支气管镜检查在老年菌阴肺结核诊断中的注意事项及护理

戚艳 李同霞

支气管镜检查在老年菌阴肺结核诊断中的注意事项及护理

戚艳 李同霞

李同霞 主任医师

我国已进入老龄化社会,目前我国老年肺结核发病率仍较高,情况严重,老年患者已经成为最主要的传染源。但老年肺结核起病隐匿,病情复杂,合并症多,临床表现不典型,结核菌素阴性率高,是一个容易被忽视的人群,如果发现不及时,可成为家庭最主要和最隐蔽的传染源,同时也成为影响肺结核发现率及控制指标的最主要人群。因此,关注老年结核病人群,正确及时的诊断,对结核病的防治工作意义重大。

有文献报道老年肺结核误诊、漏诊率高达60%～70%[1-2]。很多老年人即使出现呼吸道症状也未首先考虑到结核,有时合并症也会掩盖肺结核的症状,如合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)的病人,可长期、反复出现咳嗽、咳痰、气喘等症状。老年不典型肺结核的X线影像与肺炎、肺癌的鉴别诊断尤为困难,极易造成误诊。

早在1998年就有专家提出,对于临床表现和(或)胸部影像学表现不典型、痰菌检查阴性的可疑肺结核患者,支气管镜检查已成为目前诊断和鉴别诊断的重要手段[3]。而目前广泛采用的电子支气管镜由于直径较小,可弯曲度较大,操作 更加方便,更适宜于在临床应用。

1 支气管镜在老年菌阴肺结核诊断中的应用

有大量国外文献报道,支气管镜检查可极大地提高菌阴肺结核的诊断率[4-5]。国内也有很多关于应用支气管镜检查来诊断老年肺结核的报道,均表示明显提高了老年肺结核的诊断率,确诊率达到89.7%～100%[6-10]。

但是,支气管镜检查为有创性检查,有一定的风险性,常可出现各种并发症,重者可导致患者死亡[11]。老年患者心肺功能减退,常合并有COPD、冠心病等多种基础疾病,支气管镜检查的危险性较其他年龄组更大。咯血、喉支气管痉挛和低氧血症是支气管镜检查中较常见和严重的并发症，及时发现和处理至关重要。

1.1 咯血 支气管镜活检术后出现少量咯血属正常现象, 表现为痰中带血或少量血痰, 原因是支气管黏膜擦伤, 活检或细胞刷检时黏膜损伤, 一般不必特殊处理, 1～3 d可自愈, 大咯血可能与凝血机制、病变组织血管丰富, 钳夹撕拉等有关。应注意预防和观察支气管镜活检术后咯血, 一旦出现大咯血,立即抢救, 并采取有效的护理措施: (1) 去枕平卧,头偏向患侧, 清除鼻腔,口咽内的积血,保持呼吸道通畅。(2)消除患者的恐惧、 紧张情绪, 避免用力咳嗽。(3)建立静脉通道,给予止血药,必要时输血。(4)严密观察生命体征的变化, 避免休克、窒息的发生,备好抢救药品、器械[12]。

1.2 喉支气管痉挛 常发生于支气管哮喘患者, 因哮喘患者气道易受激惹, 另外声门气管麻醉不良,患者过度恐惧、紧张等亦常为诱发因素。有哮喘史的患者可在术前予以氨茶碱0.25 g 预防性静推或舒喘灵气雾剂吸入,必要时术中氨茶碱 0.25 g加入5%葡萄糖250 ml中静滴维持。主要表现为呼吸困难、 缺氧,若不严重,可通过加注射麻醉药予以缓解,若痉挛症状加剧,应拔出支气管镜,让患者平卧,加大吸入氧流量,并做好心理护理,减轻患者紧张情绪,增强对检查的信心,积极配合[13]。

1.3 低氧血症 在操作前后给予鼻导管吸氧,流量为 2 L/min 左右,对预防术中低氧血症的发生效果较好。但是部分患者合并COPD、心血管疾病者有时出现低氧血症,操作时间越长,下降幅度越大。观察患者反应,当患者出现明显紫绀、呼吸困难、氧饱和度(SpO2) <90%时,立即停止操作,提高吸入氧浓度,直到缺氧改善[13-14]。

