超声在诊断婴儿肥厚性幽门狭窄中的应用价值

王峥嵘，刘琴，苏英姿，张丽娥，张薇薇，任红雁

首都儿科研究所附属儿童医院 超声科，北京 100020

超声在诊断婴儿肥厚性幽门狭窄中的应用价值

王峥嵘，刘琴，苏英姿，张丽娥，张薇薇，任红雁

首都儿科研究所附属儿童医院 超声科，北京 100020

目的 探讨超声在诊断婴儿肥厚性幽门狭窄（IHPS）中的应用价值。方法 回顾性分析691例临床怀疑IHPS患儿的超声诊断结果与临床诊断结果，以幽门肌层厚度（PMT）≥4.0 mm、幽门管长径（PCL）≥16.0 mm作为IHPS的超声诊断标准。结果 超声诊断IHPS的敏感性为96％（254/265）、特异性为100％（426/426），诊断符合率为98％（680/691）。254例超声真阳性患儿中，21例进行了两次超声检查，占8％（21/254）：首次超声检查均为阴性，PMT为1.7～3.8 mm；复查超声均为阳性，PMT为4.0～6.0 mm；幽门肌层增厚的速度为（0.21±0.19）mm/d，范围为0.07～0.83 mm/d。结论 超声是一种有效、可靠的诊断IHPS的影像学方法，对于超声阴性而仍持续呕吐的患儿，应考虑患儿处于肥厚性幽门狭窄最初期的可能性，需复查超声，以避免漏诊。

婴儿肥厚性幽门狭窄；超声检查；幽门管肌层厚度

婴儿肥厚性幽门狭窄（Infantile Hypertrophic Pyloric Stenosis，IHPS）是由于幽门管壁各层组织肥厚（以环状肌肥厚为主），使幽门管腔狭窄而引起上消化道不完全梗阻的疾病，是婴儿期引起呕吐的最常见的外科疾病，发病率为2～5/1000活产儿[1]。这是一种在新生儿期和婴儿期进展的疾病，通常在出生3周后出现症状[2]，表现为喷射性、非胆汁性呕吐，进行性加重，如手术治疗不及时，会出现脱水、体重减轻、低钾低氯性代谢性碱中毒等症状，严重者死亡，故早期诊断和手术治疗具有重要意义。本研究回顾性分析了691例临床高度怀疑IHPS患儿的超声检查与临床诊断资料，旨在探讨超声在诊断IHPS中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2007年1月～2014年12月于我院进行超声检查的临床高度怀疑IHPS的患儿691例。男462例，女229例，年龄10～158 d，平均（37.1.5±27.2）d。其中因严重腹部症状而行手术治疗者268例，行保守治疗者423例。

1.2 仪器与方法

使用GE Logic 7彩超：6～12 MHz线阵探头；Philips iU22彩超：5～12 MHz线阵探头。

超声检查方法和观察内容：患儿喂奶后于安静状态下，取仰卧位或左侧卧位，先观察胃腔及贲门结构，然后转右侧卧位，使胃内液充盈胃窦及幽门管，在腹中线偏右纵切，于右肾上极的前方、胆囊的下方显示幽门管的横断面，并转动探头，显示幽门管长轴切面，观察幽门管结构及蠕动情况，并测量幽门肌层厚度（Pyloric Muscle Thickness，PMT）和幽门管长径（Pyloric Channel Length，PCL），见图1。

图1 婴儿肥厚性幽门狭窄

IHPS的超声诊断标准：PMT≥4.0 mm，PCL≥16.0 mm[3-4]。

IHPS的临床诊断标准：手术结果为IHPS。

IHPS的排除标准：①手术结果排除IHPS；②未进行手术治疗者，经保守治疗后呕吐缓解[5-6]。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 IHPS患儿的超声诊断结果和临床诊断结果

691例患儿中，超声检查阳性者254例，手术均证实为IHPS。超声检查阴性者437例，其中因严重腹部症状而行手术治疗者14例（手术证实IHPS者11例、幽门前瓣膜者3例）；余423例经保守治疗后，呕吐症状缓解，临床排除了IHPS，其中临床诊断为胃食管反流者129例、胃扭转者72例、幽门痉挛者32例、急性胃肠炎者116例、喂养不当者74例。691例患儿的超声诊断结果与临床诊断结果，见表1。

