β受体阻滞剂治疗时机不同对冠脉介入患者远期预后的影响

吴志刚，谢 彬，杨国康，刘青云

β受体阻滞剂治疗时机不同对冠脉介入患者远期预后的影响

吴志刚，谢 彬*，杨国康，刘青云

目的 探讨β受体阻滞剂治疗时机不同对直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)患者远期预后的影响。方法 采用回顾性研究，根据β受体阻滞剂治疗时机不同，将接受PCI的351例STEMI患者分为早期组(229例，行直接PCI术前即使用)和晚期组(122例，行直接PCI术后至出院前使用)。记录患者的年龄、性别、体质指数、既往史、发病到再灌注时间、Killip分级、冠状动脉病变情况、肌酸激酶(CK)峰值、手术暴露时间、入院时的心率、β受体阻滞剂使用情况、PCI情况等。平均随访时间1.5年，记录患者的再住院率、病死率。结果 早期组患者的手术暴露时间明显短于晚期组[(58.6±20.3)min vs.(64.8±22.8) min，t=2.609，P<0.05]。早期组患者再住院率(19.7% vs.29.5%，χ2=4.357，P<0.05)、病死率(1.7% vs.5.7%，χ2=4.176，P<0.05)显著低于晚期组。吸烟、糖尿病、高血压、冠状动脉多支病变严重、发病到再灌注时间>12 h、入院时心率>90次/min是STEMI患者病死的危险因素(ORs>1)；Killip分级<Ⅱ级有利于STEMI患者的存活(OR<1)。结论 早期服用β受体阻滞剂能够降低行直接PCI术STEMI患者的再住院率、病死率。

心肌梗死；经皮冠状动脉介入治疗；β受体阻滞剂

0 引言

临床治疗上，急性ST段抬高心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)最有效的治疗手段是经皮冠状动脉介入治疗(Percutaneous coronary intervention，PCI)[1-2]。然而，急性心肌梗死经PCI治疗后，仍会出现无效的心肌组织灌注或心肌组织灌注不良，这是影响PCI治疗STEMI预后的独立危险因素[3-5]。研究发现，β受体阻滞剂可以通过负性肌力与负性频率作用，减少心肌需氧量、延长冠状动脉灌注时间，起到抗心律失常、缓解心肌缺血的作用，并能够减弱交感神经反应性、抗动脉粥样硬化、限制梗死范围等[6]。国内学者建议，STEMI患者在发病的24 h内尽早服用β受体阻滞剂[7]。关于β受体阻滞剂在行PCI术的STEMI患者中服用时机的研究相对较少。因此，本研究通过回顾性分析β受体阻滞剂在行PCI术前或术后应用对患者远期预后的影响，考察β受体阻滞剂的治疗时机。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年1月至2012年10月我院收治的行直接PCI术的STEMI患者388例。病例入选标准：①缺血性胸痛发作时间在12 h以内，并且持续30 min以上；②心电图检查有动态演变，并有ST段抬高呈弓背向上型30 min以上；③肌酸激酶、肌酸激酶同工酶血清浓度值≥2倍正常值。排除标准：①心率<60次/min，动脉收缩压<100 mmHg；②中重度左心衰竭；③Ⅱ度及Ⅱ度以上房室传导阻滞，并且无心脏起搏保护者；④伴发哮喘、慢性阻塞性肺疾病等呼吸系统疾病；⑤末梢循环灌注差。

1.2 方法 对所入选的病例进行回顾性分析，选取进行直接PCI术并使用过β受体阻滞剂的患者共351例(占90.5%)，未使用过的37例(占9.5%)。将使用过β受体阻滞剂的351例患者，按照使用β受体阻滞剂的时机不同，分为2组：①早期组(229例)，到院第1份心电图确诊STEMI起至开始行直接PCI术前即使用的患者，占59.0%；②晚期组(122例)，进行直接PCI术后至出院前使用的患者，占31.5%。

记录患者的年龄、性别、体质指数、既往史(糖尿病、高血压、血脂异常、心绞痛等)、发病到再灌注时间、Killip分级、冠状动脉病变情况、静脉血肌酸激酶(Creatine kinase，CK)峰值、手术暴露时间、β受体阻滞剂使用情况、PCI情况，入院时的心率、其他合并用药情况。两组患者在出院后进行随访，平均随访时间1.5年，记录患者的再住院率、病死率。

2 结果

2.1 两组患者的一般情况与β受体阻滞剂使用分析 除早期组患者的手术暴露时间明显短于晚期组(P<0.05)之外，两组患者的一般情况以及β受体阻滞剂使用情况比较差异均无统计学意义(P>0.05)。两组患者使用的β受体阻滞剂的种类有酒石酸美托洛尔片、琥珀酸美托洛尔缓释片、富马酸比索洛尔片(分别是德国产、北京产)，住院时和出院后两组的平均剂量相同。见表1。