2 支气管镜检查的护理

为了顺利完成检查,减少并发症的发生,在给老年肺结核患者进行操作时需严格掌握禁忌证。对具有下列情况之一者,严禁进行支气管镜检查:一般情况极差,体质十分虚弱者;肺功能严重损害,呼吸明显困难者;严重心脏病,心功能不全或频发心绞痛,明显心律紊乱者;严重高血压,主动脉瘤,有破裂危险者;近期有大咯血,哮喘急性发作者;出、凝血机制异常者。同时还需加强护理。

2.1 术前护理 老年患者多身体虚弱,合并其他疾病多,对支气管镜检查缺乏认识,所以在检查之前,就会产生一定程度的恐惧害怕心理,担心该检查对自己产生较大的伤害,担心自己的身体在检查中会出现各种不适,使得患者极易产生焦虑紧张的情绪,如果这些负性心理情绪得不到及时有效的疏导和排解,则会影响支气管镜检查的进行。针对这些特点,应做到“二充分、一适度”:用通俗的语言让患者充分认识到支气管镜检查的必要性,让其充分了解检查过程,介绍检查过程中可能出现的问题时要适度介绍,避免患者过度畏惧而拒绝检查。

2.2 术中护理 平卧位,监护心率、血压、呼吸、SpO2,同时准备好抢救药品和器械。在进入声门处停留 1 min, 告知患者会有呛咳、憋气感,嘱其精神放松,张口呼吸,不能抬头或摇头,操作者及时清除患者口腔分泌物, 保持上呼吸道通畅。必要时可以放一些轻松的音乐,并利用谈话分散患者注意力,不断安慰患者,用形体和语言让患者产生安全心理,必要时让家属陪伴。

2.3 术后护理 老年患者依赖性强,体质差,操作结束后由医护人员陪同,给予安慰及耐心解释。让患者侧卧,以免麻醉后恶心呕吐的分泌物误吸,给患者带来不必要的痛苦,待生命体征平稳后,才能将患者安全送回病房。并向病房内医护人员详细介绍需继续观察的内容。据文献报道进行术前、术中和术后心理护理可提高老年患者的依从性。预防和减少并发症的发生[12，15-19]。

2.4 术前、术中、术后吸氧的必要性 杨丹等[20]报道在老年患者护理过程中应充分注意在术前、术中、术后常规氧气吸入(2 L/min)。术前10 min开始吸氧 2 L/min,术中监测的SpO2与术前无显著差异。有报道术中吸氧可增加老年患者的依从性,减少并发症的发生[21-22]。因此对老年结核病人术前和术中低流量吸氧是必要的和有益的,术后吸氧的时间可根据患者的具体情况来定。

2.5 其他 (1)术中用纱布遮挡双眼,避免不良视线刺激和分泌物掉落眼中。(2)术前半小时避免用刺激性的消毒液擦拭地面、台面。(3)检查时动作要轻柔、 熟练,避免频繁或一次性长时间的反复吸引,以免加剧患者咳嗽[23]。(4)迅速有目的地检查主要病变部位,缩短检查时间。(5)肺部有炎症而咳嗽剧烈者可消炎数天后再行镜检,术后常规抗炎治疗。对于血运丰富的新生物作活检时出血机会较多,活检前用1∶20000肾上腺素 2～5 ml 注入相应支气管内使小血管收缩,减少出血,活检时出血重复上述药物,或经纤支镜注入冰盐水,也可用稀释的凝血酶(凝血酶 200 μg 加入生理盐水 20 ml),必要时可经全身应用止血药。

综上所述,老年肺结核具有临床表现不典型、X线影像特征不典型、合并症多的特点,导致老年菌阴肺结核诊断比较困难。支气管镜检查可提高老年肺结核的诊断率,因此支气管镜检查在老年肺结核的早期诊断中具有较高的价值。虽然支气管镜检查具有一定的风险,但是掌握好适应证、禁忌证,做好老年菌阴肺结核患者的术前、术中和术后的心理护理,做好术前准备、术中和术后的观察和护理,选用技术熟练者操作,提早预防和处理操作中出现的各种问题,就可预防和减少并发症的发生。因此，支气管镜检查对老年肺结核患者是安全的,在老年菌阴肺结核的诊断中具有重要意义。

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李同霞，Email：qdlitx@163.com

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10.3969/j.issn.1003-9198.2015.07.006

2015-05-04)