基于健康管理的医患主动服务关系重塑

韩伟，韩宇枫，郑洁玲，张恩科

1.陕西省人民医院 设备管理科，陕西西安，710068；2.西安邮电大学，陕西 西安，710061

基于健康管理的医患主动服务关系重塑

韩伟1，韩宇枫1，郑洁玲2，张恩科1

1.陕西省人民医院 设备管理科，陕西西安，710068；2.西安邮电大学，陕西 西安，710061

本文在分析我国现有医疗卫生体制和服务模式存在问题的基础上，通过调整医院收入结构，采取药品促销改革和健康保险扶持等手段，推进了医患主动服务关系重塑，建立了新型国民健康保障运行机制。

慢性病防治；健康管理；医患关系；健康保障机制

根据中国健康促进医学中心发布的中国人的健康大数据，2013年我国慢性病患病率已达20％，死亡数已占总死亡数的83％。慢性病不仅极大危害民众健康，同时给患者个人、家庭及社会带来沉重的经济负担。2013年全国医疗卫生资源消费已达到6100多亿，其中慢性病治疗占卫生总支出的70％。慢性病同时对国民经济的健康发展产生巨大影响，中国因疾病而导致生产力丧失，在2005～2015年10年间造成5500亿美元的经济损失。面对21世纪老年人口数量急剧增长和慢性病比例迅速提高的社会现状，能否采取各种积极有效的措施来改善国民的健康状况、提高生存质量，是中国现代社会面临的重要问题[1-2]。

1 我国现行医疗模式的局限性

我国目前的卫生保健体系和运行机制存在有待商榷的若干问题[3-4]。一方面，社会医疗卫生保障的侧重点在医疗，社会保障、新农合及商业保险主要针对已经发生的疾病的诊断和治疗，社会资源过多地投入在医院门诊和住院医疗上，这种引导和倾斜势必造成卫生保健重点背离了以预防为主的正确方向[5-6]；另一方面，受商品经济观念和社会意识形态影响，国民健康保障被误导进入了医疗服务市场化的方向，同时因各种因素带来严重的过度医疗问题。

目前舆论界过多地夸大了医疗的作用和效果，把健康保证与医院医疗混为一谈，不仅严重误导了民众的健康意识和医疗卫生理念，同时也是造成目前医患关系紧张的内在因素之一[7]。

目前我国各级医院运行方式是以医疗机构为中心，行使的职能就是疾病诊治，医院基本只接待患者，患病就医之前和就医之后都和医院没有太大关系，形成了健康保健服务的真空区[8-9]。从医院本身的医疗行为方式和预期效果来分析，医疗行为完全是处于被动地位，其后果必然是“只治不防，越治越忙”。比较尴尬的是，占我国医疗卫生主体的各级医院，恰恰是在重医疗轻预防的误区徘徊不前。

2 现代健康保证的理念和策略

现代健康保证的概念已不再是简单的疾病治疗[10]。一方面，它必须包括就医之前的健康教育和预防医疗。国民健康意识提高，渐渐意识到疾病早发现早治疗的重要性，各类体检中心快速发展，但是仅仅只能承担能力有限的技术性预防提示，缺少医疗机构的广泛参与就无法建立健康管理与疾病医疗之间的联动。另一方面，患者在医院门诊或住院治疗以后需要跟踪服务的链条更长。就医之后涉及到的技术性跟踪服务包括准确用药、治疗效果反馈、个人健康指导。尤其是慢性病，更需要长期跟踪和干预，建立起质量循环机制[11]。以用药提醒和药效反馈为例，虽然只是医疗服务中很小的环节，但出院后患者是否坚持准确用药、治疗效果如何等都会对药效充分发挥起到重要的作用。

在美国等发达国家，就医之前的预防和医院治疗之后的跟踪这些环节通常由保险公司承担，其目的是帮助人们进行疾病早期预警和提前干预，患病后则尽力确保其尽快恢复，整体上实现节省医疗开支的目的。在我国现阶段，商业保险发展不足，没有足够的能力开展健康管理服务，医院也缺乏动力去支持这些无法带来直接收入的卫生服务业务，就出现了患者越治越多的现象。

3 医患主动服务关系重塑

从顶层设计上来说，政府应该为落实预防为主的医疗卫生方针提供政策支撑，发挥政府的调控功能[12-13]。参考世界大多数发达国家的成功做法，将“医疗保险”转变为“健康保险”。政府的投入不仅用于购买医院的疾病诊疗，还要投资疾病预防和健康管理服务，为全民健康管理买单。

在政策引导和形势迫使下，医疗机构才会更多地关注民众健康而非疾病，从而完成“以医疗机构为中心”到“以民众健康保证为中心”的转变，将健康医疗工作的重点转向针对保护国民健康的综合保证措施上来，增强医疗行为的主动性和前瞻性。

建立新型医患关系服务[14]，首先应着眼于现有医疗机构的运营改革。卫计委提出探索建立大型公立医院与基层卫生机构医疗服务联合体，通过双向转诊方式，建立国民无缝化的健康管理解决方案,有助于大型公立医院健全职能，有利于实现从单纯的治疗疾病为主，转向预防与治疗并重，这样在慢性病防控过程中才能体现出积极性和主动性，使大部分医疗成本控制在疾病早期[15]。

在目前疾病治疗的基础上，健全病后跟踪反馈机制，对慢性病的预后开展评估、治疗效果进行评价并提示跟踪和回顾，有助于个性化诊疗方案的持续优化。这样就建立起新型的医患主动服务关系（图1），即以积极预防的态度和方式控制疾病的发生和发展，以方便高效便捷的服务满足民众的医疗保健需要：①健康教育和预防医疗帮助人们保持健康；②疾病预警和提前干预及个性化指导帮助有健康风险的人把危险因素控制在早期；③已经患病的人，通过医院医疗、药物管理、跟踪指导、慢性病管理帮助其控制进程和最快恢复健康。

