钻孔引流术与小骨窗开颅术治疗高血压脑出血的疗效对比分析

谭华沧 任安州 程树来

钻孔引流术与小骨窗开颅术治疗高血压脑出血的疗效对比分析

谭华沧 任安州 程树来

目的 比较钻孔引流术与小骨窗开颅术治疗高血压脑出血的临床疗效。方法 回顾性分析76例行手术治疗的幕上中等量高血压脑出血患者, 根据手术方式分为A组(38例)和B组(38例), A组患者行钻孔引流术, B组患者行小骨窗开颅术治疗, 记录手术时间、术中出血量、住院治疗时间, 观察两组疗效。结果 两组手术均成功, 无术中严重不良事件发生, 无术中死亡病例。随访6个月, 两组远期疗效比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)。A组手术时间、术中出血量、住院时间分别为(43.55±9.68)min、(28.39±5.30)ml、(14.26±3.35)d, 显著低于B组的(98.63±11.65)min、(94.29±7.35)ml、(19.64±4.41)d, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。结论 钻孔引流术和小骨窗开颅术治疗高血压脑出血的疗效相似, 但钻孔引流术操作相对简便, 可缩短手术时间, 术中损伤小, 而小骨窗开颅术清除血肿彻底, 减压效果确切, 应根据患者具体情况选择。

高血压脑出血；钻孔引流术；小骨窗开颅术；疗效

高血压脑出血是神经外科常见的急危重症, 疾病死亡率为40%～70%［1］。高血压脑出血属于急性占位病变, 多需及时行手术治疗, 以改善颅内高压状态［2］。手术方法主要有大骨瓣开颅血肿清除术、小骨窗开颅术、钻孔引流术等。其中,钻孔引流术及小骨窗开颅术作为治疗未出现脑疝的中等量脑出血患者的疗效已得到确认, 但是, 临床上具体选择哪种术式仍值得进一步研究。本文对本院收治的76例高血压脑出血患者的临床资料进行了分析, 对钻孔引流术与小骨窗开颅术两种手术方式的疗效进行了比较, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2011年2月～2014年2月行手术治疗的幕上中等量高血压脑出血患者76例作为研究对象,入选标准：①有高血压病史, 发病时监测血压高, 排除其他原因的自发性脑出血；②发病时间＜72 h；③术前无瞳孔散大,格拉斯哥昏迷评分(GCS)＞6分；④术前头颅CT扫描显示幕上出血, 血肿量30～65 ml, 中线结构移位＜8 mm, 鞍上池无闭塞。患者中男42例, 女34例, 发病至手术时间3～70 h。出血量为31～68 ml, 平均出血量(49.65±3.05)ml。GCS评分为6～15分, 平均评分(8.26±1.15)分。临床症状：66例有头痛或呕吐, 51例不同程度意识障碍, 49例不同程度偏瘫。出血部位：41例基底节区出血, 12例皮层下出血, 23例丘脑出血,血肿破入脑室19例。根据手术方式将患者分为A组(钻孔引流组)和B组(小骨窗开颅组), 各38例。两组患者入院至手术时间、出血量、GCS评分等一般资料比较, 差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 A组行钻孔引流术治疗 手术前根据CT扫描定位血肿位置, 血肿最大层面距离头皮最近处作为穿刺点, 穿刺点应避开颅内重要血管、功能区。于穿刺点处作直切口, 颅骨钻孔后“十”字切开硬膜, 用带针芯的14号硅胶引流管按预定方向及深度穿刺血肿, 穿刺深度应确保引流管侧孔位于血肿腔内。穿刺成功后拔出针芯, 接注射器缓慢抽吸血肿,首次抽吸量一般在总血肿量1/3～1/2, 如为血凝块抽吸困难则不要勉强, 固定引流管及缝合头皮时注意避免引流管深度的改变。术后24 h内复查头颅CT, 了解引流管位置及有无再出血, 排除活动性出血后根据残存血肿量可经引流管注入适量尿激酶溶解血肿引流, 通常每次2万单位稀释至5 ml, 1～2次/d, 注入后夹管2 h后开放。引流管一般留置3～7 d, 待血肿清除80%以上即可拔引除流管。

1.2.2 B组行小骨窗开颅治疗 根据术前CT影像资料, 于血肿最大层面及距离头皮最近部位作直切口或弧形切口, 尽量避开颅内重要血管和功能区。颅骨钻孔后用咬骨钳扩大形成直径约3 cm骨窗, “十”字切开硬膜。在脑表面无血管区电灼皮层, 先予脑穿针穿刺确定血肿位置并抽吸出部分血肿减压, 再予窄脑压板沿穿刺针道钝性分入血肿腔, 在直视或显微镜下清除血肿, 对于粘连较硬的血凝块不必强行清除。严格止血后可于血肿腔壁覆盖止血海绵, 血肿腔放置引流管后常规关颅。术后常规复查头颅CT, 如无特殊, 血肿腔引流管术后2～3 d可拔除。