表1 691例患儿的超声诊断结果与临床诊断结果（例）

以PMT≥4.0 mm，PCL≥16.0 mm作为IHPS的超声诊断标准，超声诊断IHPS的敏感性和特异性分别为96％（254/265）、100％（426/426），诊断符合率为98％（680/691）。

2.2 复查超声的IHPS患儿两次超声检查参数的对比

254例超声真阳性患儿中，21例进行了两次超声检查，首次超声检查均为阴性，因患儿持续呕吐，而复查超声呈阳性。21例患儿两次超声检查的相关参数，见表2。

表2 21例复查超声的IHPS患儿两次超声检查参数

21例复查超声患儿的两次超声检查间隔时间为3.0～17.0 d，平均（8.1±4.1）d；幽门肌层厚度增厚的速度为0.07～0.83 mm/d，平均（0.21±0.19）mm/d；幽门管长径增长的速度为0.00～0.88 mm/d，平均（0.78±0.75）mm/d。

3 讨论

IHPS是一种出生后获得性的[1]、在新生儿期和婴儿期进展的疾病[2]，占消化道畸形的第3位，第一胎、足月儿多见，男女发病率之比约为5：1。本病的病因至今尚未完全清楚，目前认为是一种多基因遗传性疾病，男性基因阈值较女性低[7]，肠道神经系统的异常和一氧化氮合成酶的减少可能是引起肌层肥厚的原因[8]。

目前，最常见的诊断IHPS的影像学检查方法是超声及上消化道造影。超声检查具有操作方便，无放射性损伤，无造影剂误吸危险，能便利地检查危弱而不能承受上消化道造影检查的小婴儿等优势，是目前诊断IHPS的首选影像学检查方法。若临床与超声结果诊断不清，则可进一步选用上消化道造影检查[7]。因此，采用超声诊断IHPS，不仅能减少上消化道造影检查的次数，协助儿科医师及时明确诊断，尽早对患儿实施手术，避免术前出现严重的脱水、电解质紊乱和营养不良，而且也能减轻家长因喂养IHPS患儿困难而产生的压力。

超声诊断IHPS建立在测量PMT和PCL的基础上，PMT较PCL更具诊断意义[9]。本研究采用目前普遍接受的IHPS超声诊断标准：PMT≥4.0 mm，PCL≥16.0 mm[3-4]，超声诊断IHPS的敏感性和特异性均很高，分别为96％（254/265）、100％（426/426），诊断符合率为98％（680/691）。

值得注意的是，本研究的254例超声真阳性患儿中，首次超声检查呈阴性者21例，占8％（21/254），PMT为1.7～3.8 mm；经3～17 d观察，患儿仍持续呕吐并进行性加重，复查超声，PMT增厚至4.0～6.0mm，超声结果为阳性，此21例患儿经手术证实均为IHPS，复查超声使超声诊断IHPS的敏感性由88％（233/265）提高至96％（254/265）。笔者认为，这与IHPS的病理病程发展有关：IHPS不是固定的先天性疾病[1]，而是出生后发病且呈动态进展的过程，IHPS患儿的PMT与日龄呈正相关[5,8-11]，IHPS患儿的PMT随着日龄增长而增厚。大部分IHPS患儿在PMT增厚到≥4.0 mm时，才出现呕吐症状，故首次超声即可显示阳性；而少部分患儿在PMT增厚尚未达到4 mm时，即出现呕吐症状，故首次超声显示阴性，随着日龄的增加，PMT不断增厚达到≥4 mm时，重复超声检查则显示为阳性。

故本研究认为，对于临床高度怀疑IHPS的患儿，超声检查阴性，而患儿仍持续呕吐且进行性加重时，应考虑患儿可能处于肥厚性幽门狭窄的初期，对于这类患儿，几天后的重复超声检查，也许能够探查到幽门肌层变厚达到诊断标准，这有助于提高超声诊断的敏感性，以避免漏诊。