图1 基于健康管理的医患主动服务关系

其功能设计涵盖了两个部分：①健康管理。除健康教育外，建立包含健康调查、风险评价、疾病预警、提前干预、效果回顾等环节的PDCA健康管理循环，以手机短信/微信、电子邮件等方式实现；②主动医疗。基于个人健康医疗信息数据库，运用网络向民众提供自动化和职能化的医疗卫生服务，包含主动信息检索、门诊住院预约、个性化诊疗、移动医疗、远程会诊与追踪医疗等，可以电话呼叫中心、互联网等方式提供全面、可持续的双向交流平台。

4 医患主动服务关系重塑的路径

政府新医改的目标和方向是加强政府宏观指导和调控作用，探索和构建新型的医疗卫生保障体系和运行机制，从社会层面利用与整合现有医疗卫生资源，建立全局性、跨行业的慢性疾病防控机制。要建立包含健康管理、疾病医疗和跟踪反馈良性的主动医疗服务，需要解决以下问题：

（1）打破医院的收入结构。医药分开和药价改革是必须和必然的，医疗技术服务费相应提高，将药品收入和医院主体分开。收入成分的调整会刺激医院从以过度医疗谋求利益最大化的畸形状态，逐渐转变到以控制综合成本以求利益最大化的良性运营。推动医院开展病前管理和病后服务环节，医疗重点将集中在用完善的措施、先进的手段、最小的成本，最高的效率向民众提供服务，而不再是通过大处方和过份检查及过度治疗来赢取效益。

（2）改变药品经营方式。医院的改变逼迫药厂销售方式的变革，药价和回扣不复存在，用灰色收入法攻关医院和医生的药品营销将自动退出舞台。医院的核心价值是保证民众健康，医生会更在乎医疗服务的效果和病人的反馈，这样才能建立起一个健康的良性的药品市场循环，药企将选择通过增加服务来提升竞争力，重视药物实际效果，关注患者病后管理，比如用药、慢性病干预等手段。

（3）提高商业保险的作用。国家从宏观层面对商业保险应加大扶持力度，加快健康保险的政策出台，直接刺激企业和个人购买商业类健康保险。健康保险市场强大才有动力和能力去控制医疗成本，而病前和病后管理正是需要健康保险承担的。健康保险成为支付方后，才会对医院的医疗行为具备话语权，才能对医院的医疗方案和过程起有效的监督作用，保证诊疗过程的合理性和高效性，从而更有动力去促进医院做服务和质量方面的变革。

5 应用实践效果

基于健康管理创建的主动医疗模式和信息服务平台，2012年9月起在陕西省某大型综合医院医疗保健系统中针对全省1700余保健对象提供服务。通过建立以个人身份信息为索引的医疗健康数据库，创建了大数据技术下的慢性病健康管理与主动诊疗服务应用平台。其功能包括两个方面：

（1）高效优质地主动医疗服务：门诊住院预约、就诊导医、联络医生、便捷医疗、健康教育、个人资讯和呼叫中心。个人中心是指查看个人疾病与健康信息，复诊、服药等提示；就诊导医是向患者推荐合适的医疗机构和相应的专家；便捷医疗是指患者检验复查、续药等简单服务；联络医生是帮助患者建立与保健医生之间全面、可持续的双向交流平台。

（2）医疗健康档案的管理。以便于开展更完善的健康管理、方便的远程医疗服务和更好地支持移动医疗设备，并兼顾慢性病管理支持。把服务对象的全周期医疗和健康数据按照时间轴排列，对医疗和健康数据进行统筹和分析，用于病情估计、疾病分类、总结各种治疗方案的实际效果。

通过两年多的实践证明，其应用的优势主要表现在：①提高了健康管理与医疗诊治的关联性；②增强了个人健康信息在医疗活动中的传递性和共享性；③拓展了医疗服务的深度，促进医患沟通。服务对象可获取自身健康状况、健康教育、疾病风险和医疗服务方面的信息和便捷的网上服务；④提高服务能力。医疗机构的服务和个人需求之间的时间及空间被打破；⑤减少人工负荷，提高了运行效率，改善就医环境。鉴于该服务平台的成功运行和良好的社会效益，该院相关机构2013年被中国健康促进基金会评为全国健康管理示范基地。

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Remodeling of the Active Doctor-Patient Service Relationship Based on Health M anagement

HAN Wei1, HAN Yu-feng1, ZHENG Jie-ling2, ZHANG En-ke1
1.Department of Equipment Management, Shaanxi Provincial People’s Hospital, Xi’an Shaanxi 710068, China；2.Xi’an University of Post ＆ Telecommunications, Xi'an Shaanxi 710061, China

This paper made an analysis of the existing problems in the medical and health system and the service model in China, on the basis of which multiple solutions were put forward, including adjustment of the hospital income structure, reformation of drug promotion and provision of health insurance support.As a consequence, the remodeling of the active doctor-patient service relationship was advanced so as to realize the design of a new health insurance operation mechanism for Chinese people.

chronic disease prevention and control；health management；doctor-patient relationship；health insurance mechanism

R197.3

C

10.3969/j.issn.1674-1633.2015.12.055

1674-1633（2015）12-0167-03

2015-01-07

2015-01-26

陕西省科技统筹创新工程计划（2013KTCQ03-10）。

本文作者：韩伟，硕士，主管技师。

张恩科，主任技师，陕西省人民医院医学装备部副主任。

作者邮箱：head fi resss@163.com