2.2 随访1.5年后两组患者的再住院率、病死率分析 随访1.5年后，早期组患者再住院率、病死率低于晚期组(P<0.05)。见表2。

2.3 Logistic回归分析患者病死的独立危险因子 将影响STEMI患者病死的因素为自变量(1为是，2为否)，病死率作为因变量(0=生存，1=死亡)进行逻辑回归分析，结果见表3。由表3可见，吸烟、糖尿病、高血压、冠状动脉多支病变、发病到再灌注时间>12 h、入院时心率>90次/min是STEMI患者病死的危险因素(ORs>1)；Killip分级是STEMI患者病死的保护因子(OR<1)。

表1 早期组与晚期组的一般情况比较(例，%)

表2 两组患者随访情况比较(例，%)

3 讨论

临床上致心肌损伤的常见因素是心肌缺血再灌注损伤，发病机制是心肌缺血再灌注损伤后会增多氧自由基的生成、细胞凋亡、细胞内钙超载等，也会引起神经内分泌系统激活，通过作用于心脏β肾上腺素能受体来调节心脏功能。研究发现，心脏β1受体阻滞后表现为负性变力、负性变时、负性传导作用而减慢心率，减弱心肌的收缩力，减少心排血量，这对急性心肌梗死、慢性心力衰竭的治疗以及冠心病二级预防中的临床疗效明显[8]。已有临床实验证明，β-受体阻滞剂是慢性心力衰竭治疗的保护因素[9-11]。目前，急性心肌梗死的最佳治疗方法是再灌注治疗，远期预后较好[12-13]。但对行直接PCI术的急性STEMI患，者服用β受体阻滞剂的时机对其远期预后的影响研究较少。本研究的结果表明，行直接PCI术前服用β受体阻滞剂的患者手术暴露时间明显短于术后服用的患者，并能够明显降低患者的再住院率与病死率。大约一半的急性STEMI死亡患者发病后1 h内死于院外，是因致命性心律失常导致的死亡[14]。而β受体阻滞剂的作用机制主要是阻滞心脏β1受体而表现为负性变时、变力和传导作用而使心率减慢，心肌收缩力减弱，心排血量下降[15]，使心肌梗死面积缩小，减少心肌再梗死、复发性心肌缺血、其他恶性心律失常等[16]，能够明显降低患者的急性期病死率[17-18]。根据本研究的结果，行直接PCI术前，STEMI患者发病后即服用β受体阻滞剂，能够明显降低患者的再住院率和病死率，而且手术暴露时间明显短于术后服用。可能与β受体阻滞剂的作用机制有关，STEMI患者发病后并行直接PCI术前服用该类药物，通过阻滞心脏β1受体减弱心肌收缩力，并使心排血量下降，心肌梗死面积缩小，对患者的心脏有保护作用，降低手术风险，从而缩短了手术暴露时间，这有利于降低围术期的并发症发生率，提高患者的远期预后。

表3 STEMI患者病死影响因素的Logistic回归

综上所述，对于确诊STEMI的患者，不管是否进行直接PCI术，均应该在确诊后尽早服用β受体阻滞剂治疗，及时保护患者的心脏功能，尽最大可能提高患者的预后，为临床行直接PCI术STEMI患者使用β受体阻滞剂治疗的时机提供新的理论依据，具有临床指导价值。

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Influence of beta-blockers with different therapy times on patients with acute myocardial infarction conducting percutaneous coronary intervention

WU Zhi-gang,XIE Bin*,YANG Guo-kang,LIU Qing-yun

(Department of Cardiology,The Hospital of Hanyang,Wuhan 430050,China)

Objective To investigate the influence of beta-blockers with different therapy times on patients with ST-segment elevation myocardial infarction(STEMI) conducting percutaneous coronary intervention(PCI).Methods 351 cases with STEMI were divided into early group(n=229,beta-blockers was used before PCI) and late group(n=122,beta-blockers was used after PCI and before discharge) by retrospective study.The age,sex,body mass index,past medical history,times to reperfusion after pathogenesis,Killip grading,coronary artery lesion,the peak of creatine kinase(CK),surgical exposure time,heart rate on admission,beta-blockers use status,and PCI were recorded.Meanwhile,the rehospitalization rate and mortality were followed for average 1.5 years.Results The surgical exposure time of early group was significant lower than that of late group [(58.6±20.3)min vs.(64.8±22.8) min，t=2.609，P<0.05].The rehospitalization rate(19.7% vs.29.5%,χ2=4.357,P<0.05) and mortality(1.7% vs.5.7%,χ2=4.176,P<0.05) in early group were significant lower than those of late group.The smoking,diabetes,hypertension,coronary artery lesion,times to reperfusion after pathogenesis >12 h,and heart rate on admission >90 times per minute were the risk factors to the survival for patients STEMI(ORs>1),while Killip grading <Ⅱ was the protection factor(OR<1).Conclusion Beta-blockers used before PCT can significantly decrease the rehospitalization rate and the mortality of patients with STEMI.

Myocardial infarction;Percutaneous coronary intervention;Beta-blockers

2014-08-11

湖北省武汉市汉阳医院心内科，武汉 430050

*通信作者

10.14053/j.cnki.ppcr.201503015