超声监测孕11～14周脐带入口的临床价值

李雪艳，于松

首都医科大学附属北京妇产医院产科，北京 100026

超声监测孕11～14周脐带入口的临床价值

李雪艳，于松

首都医科大学附属北京妇产医院产科，北京 100026

目的 评估孕早期超声监测脐带附着部位的可行性，研究孕早期脐带附着于子宫下1/3段与围产期并发症之间的相关性。方法 选择孕11～14周进行胎儿颈后透明带检查并在我院分娩的孕妇302例，用彩色多普勒超声检查脐带入口（CI），目测脐带入口位于子宫下1/3段的列为低CI组，脐带入口位于子宫中、上1/3段的列为正常CI组。孕28～32周再次行超声检查是否存在前置胎盘、帆状胎盘、前置血管等胎盘、脐带异常。孕期严密随访至分娩，并于分娩或剖宫产后检查胎盘，观察是否存在胎盘、脐带异常。结果 302例孕妇中，低CI组50例，正常CI组252例。低CI组前置胎盘、脐带附着异常（脐带帆状附着、脐带边缘附着）、胎盘畸形（副胎盘、双叶胎盘）、产时胎心异常、新生儿低Apgar评分、急诊剖宫产的发生率明显高于正常CI组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），提示孕早期脐带入口位于子宫下1/3段者胎盘脐带附着异常、胎盘脐带畸形以及围产期并发症的发生率较高。结论 孕早期脐带附着于子宫下1/3段与胎盘及脐带发育异常具有相关性，在孕11～14周进行脐带入口的确定对筛查胎盘与脐带异常具有很大的临床意义。

脐带附着部位；超声监测；脐带入口；胎盘异常；脐带异常

目前统计资料表明，造成新生儿死亡的主要原因是胎盘和脐带因素[1]。尽管近年来围产医学取得了飞速发展，但仍有大约2％产前筛查正常的低危孕妇会在产时行急诊剖宫产，而这种情况有一半与胎盘及脐带的异常相关。有研究表明，异常的脐带附着，例如脐带附着于子宫下1/3段、脐带帆状附着及脐带边缘性附着等，增加了胎心异常与急诊剖宫产的可能性[2]。特别是帆状胎盘易引发胎儿生长受限、早产、产时异常胎心、低Apgar评分（1、5min）、新生儿死亡、胎盘早剥等围产期并发症。因此，迫切需要寻找一种简便易行的早期筛查脐带与胎盘异常的方法。本文采用了一种简便易行的早期筛查脐带与胎盘异常的方法，旨在探索孕早期监测脐带附着部位的可行性，并研究孕早期脐带入口附着于子宫下1/3段与围产期并发症之间的相关性。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2009年9月～2011年3月于我院进行颈后透明带（Nuchal Translucency，NT）检查并在我院分娩的孕妇302例。年龄20～40岁，平均30.46岁；NT检查孕周为11～14周，平均（12±0.61）周；分娩孕周为35～41周，平均（39.1±1.6）周，均为单胎妊娠，所有研究对象均追访至妊娠结局。

1.2 仪器与方法

采用Voluson 730、Voluson E8、Sequoia 512、Accuvix XQ、HDI 5000型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为3～5MHz。孕妇于11～14周在我院超声科进行NT检查，同时监测脐带入口（Cord Insertion，CI），将整个宫腔长度平均分成3部分，目测脐带入口位于子宫下1/3段的列为低CI组，脐带入口位于子宫中、上1/3段的列为正常CI组，留存各标准切面。孕28～32周再次行B超检查，观察是否存在前置胎盘、帆状胎盘、前置血管等胎盘、脐带异常。所有病例均在孕期严密随访围产期并发症、新生儿结局，在阴道分娩或剖宫产后检查胎盘，观察胎盘、脐带是否异常，所有诊断均经临床或病理检查证实。

