胆囊息肉样病变彩色多普勒超声检查的临床意义

施林枫 宋鲁梅 胡新娥

胆囊息肉样病变彩色多普勒超声检查的临床意义

施林枫 宋鲁梅 胡新娥

胆囊息肉；超声检查；多普勒；彩色

胆囊息肉样病变（polypoid lesions of gallbladder，PLG）又称胆囊隆起性病变，是一种常见的胆囊黏膜局限性隆起病变的统称，多数PLG为良性病变,但也有少部分为恶性或癌前病变。临床上对PLG直径＞10mm，并伴有临床症状的患者，多采用胆囊切除术作为治疗手段；对于息肉直径≤10mm的患者鉴别腺瘤和早期胆囊癌具有重要的临床意义[1]。本文对我院269例PLG患者的超声影像特征和手术病理结果进行比较分析，更好地为PLG的临床治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2002年1月—2012年12月我院经超声检查和病理检查的PLG住院患者269例，男157例，女112例，平均年龄（53.78±16.33）岁；病程3～20年，平均（8.23±3.98）年；超声检查平均随访时间（4.13±0.98）年。269例中有178例表现为右上腹部隐痛，多伴右肩部放射痛及腰背痛、恶心、厌食、腹胀等消化不良症状，57例患者有胆绞痛病史，其余均为无症状者，体检或其他原因偶然超声检查发现。

1.2 仪器和方法 采用飞利浦彩色多普勒多功能超声仪（HD-11或EnVisor），经胸超声采用P4～2探头，频率为2～4MHz。患者早晨空腹检查，检查之前要求禁食8h以上。如患者空腹仍胆囊显示不清或腹内有大量气体干扰观察胆囊时，则嘱其素食3～5天后空腹复查。检查体位：常规取平卧位或左侧卧位，横断面及纵断面显示整个胆囊，显示胆囊内隆起性病变。观察病灶大小，彩色多普勒血流显像（CDFI）观察病灶周边及内部有否血流信号，并检测其频谱形态，若是动脉频谱则测量其阻力指数。CDFI检查时注意调低滤波及脉冲反向频率（PD）、提高彩色增益，将仪器设置为检测低速血流敏感状态,确定其血流性质，测量收缩期最大血流速度（Vmax）和阻力指数（RI）。多普勒脉冲取样容积默认被测血管粗细设定的2～5mm，血流与声束的夹角＜60°。CDFI血流分级按照Adler法[2]：0级：无血流信号；I级：有闪烁的点状血流信号；Ⅱ级：有稳定的棒状血流信号；Ⅲ级：有片状、条状或树枝状血流信号。

1.3 统计学方法 采用SPSS15.0软件进行统计学分析。计量资料用（±s） 表示，两组间均数的比较采用t检验，多组间均数的比较采用方差分析。计数资料用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 269例PLG患者超声检查和病理检查比较 见表1。

表1 269例PLG患者超声检查和病理检查比较（例）

2.2 超声图像分析 胆固醇性息肉：本组151例，表现为自胆囊壁向囊腔内突起的乳头状、桑葚状高回声结节，结节内部回声欠均匀，可位于胆囊各部，基底部常有长短不等的窄蒂，与胆囊壁分界清晰，偶尔可见少量点状血流信号。其中85例患者伴发胆囊结石。胆固醇性息肉，CDFI仅5例显示点状血流，频谱全部为静脉频谱。

胆囊炎性息肉：本组49例，声像图表现与胆固醇性息肉大致相同，多发于胆囊颈部和体部，偶尔可见少量点状血流信号。其中44例合并慢性胆囊炎。

胆囊腺肌瘤样增生：本组24例，声像图表现为胆囊壁局限性增厚，局部增厚的胆囊壁向囊腔内突起，内壁凹凸不平，内腔狭窄，囊壁内扩张的罗阿窦呈小囊状的低回声或无回声，未见血流信号。其中3例伴发胆囊结石。

胆囊腺瘤：本组27例，均为单发结节，声像图表现为圆形或乳头状的高回声或中等回声结节，有蒂，与胆囊壁分界欠清晰，可见点状血流信号，其中8例可见棒状血流信号（见图1，封4）。

小结节胆囊癌：本组18例患者，3例伴发胆囊结石，2例为胆囊腺瘤癌变。本组均为单发，病灶位于胆囊颈部或体部，声像图表现为乳头状或分叶状的低回声或混合回声团块，基底宽，与病变基底部相邻的胆囊壁边界模糊、中断或增厚，可见棒状、片状血流信号，血流较丰富（见图2，封4）。

2.3 CDFI血流分级 CDFI血流分级中，胆囊癌患者分级以Ⅱ～Ⅲ级为主，良性病变以0～Ⅰ级为主。胆囊癌组与炎性息肉、腺瘤、胆固醇息肉比较Vmax、RI明显升高（P＜0.05），见表2。

表2 不同胆囊息肉样病变彩色多普勒超声CDFI血流分级比较

3 讨论

胆囊息肉样病变又称胆囊隆起性病变，经常在超声检查中被无意发现，成人患病率约为5%～7%[3]，超声检查对胆囊息肉直径＜5cm者的检出率可高达90%以上，诊断的灵敏度和准确率均较高，非常适合随访观察[4]。单纯应用二维超声对胆囊息肉样病变进行检测存在一定的局限性，如果结合多普勒彩色超声对息肉样病变的血流状态进行分析，就能对部分病变进一步定性，为外科医师确定进一步的治疗方案提供依据。李文秀等[5]研究提示胆囊息肉样病变的肿块直径大小及其内血流的显示和阻力指数的测定对于鉴别良恶性病变具有很好的参考价值。

