预混胰岛素联合格列美脲治疗2型糖尿病临床观察

辛爽清，米垚川，王笑烨，孙媛媛

预混胰岛素联合格列美脲治疗2型糖尿病临床观察

辛爽清*，米垚川，王笑烨，孙媛媛

目的 观察应用较大剂量胰岛素联合非促泌剂治疗血糖仍然控制不佳的2型糖尿病患者增加格列美脲的疗效及对胰岛素使用剂量的影响。方法 选择每日胰岛素用量均≥40单位的患者，所选病例在饮食及运动量不变的情况下，随机分为原方案组(胰岛素组)和加用格列美脲组(格列美脲组)，胰岛素组根据血糖情况继续增加胰岛素剂量至血糖控制理想，格列美脲组在原治疗方案的基础上加用格列美脲，根据血糖情况调整胰岛素和格列美脲的剂量。比较治疗12周后两组治疗前后空腹血糖、餐后2 h血糖和糖化血红蛋白的变化、胰岛素日剂量、低血糖事件、体重和血脂的变化。结果 治疗前后比较，格列美脲组血糖控制明显好于胰岛素组，胰岛素日剂量明显降低，体重低于胰岛素组，两组间低血糖事件比较差异无统计学意义；两组对血脂的影响差异无统计学意义。格列美脲组治疗后各项指标较治疗前也有明显好转。结论 胰岛素联合非促泌剂血糖控制不佳的2型糖尿病患者加用格列美脲后胰岛素的日剂量明显降低，在不增加低血糖和患者经济负担基础上持续改善患者的血糖控制，节省外源性胰岛素用量，体重低于单纯胰岛素组。

格列美脲；预混胰岛素；联合治疗；2型糖尿病

0 引言

2型糖尿病患者随着病史的延长，B细胞功能不断下降[1]，其分泌功能受损越来越明显，同时存在胰岛素抵抗，双重病理机制使部分患者最终需要胰岛素替代治疗，胰岛素抵抗严重患者应用大剂量胰岛素联合非促泌剂口服降糖药物，血糖仍然控制欠佳，尤其是空腹血糖很难控制。研究证实，外源性胰岛素用量过大会诱发低血糖风险，导致体重增加，加速动脉粥样硬化的发生与发展，以及细胞有丝分裂增加的危险[2-3]。

格列美脲(商品名：亚莫利)是第三代磺脲类降糖药，具有胰内及胰外的双重作用[4]，能促进内源性胰岛素释放，有效改善胰岛素抵抗，被美国食品与药品管理局(FDA)批准可与胰岛素联合应用。与传统的磺脲类药物相比，具有较少的刺激胰岛素分泌、较强的胰外改善胰岛素抵抗的作用，有明显的降糖作用[5-6]。笔者在临床工作中对于胰岛素用量较大而血糖控制较差的患者加用格列美脲治疗，效果很好，胰岛素用量明显减少，血糖得到持续、良好的控制。

本研究观察在已经使用胰岛素治疗的2型糖尿病患者中，联合应用格列美脲治疗后，患者胰岛素剂量、血糖水平及体重的变化，探讨格列美脲双重作用机制在临床治疗中的意义。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2013年5月至2014年5月筛选在本院内分泌科住院的2型糖尿病患者45例，试验过程中3例失访，最后共42例成功完成试验，其中男25例，女17例，年龄44～76岁，平均(63±14)岁。所有入选病例满足以下条件：均已使用预混胰岛素2～10年，其中26例合用拜唐苹，28例合用二甲双胍，空腹血糖(FPG)及餐后血糖(PPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)均不达标，所有患者每日胰岛素用量均≥40单位。

1.2 研究方法 所选病例在饮食及运动量不变的情况下，检测患者空腹血糖(FBG)和早餐后2 h血糖(PBG)，HbA1c，肝功、肾功、血脂，在原治疗基础上加用格列美脲1～3 mg，1次/d早饭前口服。治疗后每2周随访1次(电话或面访)，观察时间为12周。

2 结果

2.1 HbA1c达标情况(HbA1c<7%为达标) 治疗3个月后，治疗组共达标20例(95%)，对照组共达标16例(76%)，两组达标率比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 两组相关因素比较 格列美脲组空腹及餐后血糖、HbA1c、BMI均比胰岛素组有所下降(P<0.05)，格列美脲组胰岛素用量明显低于胰岛素组(P<0.01)，LDL与低血糖发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组相关因素比较(n=21)

注：与胰岛素组比较，*P<0.05

2.3 格列美脲组治疗前后比较 治疗后，空腹及餐后血糖、HbA1c下降(P<0.05)，而胰岛素用量明显减少(P<0.05)，BMI与LDL治疗前后比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 格列美脲组治疗前后变化情况(n=21)