2 结果

2.1 低CI组与正常CI组的确立

入组302人，孕11～14周B超检查提示：脐带入口位于子宫下1/3段（低CI组）50例，脐带入口位于子宫中、上1/3段（正常CI组）252例。

2.2 低CI组与正常CI组孕妇社会学特点的比较

研究结果表明，低CI组与正常CI组孕妇在年龄、分娩孕周、产次、前次剖宫产史、前次人流史、是否行体外受精（IVF）等社会学特点方面无统计学差异（表1）。

表1 低CI组与正常CI组孕妇社会学特点的比较

2.3 低CI组与正常CI组在脐带胎盘附着异常、胎盘畸形等方面的比较

低CI组中有9例（18.0％）脐带附着异常，其中帆状胎盘1例，球拍胎盘8例；正常CI组有9例（3.6％）脐带附着异常，其中帆状胎盘2例，球拍胎盘7例。

低CI组中有5例（10.0％）前置胎盘，其中中央型前置胎盘3例，边缘型前置胎盘1例，低置胎盘1例（4.7cm）；正常CI组中有3例（1.2％）前置胎盘，其中中央型前置胎盘2例，边缘型前置胎盘1例。

低CI组中有4例（6.0％）胎盘畸形，其中副胎盘3例，双叶胎盘1例；正常CI组有2例（0.8％）胎盘畸形，其中副胎盘1例，双叶胎盘1例。

低CI组中有1例（2.0％）脐带脱垂、1例（2.0％）胎盘边缘血窦破裂，而正常CI组中无此病例。低CI组与正常CI组相比，以上围产生期并发症的发生率均有统计学差异（P＜0.05）。低CI组和正常CI组胎盘植入、胎盘粘连、胎盘/胎膜残留、胎盘早剥、胎膜早破的发生率均无统计学差异（P＞0.05）（表2）。

表2 低CI组与正常CI组胎盘脐带异常的比较

2.4 低CI组与正常CI组分娩方式和围产期并发症的比较

低CI组与正常CI组分别有7例（14.0％）、12例（4.8％）行急诊剖宫产，两组急诊剖宫产的发生率具有显著差异（P=0.023）。低CI组行急诊剖宫产的7例中，有5例发生胎儿宫内窘迫，1例发生脐带脱垂，1例发生胎盘边缘血窦破裂。正常CI组行急诊剖宫产的12例中，均合并胎儿宫内窘迫。低CI组与正常CI组在阴道分娩、产钳助产、择期剖宫产方面无统计学差异（表3）。

表3 低CI组与正常CI组分娩方式的比较

低CI组与正常CI组分别有21例（42.0％）、56例（22.2％）出现产时胎心异常，两组产时胎心异常的发生率具有显著性差异（P=0.003）。低CI组中，宫缩应力试验（Contraction Stress Test，CST）出现变异减速17例、晚期减速2例、延长减速2例；正常CI组中CST试验出现变异减速39例、晚期减速9例、延长减速3例，联合减速5例。低CI组和正常CI组分别有4例（8.0％）、3例（1.2％）新生儿Apgar评分降低，两组新生儿低Apgar评分的发生率具有显著性差异（P=0.016）。低CI组与正常CI组在新生儿体重、小于胎龄儿、早产的发生率方面无统计学差异（表4）。

表4 低CI组与正常CI组新生儿并发症的比较

2.5 脐带附着于子宫下1/3段与各种并发症之间的相对危险度

本研究结果表明，脐带附着于子宫下1/3段者合并胎盘畸形的相对危险度为10.9，合并前置胎盘的相对危险度为7.38，合并帆状胎盘/球拍胎盘的相对危险度为5.93，发生脐带脱垂的相对危险度为8.86，发生急诊剖宫产的相对危险度为3.26，合并胎盘植入/粘连的相对危险度为2.01（表5）。

