针灸对老年重症肺炎患者胃肠功能及胃肠激素的影响

虞意华 金肖青 俞迈红 龚仕金 汪 燕 刘秉宇 严 静

·论 著·

针灸对老年重症肺炎患者胃肠功能及胃肠激素的影响

虞意华 金肖青 俞迈红 龚仕金 汪 燕 刘秉宇 严 静

目的 评价针灸对老年重症肺炎患者胃肠功能恢复及胃肠激素的调节作用及其可能机制。方法 选择本院重症医学科（ICU）收治的重症肺炎患者64例，按随机数字表法分为对照组（31例）和针灸组（33例），两组均给予抗感染常规治疗，针灸组在常规治疗基础上行针灸，1天1次，疗程5天。于治疗前、治疗后3天、7天观察两组患者临床症状、血清胃动素（MOT）、胃泌素（GAS）水平、胃残留量（GRV）、腹腔内压力（IAP）和急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分，并进行胃肠功能障碍疗效评价。结果 针灸组患者临床胃肠道症状较对照组明显改善（P＜0.05）；两组血清MOT水平增高，GAS水平下降，胃残余量明显减少，腹腔内压力、APACHEⅡ评分均明显降低，针灸组上述指标改善明显优于对照组，以治疗后7天变化更显著［MOT：（378.40± 130.55）pg/mL比（306.51±121.36）pg/mL；GAS：（70.23±33.16）pg/mL比（110.98±47.43）pg/mL；GRV：（79.70±70.02）mL比（118.06±114.96）mL；IAP：（9.36±4.34）mmHg比（12.39±5.77）mmHg；APACHEⅡ评分：（16.88±4.71）分比（19.61±4.53）分；P＜0.05或P＜0.01）。胃肠功能障碍疗效评分显效率（36.4%比19.4%，P＜0.05）；总有效率（63.6%比38.7%，P＜0.05）均高于对照组。结论 针灸能有效改善老年重症肺炎患者的胃肠道症状，显著减少胃储留及腹腔内压力，增加血清MOT,降低GAS，降低APACHEⅡ评分，显著提高疗效。

重症肺炎；老年；胃肠功能；针灸；胃肠激素；胃动素；胃泌素

随着人口老龄化，老年重症肺炎成为ICU的常见危重症，老年重症肺炎患者往往并发/或合并胃肠道功能障碍，加重疾病的进展、耗费大量医疗资源[1-2]。选择安全有效方法促进老年重症肺炎患者胃肠功能恢复，有积极的临床意义。本研究观察针灸治疗对老年重症肺炎患者胃肠功能恢复及胃肠激素的影响。

1 临床资料

1.1 一般资料 2012年12月—2014年11月在浙江医院重症医学科就诊的老年重症肺炎患者共64例，年龄66～97岁，随机分为针灸组和对照组。两组患者年龄、性别、基础疾病、急性生理和慢性健康状况评分（APACHEⅡ评分）及病情等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究符合医学伦理学标准，并经医院伦理委员会批准，所有治疗获得患者或家属的知情同意后实施。

表1 两组一般资料比较（例）

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：参照2007年美国胸科学会和美国感染病学会制定的有关重症肺炎诊断标准和中华医学会呼吸病分会制定的重症肺炎标准[3-4]；伴有呼吸衰竭或/和其它系统的明显受累；或X线胸片显示双侧或多肺叶受累；或入院48h内病变扩大≥50%；入选患者年龄均＞65岁；胃肠道功能障碍诊断标准参照欧洲重症学会急性胃肠损伤推荐意见,按急性胃肠道损伤（AGI）分为Ⅰ～Ⅳ级[5]。排除标准：血小板低下和出凝血功能障碍；严重免疫抑制患者及因肿瘤需放化疗的患者；存在其它针灸治疗禁忌者；未知情同意或治疗不依从者。

2 方法

2.1 治疗方法 两组患者根据病情需要应用呼吸机呼吸辅助治疗，予抗感染、祛痰解痉平喘、纠正水电解质及酸碱平衡紊乱等治疗；抗生素治疗前留取痰样培养，根据痰液培养结果调整抗生素达到目标性抗感染治疗；胃肠功能障碍者根据患者具体病情酌情减少胃肠营养或禁食，胃肠道出血者予质子泵抑制剂和凝血酶粉治疗，腹胀者给予莫沙比利片5mg，1天1次治疗[5-6]。针灸组在常规治疗基础上予针灸治疗。取穴：双侧足三里、上巨虚、中脘、气海、天枢（双）；操作：患者取仰卧位，穴位局部常规消毒，采用0.25mm×40mm一次性无菌针灸针，进针后行平补平泻法，得气后留针30min，1天1次，共治疗5次。