胆固醇性息肉多由于胆囊黏膜下泡沫细胞吞噬大量胆固醇结晶聚集并突出囊腔内形成，研究证实胆固醇性息肉的实质细胞已经不具备生长能力，也未发现有恶变倾向，一般不需手术治疗[6]。胆囊腺肌样增生多为胆囊黏膜上皮腺样增生、肌层肥厚伴罗-阿氏窦形成所致。此类病变恶变罕见，也无需手术切除。胆囊腺瘤是胆囊的良性肿瘤性，其超声表现多为单发的草莓状、乳头状或不规则的中等回声，如果基底部较宽，往往是一种癌前病变，应早期切除。早期的胆囊癌，超声表现为单发的、外形不规则的中等或低回声，基底部不明显。胆囊癌的早期诊断与及时手术治疗对其转归和预后至关重要[5]。在本组胆囊息肉样病变的彩色多普勒超声检查的二维声像图中，病灶的直径测量值在肿瘤性和非肿瘤性病变中有一定的重叠。如果以直径≥8mm为诊断指标，超声提示腺瘤和结节型胆囊癌的敏感性为87.17%，特异性为81.15%[7]。彩色多普勒血流显像（CDFI）在腺瘤和胆囊癌的影像中可呈现较为丰富的血流分布,但由于和超声仪器、操作人员等影像因素,胆囊息肉样病变病灶CDFI可作为参考,而不能作为确定指标。动脉血流峰值流速（PSV）和阻力指数（RI）是研究胆囊息肉样病变的重要血流动力学指标[8-9]，应建议每6个月超声复检并进行临床随访。

文献[10]报道对超声诊断PLG的准确性有很大的争议，阳性率从46%～96%不等。有研究者[11]认为内镜超声检查可以明显提高PLG的准确率。对PLG手术指征的选择存在争议，大部分研究者认为应严格手术适应证，杨兴无等[12]认为在确定胆囊息肉是否有恶变时，对＞50岁、单发、直径＞10mm的患者要重点关注。PLG绝大多数无癌变倾向，根据本文随访研究对于多发的无症状的胆固醇性息肉应定期超声随访，不宜盲目采取胆囊切除术，但应该强调在超声检查中对于有可能恶变的PLG，如直径在8mm以上，彩色超声发现Ⅱ级以上血流，RI＞0.6的胆囊息肉样变，一定要加强随访或尽早手术探查，防止漏诊。

［1］时美欣，罗敏，王秀云，等.超声造影与常规超声对胆囊息肉样病变鉴别诊断价值的对比分析［J］.中华医学超声杂志，2014，11（10）：832-835.

［2］程怡，岳梅，孟洋，等.彩色多普勒超声对胆囊息肉样病变的鉴别诊断价［J］.中国全科医学，2008，11（8）：699-701.

［3］Martin D Zielinski，Thomas D Atwell，Peyton W Davis，et al. Comparison of Surgically Resected Polypoid Lesions of the Gallbladder to their Pre-operative Ultrasound Characteristics［J］.Journal of Gastrointestinal Surgery，2009，13（1）：19-25.

［4］Tsuji S，Sofuni A，Morivas F，et al.Contrast-enhanced ultrasonography in the diagnosis of gallbladder disease［J］.Hepatogastroenterology，2012，59（114）：336-340.

［5］李文秀，姚克纯，刘淑萍，等.超声造影在胆囊息肉样病变中的临床价值研究［J］.中国肿瘤影像学，2009，2（5）：23-25.

［6］吴静宁，刘静.胆囊息肉样变42例声像图分析［J］.中国超声医学杂志，2010，26（7）：661-663.

［7］孙健玮，闫楠，李祖训.彩色多普勒超声诊断胆囊息肉样病变的临床价值［J］.西部医学，2008，20（2）：378-379.

［8］王新华，周小红，蒋波.彩色多普勒超声诊断胆囊息肉样病变的临床意义［J］.中国现代医生，2011，49（14）：79-80.

［9］周晓丽，季学成，林文.436例胆囊息肉样病变的彩色多普勒超声诊断［J］.福建医药杂志，2009，31（6）：121-122.

［10］Hiromichi Ito，Lucy E Hann，Michael D'Angelica，et al.Polypoid Lesions of the Gallbladder：Diagnosis and Followup［J］.Journal of the American College of Surgeons，2009，208（4）：570-575.

［11］Wooil Kwon，Jin-Young Jang，Seung Eun Lee，et al.Clinicopathologic Features of Polypoid Lesions of the Gallbladder and Risk Factors of Gallbladder Cancer［J］.J Korean Med Sci 2009，24（3）：481-487.

［12］杨兴无，林韬，杨春明.胆囊息肉样病变的处理［J］.中华肝胆外科杂志，2012，18（10）：733-735.

（收稿：2014-12-20 修回：2015-05-06）

浙江省湖州市中心医院超声科（湖州 313000）

施林枫，Tel：13757256630