表5 脐带附着于子宫下1/3段与各种并发症之间的相对危险度

图1 孕11～14周脐带入口监测方法

图2 脐带入口位于子宫上1/3段

图3 脐带入口位于子宫中1/3段

图4 脐带入口位于子宫下1/3段

3 讨论

在胎盘的发育过程中，脐带附着部位的确定先于胎盘的形成，脐带附着于子宫下段不仅与帆状胎盘的形成有关，还与胎盘低置、胎盘畸形（副胎盘、双叶胎盘）、前置血管密切相关，对于孕早期B超发现脐带入口附着于子宫下1/3段和脐带帆状附着的孕妇，加强其整个孕期的B超监测有利于及时发现前置血管病例[1]。脐带入口附着于子宫下段与围产期并发症及围产儿结局密切相关，应该被视为一个高危因素。

Hasegawa等[2]研究发现，胎盘是由脐带附着部位相邻的丛密绒毛膜发育而来的，胎盘的定位可能是由脐带入口的位置决定的，孕早期脐带附着于子宫下部的孕妇，其胎盘也往往位于子宫下段，脐带入口低置与胎盘低置关系密切。本研究发现，低CI组前置胎盘的发生率（10.0％）远远高于正常CI组（1.2％），两组前置胎盘的发生率具有显著的统计学差异（P＜0.001），其结果与既往研究相符。

根据滋养细胞定向移动的假说和向营养性学说原理，由于胎盘是由脐带附着部相邻的丛密绒毛膜发育而来的，孕早期脐带入口附着于子宫下段者的胎盘生长可能向血供更丰富的子宫上段生长，从而使脐带附着点偏离了原来的中心位置，发生了适应性变化，发展为帆状胎盘。这就可以解释孕早期低CI者较正常CI者更易合并脐带附着的异常。本研究的结果也支持上述理论。

胎盘的发育过程受孕早期脐带入口附着的位置和附着处血供的影响。孕早期脐带入口附着于子宫下段者，由于子宫下段血供不丰富而使覆盖于子宫下段的丛密绒毛膜萎缩，且随着孕周的发展，子宫下段逐渐延长，发生低置胎盘、帆状胎盘、脐带边缘附着、胎盘畸形（副胎盘、双叶胎盘）、脐带脱垂、前置血管等围产期并发症的几率较高。本研究表明，低CI组胎盘形态畸形（副胎盘、双叶胎盘）的发生率（8.0％）高于正常CI组（0.8％），两组之间具有统计学差异（P=0.034），且低CI组中有1例脐带脱垂（2.0％），1例胎盘边缘血窦破裂（2.0％），而正常CI组中无此病例，两组相比具有统计学差异（P=0.025），这与辜艳丽[3]的研究结果一致。

有关研究表明[4]，异常的脐带附着，例如脐带附着于子宫下1/3段、脐带帆状附着及脐带边缘性附着增加了胎心异常与急诊剖宫产的可能性。特别是帆状胎盘易于引发胎儿生长受限、早产、产时胎心异常、低Apgar评分（1、5min），新生儿死亡、胎盘早剥等围产期并发症。由于胎膜上血管缺乏华通胶保护，容易受压形成血栓，造成慢性胎儿窘迫，当胎膜上血管严重受压或破裂时将导致胎儿急剧缺血缺氧，表现为急性胎儿窘迫甚至猝死。Hasegawa等[5]的研究认为，当发生帆状胎盘时，由于血管周围为羊膜缺乏华通胶的支持，当子宫收缩时，动静脉同时受阻，因此不会发生压力感受器介导的加速。因此，帆状胎盘更易发生特征性的无加速的变异减速，帆状胎盘发生变异减速是非帆状胎盘的3.83倍。本研究中，低CI组产生胎心异常、急诊剖宫产、新生儿Apgar低评分的发生率均高于正常CI组，两组相比均具有统计学差异，这与罗文娟[6]等的研究结果相一致，但她们只从是否选择急诊剖宫产这一个角度对两者进行比较，笔者认为这远远不能说明低CI组的危害性。