2.2 观察指标及方法 观察两组返流、呕吐症状消失时间、每日排便次数、消化道出血控制时间及肠鸣音变化和肠鸣音恢复时间。两组均于治疗前以及治疗后 3天、7天静脉采血 3mL，用酶联吸附法（ELISA）检测胃肠激素水平测定胃动素（motilin，MOT）、胃泌素（gastrin，GAS）水平，严格按操作规程要求进行检测。同时进行胃残留量（gastric residual volume，GRV）、腹腔内压力（intra-abdominal pressure，IAP）测定，IAP采用膀胱内测压法。评估患者APACHEⅡ评分和胃肠功能障碍评分[7]。胃肠功能障碍评分：采用我国MODS病情分期诊断及严重程度评分标准规定相应内容对胃肠功能障碍进行评分：腹部胀气、肠鸣音减弱为1分；腹部高度胀气，肠鸣音接近消失为2分；出现麻痹性肠梗阻或应激性溃疡出血为3分。

2.3 统计学方法 使用SPSS16.0统计软件进行分析，计量资料用均数±标准差（±s） 表示，分类变量用百分数表示。两组间连续变量之间的比较用独立样本t检验；率或构成比的比较用χ2检验；组内前后连续变量之间的比较采用配对t检验；所有分析都采用双侧检验法，P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结 果

3.1 疗效标准[8]显效：胃肠功能障碍评分减少≥3分；有效：胃肠功能障碍评分减少≥1分；无效：用药后原胃肠功能障碍无减轻；加重：新出现胃肠功能障碍；总有效=显效+有效。

3.2 两组胃肠道临床症状比较 针灸组患者返流呕吐消失时间、排便次数、出血控制时间、肠鸣音恢复时间较对照组减少，其中返流呕吐消失、排便次数和肠鸣音恢复正常时间，两组比较有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组胃肠道临床症状比较（d±s）

表2 两组胃肠道临床症状比较（d±s）

注：与对照组比较，△P＜0.05，△△P＜0.01；括号内为两组中出现症状的病例数

组别对照组针灸组反流呕吐消失时间3.60±2.01（20）2.17±1.98（18）△排便次数（次/d）3.16±1.89（31）2.41±1.50（32）△出血控制时间4.19±3.48（8）3.36±1.80（11）肠鸣音恢复正常时间3.74±1.77（27）2.08±1.86（26）△△例数31 33

表3 两组血清胃肠激素、GRV、IAP、APACHE II评分比较（±s）

表3 两组血清胃肠激素、GRV、IAP、APACHE II评分比较（±s）

注：与治疗前比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与对照组比较，△P＜0.05，△△P＜0.01；MOT：胃动素；GAS：胃泌素；GRV：胃残留量；IAP：腹腔内压力；APACHEⅡ评分：急性生理和慢性健康状况评分

组别对照组针灸组治疗前治疗后3天治疗后7天治疗前治疗后3天治疗后7天例数31 31 31 33 33 33 MOT（pg/mL）264.93±101.47 290.64±124.63 306.51±121.36 266.73±91.08 328.79±156.24* 378.40±130.55**△GAS（pg/mL）131.64±67.43 96.96±36.66* 110.98±47.43* 123.45±61.95 84.95±39.28** 70.23±33.16**△△GRV（mL）244.45±152.95 214.00±172.62 118.06±114.96** 250.33±185.12 186.96±135.91* 79.70±70.02**△△IAP（mmHg）14.16±5.24 12.39±3.77 12.39±5.77 14.61±4.62 11.45±3.74△9.36±4.34**△△APACHEⅡ评分（分）23.52±7.01 20.45±5.84* 19.61±4.53** 23.94±5.98 18.64±5.10** 16.88±4.71**△

3.3 两组胃肠激素（MOT、GAS）、GRV、IAP、APACHEⅡ评分比较 两组治疗后血清MOT水平增加，GAS水平下降，GRV、IAP及APACHEⅡ评分均较治疗前明显降低；针灸组上述指标改善均明显优于对照组（P＜0.05或P＜0.01），见表3。

3.4 两组胃肠功能疗效比较 针灸组显效及总有效率均明显高于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 两组胃肠功能疗效比较〔例（%）〕

4 讨论

老年重症肺炎患者由于缺氧、酸中毒及其它各种医源性或非医源性的原因常导致急性胃肠功能损害，同样相当比例的老年重症肺炎因胃肠道功能障碍胃内容物返流导致误吸引起，大约半数以上的重症肺炎患者因胃肠道功能受损致胃肠营养不耐受，是住院时间延长和死亡的独立危险因素[9]。目前，在改善危重病患者胃肠功能治疗方面，药物疗效十分有限且效果不理想。针灸通过刺激机体穴位，兴奋身体机能，具有双向调节作用，可协同其他疗法进行综合治疗，具有安全、有效的特点。近年研究[10]发现，针灸治疗可显著提高胃炎患者胃肠动力。本研究显示，针灸治疗与常规治疗相比，患者的临床症状改善如呕吐、返流消失时间、排便次数、肠鸣音恢复时间均优于对照组（P＜0.05，P＜0.01），临床疗效显著。