本研究中复查超声的间隔时间为（8.1±4.1）d，但目前复查超声的间隔时间尚未有明确的结论，因为IHPS患儿的PMT由正常值（PMT＜3 mm）[3]增厚达到诊断标准（即PMT≥4.0 mm）的速度目前尚未明确。Keckler等[12]认为，IHPS患儿随着日龄的增长，PMT由正常增厚到最大厚度，是呈现为一上升曲线的：曲线的早期为陡峭上升段，之后缓慢地升达曲线顶部，两段的交接点位置目前尚不清楚。在Keckler的研究中，3例IHPS患儿的PMT由正常厚度增长到诊断标准的速度分别为0.17、0.26、0.5 mm/d。本研究中，21例IHPS患儿的PMT由正常厚度增长到诊断标准的速度为（0.21±0.19）mm/d，范围为0.07～0.83 mm/d，个体差异较大。此21例IHPS患儿，首次超声检查，6例显示PMT正常，即PMT＜3 mm；15例显示PMT异常但未达到诊断标准，即3 mm＜PMT＜4 mm。笔者认为，首次超声检查时，部分患儿的PMT可能处于Keckler SJ描述的PMT增长曲线的早期陡峭上升段，部分患儿的PMT可能处于曲线的后期缓慢上升段；且此21例IHPS患儿复查超声的间隔时间差异很大，为3～17 d，可能是造成本研究中21例IHPS患儿PMT增长速度差异较大的原因。

诊断IHPS时，应注意与幽门痉挛、牛奶过敏以及胃肠炎等疾病进行鉴别诊断，因为这些疾病可致幽门肌层轻度增厚[13]，从而引起不同程度的呕吐。超声能有效地进行鉴别诊断：幽门痉挛和IHPS是出生后几个月内婴儿非胆汁性呕吐的最主要的两个原因，当超声显示幽门肌有轻度增厚，即3 mm＜PMT＜4 mm时，留驻观察3～5 m in，若见幽门管开放，胃内容物顺利通过胃幽门，幽门肌层厚度变薄，则考虑为幽门痉挛；若未见幽门管开放，则考虑IHPS早期的可能，如患儿仍持续呕吐且进行性加重，则复查超声，以免漏诊。牛奶过敏以及胃肠炎而致的幽门肌层轻度增厚，在针对性保守治疗后，临床症状缓解，超声提示PMT恢复正常，而IHPS患儿，则临床症状持续加重，复查超声可显示PMT不断增厚至IHPS超声诊断标准。

综上所述，超声是一种有效、可靠地诊断IHPS的影像学方法，对于超声阴性而仍持续呕吐的患儿，应考虑患儿处于肥厚性幽门狭窄的最初期的可能性，需复查超声，以避免漏诊。

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Effectiveness of App lication of Ultrasonography in Diagnosis of Infantile Hypertrophic Pyloric Stenosis

WANG Zheng-rong, LIU Qin, SU Ying-zi, ZHANG Li-e, ZHANG Wei-wei, REN Hong-yan
Department of Ultrasound, the A f fi liated Children’s Hospital of Capital Institute of Pediatrics, Beijing 100020, China

Ob jective To evaluate the effectiveness of application of ultrasonography（US）in diagnosis of infantile hypertrophic pyloric stenosis（IHPS）.Methods Taking PMT（Pyloric Muscle Thickness）≥4.0 mm and PCL（Pyloric Channel Length）≥16.0 mm as the diagnostic criteria, the ultrasonographic findings of 691 children w ith clinically-suspected IHPS were analyzed retrospectively.Resu lts The sensitivity, specificity and diagnostic accordance rate of US for IHPS were 96％（254/265）, 100％（426/426）and 98％（680/691）respectively.Among 254 patients w ith true-positive ultrasonographic fi ndings, there were 21 patients w ith repeated ultrasound scans, accounting for 8％（21/254）.They were revealed negative w ith PMT ranging from 1.7 mm to 3.8 mm on first ultrasound scan and then were found positive w ith PMT ranging from 4.0 mm to 6.0 mm on the second ultrasound scan.The rate of pyloric muscle hypertrophy was（0.21±0.19）mm/d, ranging from 0.07 mm/d to 0.83 mm/d.Conclusion US served as an effective and reliable imaging method for diagnosis of IHPS.The negative pyloric ultrasonographic findings m ight be due to the fact that the patient was in the very initial stages of development of IHPS.In view of this, a repeated ultrasound scan was necessary to be performed so as to avoid the m issed diagnosis of patients w ith IHPS.

infantile hypertrophic pyloric stenosis；ultrasonography exam ination；pyloric muscle thickness

R445.1；R573.6

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2015.12.019

1674-1633（2015）12-0070-03

2015-06-03

2015-07-30

作者邮箱：wzhrong@163.com