注：与治疗前比较，*P<0.05

3 讨论

2型糖尿病是在各种致病因素，尤其是遗传易感性、生活方式和环境因素[7-8]的作用下，经过漫长的病理过程而形成的，可以是胰岛素抵抗为主伴相对胰岛素缺乏，至以胰岛素缺乏为主伴或不伴胰岛素抵抗。糖尿病是一种常见的内分泌疾病，可导致多系统、多脏器的进行性损害，有效控制血糖，可以延缓糖尿病慢性并发症的发生、发展[9]。传统2型糖尿病治疗包括饮食管理、适当运动、口服降糖药等[10-13]。既往研究证实，胰岛素与二代磺脲类药物联用可以明显改善患者的血糖和血脂[14]。胰岛素和二甲双胍或噻唑烷二酮类药物联用，可以明显改善单用胰岛素血糖控制不佳的患者，减少胰岛素用量[15]，采用预混胰岛素或合用其他降糖药血糖控制不佳或患者不能耐受某种药物如过敏等，原则上可以采用强化胰岛素治疗或胰岛素泵治疗，但是，由于患者不愿意接受或经济原因，此方法的临床应用受到限制。

格列美脲是新一代的磺脲类药物，作用位点与传统磺脲类药物(在胰岛B细胞140 ku蛋白上)不同，其作用位点是在B细胞65 ku蛋白上。因为分子质量更小，其结合速度及离解速度较快，对磺脲类继发失效的2型糖尿病患者仍有较好的疗效[16]。与胰岛素合用，在降糖方面能产生叠加或协同作用。格列美脲是第三代磺脲类药物，具有生理性促进胰岛素分泌作用，改善胰岛素第一时相和第二时相。与传统的磺脲类药物相比，具有较少刺激胰岛素分泌、较强的胰外改善胰岛素抵抗的作用，有明显降低血糖的作用[6]。格列美脲可以刺激内源性胰岛素分泌，其通过肝脏的首过效应，使肝糖代谢更符合生理，使肝糖输出减少。体外研究显示，格列美脲可以促进肝脏产生2,6-二磷酸果糖，可以促进糖分解，抑制糖异生和肝糖的释放[17]。格列美脲可能是通过上述两种机制降低空腹血糖。同时，格列美脲可以增加胰岛素在肝脏和肌肉中的作用[18]。有研究提示，预混胰岛素联用格列美脲治疗可以优化血糖控制，减少血糖波动，不增加低血糖风险，达到高质量降糖的目的，是值得推荐的方案[19]。李红梅等[20]研究显示，亚莫利与胰岛素联合应用，既有利于加强胰岛素的分泌及其敏感性，有利于减少胰岛素用量和改善代谢控制，同时对控制体重起到有益作用。

总之，胰岛素联合非促泌剂血糖控制不佳的2型糖尿病患者加用格列美脲后，胰岛素的日剂量明显降低，在不增加低血糖和患者经济负担的基础上，持续改善患者的血糖控制，节省外源性胰岛素用量，体重低于应用单纯用胰岛素的患者。

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Clinical observation of premixed insulin with glimepiride therapy for type 2 diabetes

XIN Shuang-qing*,MI Yao-chuan,WANG Xiao-ye,SUN Yuan-yuan

(The People′s Hospital of Liaoning Province,Shenyang 110016)

Objective To investigate the efficacy of large doses of insulin combined with non-secretagogues for type 2 diabetes mellitus patients with poorly controlled blood glucose added with glimepiride,and their effects on insulin dosage.Methods Patients with daily dose of insulin more than or equal to 40 units were chose,and randomly divided into original program group(insulin group) and addition of glimepiride group(glimepiride group).Insulin group still increased the insulin dose according to glycemic until the glycemic was controlled in an ideal level.Glimepiride group increased the dose of insulin and glimepiride according to glycemic.The differences of fasting glucose,2 h postprandial glycemic,HbA1c,insulin daily dose,the number of hypoglycemia,weight and blood lipids of the two groups were compared.Results After treatment,the control of glucose glycemic in glimepiride group was better,daily dose of insulin was less,and the body weight was lower.There was no significant difference in the influence of blood lipids between the two groups.The indicators of glimepiride group were improved significantly after treatment.Conclusion Insulin combined with non-secretagogues for type 2 diabetes mellitus patients with poorly controlled blood glucose added with glimepiride can reduce insulin dose and body weight without increasing the number of hypoglycemia and the economic burden of patients.

Glimepiride;Premixed insulin;Combination therapy;Type 2 diabetes

2014-08-31

辽宁省人民医院，沈阳 110016

*通信作者

10.14053/j.cnki.ppcr.201503031