MOT是由22个氨基酸残基组成的多肽，由十二指肠和空肠上段黏膜内的M细胞分泌，是促进胃肠运动的胃肠激素。MOT主要引发消化间期移行性复合运动（migrating motor complex，MMC），MOT的不足会导致胃肠平滑肌松弛、胃张力及蠕动减弱、胃排空时间延长、胃液潴留增加、胃饥饿时收缩消失；小肠运动减弱，吸收障碍，胰腺外分泌功能、胆囊浓缩及收缩功能抑制[11-12］。老年重症肺炎患者胃肠功能障碍的中医辨证多为脾虚型，其胃动素水平比正常人低下。针灸可刺激穴位提高胃肠动力，可能通过刺激迷走神经和MOT起作用[13]。胃泌素（gastrin，GAS）由位于胃窦和十二指肠的G细胞分泌,其生理作用为促进胃酸分泌、促进消化道黏膜生长等。研究[14]表明，肾上腺素能促进GAS、胰高血糖素、生长抑素的释放。GAS刺激胃酸分泌是引起消化道应激损伤和导致胃肠黏膜损伤的一个重要因素。研究[15]报道，随着病情的加重，GAS水平有逐渐增高的趋势，造成危重症患者应激性溃疡。研究[16]发现溃疡病组针刺前血清GAS含量明显高于对照组，针刺单侧足三里后血清GAS含量明显下降，提示针刺足三里穴能反馈性调节脑干植物神经中枢兴奋性，从而使分布于胃肠道的G细胞兴奋性下降，分泌GAS及胃酸减少，达到治疗溃疡病的目的。本研究发现针灸组治疗后MOT增高，GAS降低较对照组显著，且与反应胃肠功能的客观指标GRV、IAP的改善和反应疾病危重程度的APACHEⅡ评分一致，认为对老年重症肺炎宜早期应用针灸治疗，以期改善胃肠功能，达到实施早期胃肠营养，改善预后的目的。

综上，胃肠激素紊乱与老年重症肺炎患者的胃肠运动异常、胃黏膜的保护作用减弱、应激性溃疡形成及胃肠道对细菌、内毒素的排除作用降低有着密切的关系，针灸治疗通过调节神经内分泌及免疫机制，调节胃肠激素分泌，有效改善老年重症肺炎患者的胃肠功能，对疾病的恢复有益。

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（收稿：2015-01-05 修回：2015-06-19）

Effects of Acupuncture on Gastrointestinal Function and Gastrointestinal Hormone in Elderly Patients withSevere Pneumonia

YU Yihua,JIN Xiaoqin,YU Maihong,GONG Shijin,WANG Yan,LIU Bingyu,YAN Jing Intensive Critical Unit and Acupuncture Department of Zhejiang Hospital,Hangzhou(310013),China

Objective To investigate the regulation of gastrointestinal function by acupuncture in elderly patients with severe pneumonia and the possible underlying mechanism.Methods Sixty-four patients with severe pneumonia in our Intensive Care Unit（ICU）were selected,and they were randomly divided into control group（n=31 cases）and acupuncture group（n=33 cases）.Conventional treatment was given to both groups,and acupuncture was additionally applied in acupuncture group once a day for 5d.Before the treatment and 3d and 7d after treatment,the changes of clinical symptoms,gastrointestinal hormone level（MOT and GAS）,gastric residual volume（GRV）,intraabdominal pressure（IAP）,acute physiology and chronic health evaluationⅡ（APACHEⅡ）score were observed, and the therapeutic effect of gastrointestinal dysfunction was evaluated in both groups.Results The improvement of clinical symptoms of acupuncture group was significantly better than that of control group（P＜0.05）.After treatment,the serum MOT levels increased and GAS levels,GRV,IAP,APACHEⅡscores reduced in both groups; significant differences were noted on day 7 after treatment between acupuncture group and control group（MOT：378.40±130.55pg/L vs 306.51±121.36pg/L;GAS：70.23±33.16pg/L vs 110.98±47.43pg/L;GRV：79.70±70.02mL vs 118.06±114.96mL;IAP：9.36±4.34mmHg vs 12.39±5.77mmHg;APACHEⅡscore：16.88±4.71 vs 19.61±4.53;P＜0.05 or P＜0.01).The gastrointestinal dysfunction score showed significantly different marked effectiveness and total effectiveness between acupuncture group and control group（36.4%vs 19.4%;63.6%vs 38.7%;both P＜0.05）.Conclu-sion Acupuncture can effectively improve gastrointestinal function in elderly patients with severe pneumonia by reducing GRV,IAP and APACHEⅡscore,increasing serum MOT and decreasing GAS.

Severe pneumonia;elderly;gastrointestinal function;acupuncture;gastrointestinal hormone;motilin; gastrin

浙江省中医药科技计划项目（No.2010ZA002）；重症医学科技创新团队项目（No.2011R50018）

浙江医院重症医学科（虞意华、龚仕金、汪燕、刘秉宇、严静）、针灸科（金肖青、俞迈红）（杭州 310013）

虞意华，Tel：13858031937；E-mail：yuyihua2014@163.com