作用。

四维子宫输卵管超声造影可动态立体观察宫腔情况、输卵管通畅情况、造影剂在盆腔弥散情况、有无宫腔病变和盆腔粘连情况等，进而预测宫内妊娠和再次异位妊娠的发生率，且造影剂在通过输卵管时微小气泡能对轻度不通畅的输卵管起到疏通作用[19]；腹部超声检查易受肠道气体干扰，且不易在同一扫查平面显示输卵管全段；阴道三维输卵管超声造影术是目前评价输卵管通畅性应用较多的超声造影技术，但有研究表明其诊断符合率与二维输卵管造影术基本相似，敏感度及特异性稍高；四维超声成像系统的探头能够自动采集容积数据，避免了三维成像等人工采集数据采样不均匀等缺点，高速信号处理器还能处理实时动态图像，增加混合模式成像，组织对比度及信噪比得到提高，显示的图像立体感及层次感更强，每秒可采集16帧立体的图像，显著减少了运动伪像。阴道四维输卵管超声造影术能够清晰、连续、动态地显示输卵管管腔内形态，且可根据造影剂在双侧输卵管伞端喷出、盆腔弥散同步性的差异，更便捷得到输卵管形态、通畅情况和梗阻部位等重要信息[20]，避免因一过性输卵管蠕动或痉挛引起的输卵管狭窄纤细伪像，能提高对输卵管通而不畅、输卵管扭曲的检出率，而且副作用小、无过敏、无辐射，能为患者提供一种简便、无创、安全的诊断方法，为判断输卵管妊娠治疗对以后正常怀孕、再次异位妊娠及继发不孕的影响提供一种新的方法，受到广大患者青睐。

综上所述，期待疗法与药物治疗具有无创伤性和费用低廉等优点，但较腹腔镜保守性手术治疗的输卵管通畅率低，治疗随访周期长，腹腔镜保守手术治疗后输卵管功能恢复在四种保留输卵管治疗方式中最佳。阴道四维输卵管超声造影具有图像清晰易辨、副作用小、无过敏、无辐射的优点，可简单、无创、高效地评价输卵管妊娠治疗后输卵管功能的恢复情况及治疗效果，进而预测宫内妊娠、再次异位妊娠的发生率，具有很高的社会经济价值，值得临床推广应用。

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Value of tubal patency by different therapeuticmethods in fallopian pregnancy evaluated by vaginal four-dimensional ultrasonography of fallopian tube

HUANG Fang1WU Hong1CHENG Xing2LAIZhu-qin1
1.Departmentof Ultrasound Diagnosis,Baoan Central Hospitalof Shenzhen City,Shenzhen 518102,China;2.Departmentof Ultrasound Diagnosis,Maternal and Child Health Hospital in Baoan District of Shenzhen City,Shenzhen 518102,China

Objective To explore the application value of tubal patency by different therapeutic methods in fallopian pregnancy evaluated by vaginal four-dimensional ultrasonography of fallopian tube.M ethods Patients with fallopian pregnancy treated in our hospital from March 2012 to March 2014 were selected,and were divided into expectant treatment group,conservative drug therapy group,interventional treatment group,and laparoscopic conservative surgery group according to different treatmentmethods,each group with 30 cases.Patients were examined by vaginal four-dimensional ultrasonography of fallopian tube 3-6 months after finishing tubal pregnancy treatment.The tubal patency in affected and opposite sides were both recorded,the influence on tubal patency by different therapeutic methods in fallopian pregnancy was explored,which was compared with that in uterine pregnancy.Results There was statistical difference in patency rate of affected side and bilateral sides of fallopian tube between conservative drug therapy group and laparoscopic conservative surgery group,and between expectant treatment group and laparoscopic conservative surgery group (P<0.05).Intrauterine pregnancy rate of laparoscopic conservative surgery group was higher than that of the other three groups,but the difference was not significant(P＞0.05).Conclusion Functional recovery of fallopian tube is best in laparoscopic conservative surgery group.Vaginal four-dimensional ultrasonography of fallopian tube can simply,non-invasively,and effectively evaluate functional recovery of fallopian tube after treatment of tubal pregnancy,and then predict the incidence of uterine pregnancy,which isworthy of application and promotion in clinic.

Vaginal four-dimensional ultrasound;Ultrasonography of fallopian tube;Fallopian pregnancy; Tubal patency

R445.1

A

1674-4721（2015）04（c）-0089-05

15-02-06本文编辑：郭静娟）

广东省深圳市宝安区科技计划项目（2013224）

黄芳（1983-），女，广东河源人，本科，主治医师，研究方向：超声医学