1.3 观察指标及疗效判定标准［2］①观察两组手术情况；②记录两组手术时间、术中出血量以及住院时间；③随访6个月, 以格拉斯哥预后评分(GOS)标准评估两组疗效, 良好：恢复良好, 可独立生活；中度残疾：存在残疾症状, 但未对独立生活造成影响；重度残疾：生活不能自理；植物生存；死亡。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数 ± 标准差( x-±s)表示, 采用t检验；单向等级计数资料采用秩和检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 手术效果 两组手术均成功, 术中无严重不良事件发生, 无术中死亡病例。

2.2 两组患者手术时间、术中出血量、住院时间比较 A组手术时间、术中出血量、住院时间分别为(43.55±9.68)min、(28.39±5.30)ml、(14.26±3.35)d, 显著低于B组, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.3 两组患者远期疗效比较 随访6个月, 两组远期疗效差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表1 两组手术时间、术中出血量、住院时间对比( x-±s)

表2 两组患者远期疗效对比［n(%)］

3 讨论

高血压脑出血是神经外科常见的疾病, 具有较高的致死率和致残率。有研究指出, 脑出血量＞30 ml患者应及时行手术治疗, 清除颅内血肿, 降低颅内压, 减少对脑组织的损伤［4,5］。

目前, 临床治疗高血压脑出血的方式非常多。文章分析了钻孔引流术和小骨窗开颅术治疗高血压脑出血的效果, 发现两种手术并发症发生率、疗效及术后功能恢复差异均无统计学意义(P＞0.05), 但钻孔引流术的手术时间、术中出血量及住院时间明显低于小骨窗开颅组, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。易殿强［6］指出, 行小骨窗开颅术可迅速到达血肿部位, 并予以清除, 由于血肿清除彻底, 达到降低颅内压的目的, 但因骨窗较小, 清除血肿后较难对血肿腔出血部位行彻底止血, 尤其是深部出血。很多学者指出, 钻孔引流术操作简单、术中损伤小, 可在全国推广使用［7］。张光亮等［8］指出, 钻孔引流术可减少对正常脑组织的损伤, 无需行开颅手术, 可降低患者术后并发症发生率。但钻孔引流术术中难以将血凝块抽出, 需术后经引流管灌注尿激酶溶解血肿后方能引流, 故对于血肿占位效应明显、急需清除血肿减压的患者可能并不适用［9］。作者认为, 与小骨窗开颅相比, 钻孔引流术操作相对简便, 可减少手术时间, 术中损伤小, 允许在局部麻醉下进行, 在血肿量偏小的高血压脑出血治疗中具有较高的应用价值, 尤其适用于基层医院。但血肿引流需要一定时间, 对于血肿量较大而急需减压的患者效果相对较差,且术后反复灌注尿激酶也容易诱发局部再出血及颅内感染。小骨窗开颅术则可一次性清除血肿, 有效改善高颅内压状态,可用于血肿量偏大的患者的治疗中。对于血肿量较大但手术耐受性差的患者, 小骨窗开颅是较好的选择。因此, 高血压脑出血患者入院后, 临床应及时行头颅CT检查, 根据血肿量灵活选择手术方式, 提高手术质量。

综上所述, 钻孔引流术和小骨窗开颅术治疗高血压脑出血的疗效相似, 但钻孔引流术操作相对简便, 可缩短手术时间, 术中损伤小, 而小骨窗开颅术清除血肿彻底, 减压效果确切。

［1］ 武涛, 邬巍, 郭云宝, 等.立体定向颅内血肿穿刺引流术治疗大量高血压脑出血老年患者的疗效.中国老年学杂志, 2013, 33(21):5330-5332

［2］ 王明海, 黄武, 杨劲松, 等.钻孔引流与传统开颅术治疗高血压脑出血的疗效分析.江苏医药, 2012, 38(15):1796-1797.

［3］ 全国第四届脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995)及各类脑血管疾病诊断要点.中华神经科杂志, 1996, 29(6):381-383.

［4］ 马涛, 张玉磊, 孙政, 等.微创钻孔引流术与小骨窗开颅术治疗中等量基底节区高血压脑出血的疗效比较.安徽医药, 2013, 17(12):2114-2115.

［5］ 朱成明, 姚文华, 王贵富, 等.颅骨钻孔尿激酶溶解引流术与小骨窗开颅血肿清除术治疗高血压脑出血的比较分析.重庆医学, 2011, 40(13):1318-1320.

［6］ 易殿强.微创钻孔引流术与小骨窗开颅术治疗中等量基底核区高血压脑出血的疗效比较.蚌埠医学院学报, 2013, 38(8):972-974.

［7］ 辛晓东, 刘杰文, 郝万如, 等.高血压脑出血微创钻孔引流术189例体会.中西医结合心脑血管病杂志, 2012, 10(12):1542-1543.

［8］ 张光亮, 徐忠烨, 马颖, 等.不同方法治疗高血压脑出血的效果分析.中国临床神经外科杂志, 2012, 17(3):129-132.

［9］ 王保华, 査献才, 饶斌, 等.两种微创技术治疗中等量高血压脑出血效果及并发症分析.中国临床神经外科杂志, 2012, 17(1):41-42.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.16.033

2015-01-04］

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