孕早期脐带附着于子宫下部与围产期并发症及围产儿结局密切相关，因此在常规的产科超声检查中，胎盘脐带附着点的系统评估极其重要。Pretorius等[7]报道了脐带附着部位的检查很大程度上受孕周的影响，15～20周脐带入口的筛查率为67％，而36～40周则降至30％。随着孕周的进展，脐带入口的监测越来越困难，多数学者[8-11]建议应该在孕早、中期监测脐带附着部位。孕11～14周超声图像显示清晰，脐带入口易于监测，通过目测即可分辨脐带入口相对于子宫的位置，因此，建议在孕11～14周行常规彩色多普勒超声检查脐带入口。对于脐带入口附着于子宫下段的孕妇要在孕中、晚期进一步复查以便发现脐带异常附着以及胎盘的异常。

综上所述，孕11～14周行彩色多普勒超声监测脐带附着的部位可以提高筛查脐带异常附着的灵敏度，尤其在帆状胎盘、前置血管的早期筛查中具有重要的临床意义及广阔的应用前景。

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[4]Hasegawa J,Matsuoka R,Ichizuka K,et al.Cord insertion into the lower uterinesegment in first-trimester is associated with placenta and umbilical cord abnormalities[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2006,28（2）：183-186.

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[6]罗文娟,石慧莹,丁宏军,等.胎盘脐带入口异常的产前超声诊断分析[J].中华医学超声杂志（电子版）,2012,9（9）：801-804.

[7]Pretorius DH, Chau C, Poeltler DM,et al.Placental cord insertion visualization with prenatal ultrasonography[J].J UltrasoundMed,1996,15（8）：585-593.

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Clinical Effectiveness of Application of Ultrasound inMonitoring Umbilical Cord Insertion at the 11th～14thWeeks of Gestation

LI Xue-yan, YU Song
Department of Obstetrics, Beijing Gynecology and Obstetrics Hospital, CapitalMedical University, Beijing 100026, China

Objective To assess the feasibility of application of ultrasound in monitoring the umbilical CI （Cord Insertion）siteduring the first trimester, and to investigate the possible relevance between perinatal complications and the umbilical cord inserted in the 1/3 lower uterinesegment in early pregnancy.Methods Altogether 302 pregnancies who accepted NT （Nuchal Translucency）scans at the 11thto 14thweeks of gestation anddelivered in the hospital wereselected. Scanned by color Doppler ultrasound, the pregnancies whose CI was located in 1/3 lower uterinesegment weredefined as Low CI Group；pregnancies whose CI was located in the middle or 1/3 upper uterinesegment weredefined as Normal CI Group. In all the cases, precise ultrasound assessments were requiredduring pregnancies at the 28th～32ndweeks of gestationso as todetect the abnormalities of the placenta and umbilical cord,such as placenta previa, velamentous placenta and vasa praevia. All the cases were followed up untildelivery and accepted the pathological examinations to observe the abnormalities of the placenta and umbilical cord afterdelivery or cesareansection. Results Among 302cases of pregnancies, there were 50cases in Low CI Group and 252cases in Normal CI Group. The occurrence rates of placenta previa, abnormal CI （velamentous or marginal CI）, placental malformation （accessory or bilobate placenta）, abnormal intrapartum FHR （Fetal Heart Rate）, low Apgarscores as well as emergency cesareansection in Low CI Group were higher than those of Normal CI Group withstatisticallysignificantdifferences （P＜0.05）, which indicated the higher incidence rate of abnormal CI, placental and umbilical cord malformation as well as perinatal complications in CI located in the 1/3 lower uterinesegment in the first trimester. Conclusion Developmental abnormalities of the placenta and umbilical cord had relevance with the CI located in the 1/3 lower uterinesegment in the first trimester. Screening for the cord insertionsite at 11th～14thweeks of gestation had clinicalsignificance for predicting abnormalities of the cord and the placenta atdelivery.

umbilical cord insertionsites；ultrasonic monitoring；umbilical cord insertion；placental abnormality；umbilical cord abnormality

R445.1；R714.43

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2015.08.011

1674-1633（2015）08-0035-04

2015-03-03

修回日期：2015-04-20

作者邮箱：13661085016@163.com